- Abstract
- 1. Introducción
- 2. Materiales y métodos
- 2.1. Inscripción de pacientes
- 2.2. Las ecografías abdominales
- 2.3. Diagnóstico y seguimiento
- 2.4. Análisis estadístico
- 3. Resultados
- 3.1. Descripción de la cohorte
- 3.2. Distribución de los patrones de eco
- 3.3. Indicadores pronósticos de la evolución del CHC según los diferentes patrones de eco y PH
- 3.4. Fiabilidad de la ecografía
- 4. Discusión
- 5. Conclusiones
- Conflictos de intereses
Abstract
Las directrices internacionales sugieren la vigilancia ecográfica para el diagnóstico precoz del carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes con cirrosis hepática (CH), pero el 40% de los nódulos <2 cm escapan a la detección. Se investigó la existencia de un patrón ecográfico que indicara un mayor riesgo de desarrollar CHC en los pacientes sometidos a vigilancia. 359 pacientes con LC (Child-Pugh A-B8) se sometieron a un cribado ecográfico (seguimiento medio de 54 meses, rango de 12 a 90 meses), pruebas de función hepática, ensayo de alfa-fetoproteína y evaluación de la hipertensión portal. Los patrones ecográficos fueron homogéneo, hígado brillante, grueso, patrón nodular pequeño grueso y patrón nodular grande grueso. Durante el seguimiento, el 13,9% desarrolló un CHC. En el análisis multivariante mediante el modelo de Cox, la alfa-fetoproteína, el patrón nodular grueso, la hipertensión portal y la edad fueron predictores independientes del desarrollo de CHC. Las estimaciones de Kaplan-Meier del riesgo acumulativo de CHC en relación con los patrones ecográficos de referencia mostraron un riesgo del 75% en los pacientes con patrón nodular grueso grande, del 23% con patrón nodular grueso pequeño, del 21% con patrón grueso, del 0% con patrón homogéneo y de los patrones ecográficos hepáticos brillantes (prueba de log-rank = 23,6, ). El patrón nodular grueso grande indica un factor de riesgo importante para el CHC, ya que el 40,7% de los pacientes con este patrón desarrollaron CHC. Los patrones de eco hepático homogéneo y brillante y la ausencia de hipertensión portal no estaban relacionados con el CHC. Esta observación podría plantear la cuestión de modificar posiblemente el calendario de seguimiento en este subconjunto de pacientes.
1. Introducción
Las directrices internacionales de los programas de cribado para la detección precoz del carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes con cirrosis sugieren una ecografía cada seis meses como primer nivel de investigación . Su objetivo principal es diagnosticar el llamado CHC muy temprano, es decir, un nódulo neoplásico que mide <2 cm . Este diagnóstico no siempre es fácil, tanto por la relativamente baja sensibilidad de la herramienta, que en el CHC muy temprano no supera el 60% , como por el patrón de presentación al inicio, que a veces es multinodular o infiltrativo . Por lo tanto, son necesarios otros indicadores para seleccionar a los pacientes que pueden tener un mayor riesgo de progresión en el CHC . Estudios retrospectivos indican que el patrón nodular grueso es un factor de riesgo para el desarrollo de CHC . El patrón nodular grueso es el más comúnmente encontrado en la cirrosis hepática (CH) ; se define como nodular grueso por la detección dentro del hígado de pequeñas imágenes nodulares hipoecoicas múltiples (<1 cm) en US. Un patrón nodular grueso (PNC) presenta nódulos >5 mm, mientras que en un patrón nodular grueso pequeño (PNC) los nódulos son <5 mm . Los estudios histológicos en hígado cirrótico han demostrado el riesgo de evolución de estos macronódulos en el CHC . Aunque las directrices internacionales reconocen el patrón nodular grueso como un factor de riesgo de CHC, no recomiendan un seguimiento más estrecho cuando está presente.
En nuestra práctica clínica hemos observado anecdóticamente una correlación entre el patrón nodular grueso y la evolución a carcinoma hepatocelular. En consecuencia, para poner en perspectiva esta observación, realizamos un estudio longitudinal en una cohorte de pacientes con LC seguidos prospectivamente desde enero de 2007 hasta junio de 2014 en un programa de vigilancia para la detección precoz del CHC. Nuestro objetivo fue poner a prueba la hipótesis de que un patrón de eco puede asociarse con un mayor o menor riesgo de evolución a CHC y, en este caso, si es aconsejable vigilar a estos pacientes a intervalos de seguimiento más cortos o más largos.
2. Materiales y métodos
2.1. Inscripción de pacientes
Se inscribieron prospectivamente pacientes consecutivos con LC de diferentes etiologías, que se sometieron rutinariamente al programa de vigilancia de acuerdo con las directrices internacionales . Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (a) pacientes con antecedentes de malignidad; (b) pacientes con nódulos hepáticos con sospecha de malignidad en la primera ecografía; (c) pacientes de edad > 80 años; (d) pacientes con clase Child-Pugh > B 9; y (e) cuando la ecografía era difícil de realizar debido a un hábito obeso o a la interferencia de gases en el intestino.
Desde enero de 2008 hasta junio de 2015, se inscribieron un total de 425 pacientes, pero 66 (15,5%) fueron excluidos por las razones mencionadas anteriormente. Así, se incluyeron en el estudio 359 pacientes (178 M, 181 F), con una edad media de años. La mediana de seguimiento fue de 54 meses (12-90 meses). Sesenta y uno de los 359 pacientes se perdieron durante el seguimiento por muerte o abandono. Sin embargo, los 61 tuvieron un período de seguimiento mínimo de al menos 12 meses y, por lo tanto, también se incluyeron en el análisis.
El estudio se llevó a cabo bajo consentimiento informado según los protocolos aprobados por la Junta de Revisión Institucional (IRB) del Departamento de Medicina Interna y Especialidades Biomédicas (DIBIMIS)
A todos los pacientes incluidos se les administró un cuestionario diseñado para evaluar la historia clínica, el inicio de la enfermedad hepática y su etiología, las comorbilidades y la medicación. A todos los pacientes se les realizó también una exploración física, un recuento sanguíneo completo y pruebas de función renal y hepática, y se les clasificó según la puntuación de Child-Pugh . Si se desconocía la etiología de la enfermedad hepática, se realizaron pruebas de HBsAg, anti-VHD, anti-VHC y marcadores séricos de hierro (ferritina, hierro sérico y saturación de transferrina). Los autoanticuerpos no específicos de órgano (ANA, AMA, ASMA y LKM1) se analizaron en los pacientes con resultados negativos en el cribado de marcadores víricos y de hierro. La prueba de alfa 1 fetoproteína (AFP) se realizó en todos los pacientes cada seis meses.
2.2. Las ecografías abdominales
Se realizaron por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 10 horas, utilizando un equipo Philips HDI 5000 con una sonda convexa de 2-5 MHz.
En función del patrón de ecografía, los pacientes se dividieron en cinco grupos:(1)Homogéneo (H): los ecos se distribuyen de forma homogénea y la ecogenicidad está poco o nada aumentada.(2)Hígado brillante (BL): según la definición clásica .(3)Patrón grueso (C): caracterizado por ecos «cabeza de alfiler» que son gruesos y no están distribuidos homogéneamente, sin atenuación del haz posterior y sin formación de nódulos (Figura 1).(4)Patrón nodular grueso pequeño (CSNP): patrón de eco que muestra nódulos hipoecoicos dispersos de hasta 3-5 mm de diámetro sobre el fondo del patrón de eco grueso descrito anteriormente (Figura 2).(5)Patrón nodular grueso grande (CLNP): que muestra nódulos hipoecoicos dispersos > 5 mm de diámetro sobre el fondo del patrón de eco grueso mencionado anteriormente (Figura 3).El diámetro de la vena porta (PVD), el diámetro longitudinal del bazo (LDS) y la reducción de las variaciones respiratorias de los diámetros de las venas esplénicas y mesentéricas se midieron de acuerdo con los datos de la literatura y las directrices de la EFSUMB . Los valores normales fueron los recomendados (reducción de las variaciones respiratorias de los diámetros de las venas esplénicas y mesentéricas) por las mismas directrices.
La relación entre las plaquetas y el bazo se calculó según lo descrito previamente por Giannini y colaboradores como la relación entre el número de plaquetas/mm3 y el diámetro bipolar del bazo en milímetros (corte 909) .
La ecografía fue realizada por dos operadores (MS, AT) con una habilidad comparable; tenían la misma formación profesional, al haberse formado en este campo específico, y ambos contaban con más de una década de experiencia.
Para reducir la variabilidad interobservador de ambos operadores, se utilizó un conjunto de imágenes estándar con H, BL, C y CSNP para evaluar los patrones de eco como en el trabajo de Caturelli y las cifras del trabajo de Kitamura para el CLNP .
Antes del estudio, los operadores de ultrasonidos acordaron las funciones generales que debían seguir en el procedimiento de examen, y participaron en un breve programa de formación de acuerdo con estudios de ultrasonidos anteriores realizados en otras formaciones .
Después de la formación, los operadores expertos identificaron las posibles fuentes de variabilidad interobservador y emitieron un protocolo estricto.
El patrón de eco era conocido por los operadores durante cada examen de ultrasonidos en serie.
2.3. Diagnóstico y seguimiento
El CL se diagnosticó por histología en el 20% de los casos; En el resto de los casos, el diagnóstico se realizó sobre la base de parámetros clínicos (presencia de nevos en forma de araña, eritema palmar y ascitis), endoscópicos (várices esofágicas o gastropatía congestiva), ecográficos (superficie hepática irregular, hipertrofia de los segmentos izquierdos, ascitis y signos de hipertensión portal) y anomalías de laboratorio (alargamiento del INR, hipoalbuminemia, aumento de la gammaglobulina y trombocitopenia). Los pacientes con CL se clasificaron según la clasificación clínica de Child-Pugh.
El CHC se diagnosticó de acuerdo con las directrices de la AASLD y se clasificó según la clasificación del cáncer de hígado de la Clínica de Barcelona (BCLC).
Los pacientes se sometieron a un examen médico, a pruebas de la función hepática y a una prueba de AFP, así como a una ecografía cada seis meses, con una variabilidad de ±1 mes en el 20% de los exámenes totales.
Los nódulos que mostraban un crecimiento a lo largo del tiempo o la aparición de nuevas lesiones >1 cm, de acuerdo con las directrices, se consideraron como un posible CHC y se realizaron exámenes radiológicos o biopsia, según lo establecido en las directrices específicas.
Diagnóstico de hipertensión portal. Se consideró que los pacientes tenían hipertensión portal si tenían(1)signos endoscópicos de hipertensión portal, es decir, presencia de varices esofágicas, gastropatía hipertensiva portal y ectasia vascular antral gástrica,(2)ascitis y/o circulación colateral,(3)al menos 2 de estos signos: diámetro portal > 1.2 cm, variaciones respiratorias < 40%, y relación plaquetas/bazo < 909.Según la ausencia/presencia de hipertensión portal, los pacientes fueron etiquetados como 0/1, respectivamente.
2.4. Análisis estadístico
Los datos se expresaron como media ± DE si la distribución era normal, en caso contrario como mediana y rango (mín-máx). Las diferencias entre las medias de los distintos grupos se calcularon mediante ANOVA. Se utilizó el test exacto de Fisher, y el de Mantel Haenszel, cuando fue apropiado. Se utilizó la estadística kappa ponderada para evaluar la concordancia interobservador para la definición del patrón de eco (puntuado 0/1). El valor kappa se puntuó según Landis y Koch . La fuerza de la concordancia se clasificó como sigue: 0,21-0,4, regular; = 0,41-0,60, moderada; = 0,61-0,8, sustancial; 0,81, perfecta. Para evaluar qué variables medidas al inicio del estudio eran predictivas de la degeneración a CHC, se ajustó a cada variable el modelo univariante de riesgos proporcionales de Cox (Hr). Todas las variables con un se sometieron a un análisis multivariante para evaluar su valor como predictores independientes.
Se utilizó el método de Kaplan-Meier para estimar los riesgos de degeneración de CHC asociados al patrón de eco hepático en el momento de la inscripción. Se utilizó la prueba de rango logarítmico para estimar la probabilidad de riesgo acumulativo de CHC asociado al patrón de eco hepático.
El tiempo de observación utilizado para calcular el riesgo de CHC comenzó en el momento de la inscripción y finalizó cuando se diagnosticó el cáncer de hígado, o cuando el paciente falleció o en la última revisión, lo que ocurriera primero. Para el análisis estadístico se utilizó el software estadístico SPSS versión 22.0. se consideró significativo.
3. Resultados
3.1. Descripción de la cohorte
Los datos demográficos, clínicos y del estadio de la enfermedad hepática se muestran en la tabla 1. Aproximadamente un tercio de los pacientes tenía Diabetes Mellitus. 316/359 (88%) pacientes estaban en clase A de Child-Pugh y 197 (55%) tenían signos endoscópicos de hipertensión portal.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AST, aspartato transaminasa; ALT, transaminasa de alanina; ALB, albúmina; AFP, alfa-fetoproteína Hipertensión portal (endoscópica + no invasiva). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La infección por el VHC fue la etiología más frecuente, estando presente en 260 pacientes (72,3%), seguida del VHB en 24 casos (6,7%, de los cuales el 1,1% tenía anti VHD). 35 casos eran de etiología criptogénica (9,7%), entre los que se encontraban 7 pacientes con antecedentes de síndrome metabólico, 17 casos (4,7%) pertenecían al grupo del alcohol, y 15 casos (4,1%) tenían hepatopatías autoinmunes (incluyendo 2 pacientes con hepatitis autoinmune, 2 con colangitis esclerosante primaria y 11 con cirrosis biliar primaria). Las formas mixtas/otras fueron 9 (2,5%, incluyendo 2 con hemocromatosis).
En total, 90 pacientes (25%) con LC asociada al VHC habían completado al menos un curso de tratamiento antiviral (Peginterferón solo o Peginterferón más ribavirina), mientras que todos los pacientes con LC asociada al VHB estaban en tratamiento con análogos de nucleósidos/nucleótidos.
3.2. Distribución de los patrones de eco
En general, para los distintos patrones de eco, fue de 0,85 (IC 95% 0,75-0,9), es decir, una concordancia perfecta según la puntuación de Landis. La tabla 2 muestra la concordancia para cada patrón de eco único, que osciló entre la concordancia sustancial y la perfecta. No se observó ninguna discordancia para el patrón H.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| H, homogéneo; BL, hígado brillante; C, patrón grueso; CSNP, patrón nodular pequeño grueso; CLNP, patrón nodular grande grueso. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La tabla 3 muestra los patrones de eco en el momento de la inscripción y el período de seguimiento de cada patrón. No hubo diferencias estadísticas significativas entre ellos (; = ns).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( = 0.9; = ns). H, homogéneo; BL, hígado brillante; C, patrón grueso; CSNP, patrón nodular pequeño grueso; CLNP, patrón nodular grande grueso. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
En 90 sujetos (25%) la estructura del eco cambió durante el período de seguimiento. La figura 4 muestra estos cambios y su distribución al inicio y al final del periodo de seguimiento. Al final del seguimiento, los patrones de eco nodular (tanto CSNP como CLNP) habían aumentado de forma estadísticamente significativa . En cincuenta pacientes (13,9%; IC 95% 10,5-17,9) la LC evolucionó a CHC durante el seguimiento.
3.3. Indicadores pronósticos de la evolución del CHC según los diferentes patrones de eco y PH
Usando el modelo de Cox (Tabla 4), en el análisis univariante muchos factores se asociaron al inicio con la evolución en el CHC, mientras que en el análisis multivariante sólo AFP: Hr = 1,1 (IC 95%: 1,05-1,2) (), CLNP: Hr = 3,4 (IC 95% = 1,6-6,6) (), edad: Hr = 1,05 (IC 95%: 1,02-1,1) (), y PH: Hr 2,1 (IC 95%: 1,1-4,1) resultaron ser predictores independientes de CHC. Incluso cuando eliminamos la AFP del modelo multivariante, el CLNP, la edad y el PH seguían siendo factores asociados a la degeneración del CHC (datos no mostrados).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| HR, Hazard Ratio; CI, Intervalo de Confianza; H, homogéneo; BL, hígado brillante; C, patrón grueso; CSNP, patrón nodular grueso pequeño; CLNP, patrón nodular grueso; AFP, alfa-fetoproteína; AST, transaminasa de aspartato; ALT, transaminasa de alanina; ALB, albúmina; hipertensión portal (endoscópica + no invasiva). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La mediana del tiempo de seguimiento de los pacientes con HP fue de 49 (12-90) meses; en los que no tenían HP fue de 48 (12-90) meses ( = ns).
La figura 5 muestra las curvas de riesgo acumulativo para el desarrollo de CHC en relación con el patrón de ecos basales. Utilizando el método de Kaplan-Meier, el patrón de ecografía al final del seguimiento mostró un % de riesgo acumulado (±SE) de CHC del 75% (±10%) para los pacientes con CLNP, del 23% (±10%) con CSNP, del 21% (±3%) con el patrón C, y del 0% con los patrones H y BL. La prueba de rango logarítmico de las cinco curvas mostró una diferencia estadísticamente significativa (prueba de rango logarítmico = 23,6, ).
La tabla 5 muestra la distribución del patrón de eco en el momento de la inscripción en relación con el estadio BCLC. No hubo una asociación estadísticamente significativa entre el estadio BCLC y los patrones de eco en el momento de la inscripción.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| H, homogéneo; BL, hígado brillante; C, patrón grueso; CSNP, patrón nodular pequeño grueso; CLNP, patrón nodular grande grueso; HCC, carcinoma hepatocelular; BCLC, Barcelona Clinic Liver Cancer. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Durante el seguimiento, los pacientes que desarrollaron con mayor frecuencia HCC fueron aquellos con patrón CLNP al enrolamiento 11/27 (40%; IC 95% 24.4-59,4), de forma estadísticamente diferente frente a C 35/248 (14%; IC 95% 10,3-14,1) () y frente a CSNP 4/32 (12,5%; IC 95% 5,1-28,2) ().
3.4. Fiabilidad de la ecografía
La ecografía no detectó 12 nódulos, detectados por TC o RM, 8/11 eran menores de 2 cm, y 3 eran <3 cm. En 1 caso el nódulo no fue detectado por ecografía y se sospechó porque hubo un aumento brusco de AFP de 30 a 210 ng/mL sin aumento de los niveles séricos de AST/ALT; la TC confirmó la presencia de CHC de 2,3 cm. El valor predictivo positivo de la ecografía fue del 79% (IC 95%; 67-88); el valor predictivo negativo fue del 96% (IC 95% 93-98%).
4. Discusión
El carcinoma hepatocelular es uno de los cánceres más frecuentes en el mundo, con una elevada tasa de mortalidad. Dado que el principal factor de riesgo asociado es la LC , los pacientes cirróticos son sometidos a programas semestrales de vigilancia con ecografía, destinados a establecer un diagnóstico precoz, lo que se asocia a una mayor eficacia del tratamiento .
Desgraciadamente, a menudo se encuentran tumores > de 2 cm, incluso en pacientes sometidos a vigilancia. El diagnóstico precoz no es fácil, debido a la limitada sensibilidad del US, que no supera el 60% en el CHC muy precoz , y al patrón de diseminación del tumor, que a veces puede ser multinodular o infiltrante . Los valores predictivos positivos y negativos son consistentes con los datos reportados en la literatura cuando, como en nuestro estudio, el estándar de oro consiste en investigaciones radiológicas como la TC y la RM. La fiabilidad de la ecografía es menor cuando el patrón oro es el estudio histológico de hígados explantados . Además, no todos los pacientes con cirrosis hepática tienen el mismo riesgo de desarrollar un CHC; por lo tanto, cada vez hay más estudios dirigidos a seleccionar subpoblaciones «de riesgo» para enfocar mejor los programas de vigilancia y reducir los costes . La reducción del intervalo de seguimiento a tres meses no ha sido muy útil porque esto aumentó el número de falsos positivos (nódulos regenerativos) y aumentó los costes, sin mejorar las tasas de diagnóstico del CHC muy temprano . En la literatura, el patrón nodular grueso se ha propuesto como un factor de riesgo independiente para la aparición del carcinoma hepatocelular . Sin embargo, todos los estudios realizados hasta el momento tienen la limitación de ser retrospectivos y realizados con equipos de ecografía de antigua generación.
En nuestro estudio, el valor, utilizando la puntuación de Landis, osciló entre 0.79 y 1, lo que sugiere que la ecografía tiene un buen grado de reproducibilidad en la definición de los diferentes patrones de eco de la cirrosis hepática, cuando es realizada por operadores expertos con formación específica y utilizando equipos actualizados, como ya se ha demostrado en estudios anteriores de EE.UU. y de acuerdo con lo que recomiendan las guías actuales.
Realizamos un estudio prospectivo longitudinal, el primero que conocemos, en el que seguimos a una cohorte de 359 pacientes con LC durante un periodo medio de seguimiento de 54 meses (12-90 meses). En cincuenta de estos sujetos hasta la fecha la LC ha evolucionado a carcinoma hepatocelular. Este porcentaje (13,9%) coincide con los hallazgos de la literatura actual . El patrón de eco más frecuentemente asociado a la evolución neoplásica fue el CLNP 11/27 (40%). Mediante el modelo de regresión de Cox en el análisis multivariante las variables consideradas como factores de riesgo para la aparición de CHC fueron la AFP, el CLNP y la edad. Nuestros datos, por tanto, aunque limitados por el reducido número de pacientes con CLNP, confirman que este patrón tiene un mayor riesgo de degeneración neoplásica. Además, los estudios histológicos han encontrado en estos sujetos un aumento del índice de proliferación hepatocelular, evaluado con bromouridina , con técnicas de inmunoreactividad para la ADN polimerasa y con las regiones organizadoras nucleolares .
Es bien sabido que la hepatocarcinogénesis en la cirrosis sigue un modelo de «pasos múltiples», con la transición de un nódulo regenerativo, luego un nódulo displásico y finalmente el CHC . Un hígado macronodular tiene probablemente un mayor riesgo porque este mecanismo se activa y puede potencialmente alcanzarse en varias zonas diferentes. Además, el hígado cirrótico tiende a nodularse con el tiempo, como se confirma en nuestro estudio por el aumento de la tendencia estadísticamente significativa (Tabla 2) del patrón nodular durante el periodo de vigilancia, y el patrón que más aumenta es el macronodular. Utilizamos las curvas de Kaplan-Meier para estimar el riesgo acumulado de desarrollar CHC. Como se muestra en la figura 2, el patrón nodular grueso y grande parece tener un riesgo significativamente mayor que los demás patrones ecográficos. En detalle, al final del seguimiento, el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular fue del 75% para el CLNP, del 23% para el CSNP y del 21% para el C.
Se ha informado de que la hipertensión portal está asociada a un mayor riesgo de CHC en pacientes con cirrosis compensada . Sin embargo, es bien sabido que los signos endoscópicos son específicos pero poco sensibles para identificar qué pacientes tienen ya hipertensión portal. Datos recientes sugieren que los parámetros no invasivos pueden indicar de forma fiable la presencia o ausencia de hipertensión portal clínicamente significativa en pacientes con cirrosis compensada . En nuestro estudio utilizamos otros parámetros no invasivos de hipertensión portal incluidos en las guías, como el diámetro de la vena porta y los cambios respiratorios, y los ya conocidos en la literatura, como la relación bazo/plaquetas . Con ellos encontramos que la HP era un factor de riesgo independiente de degeneración neoplásica. Somos conscientes de que estos datos deben ser confirmados, ya que una de las principales limitaciones de nuestro estudio es la falta de mediciones de HVPG. Sin embargo, nuestros resultados están respaldados por el estudio de Ripoll, quien encontró que los valores de HVPG > 10 mm Hg, junto con los niveles bajos de albúmina y la etiología viral, son indicativos de degeneración neoplásica en pacientes con LC. Aunque es difícil explicar las razones de tal asociación, es posible que algunas vías metabólicas del paciente cirrótico estimulen la hipertensión portal y la hepatocarcinogénesis, como sugiere el reciente hallazgo del aumento de la proteína de choque térmico en la hipertensión portal.
En este estudio también se confirmó que la AFP es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Sin embargo, el meta-análisis de Singal et al. ha aclarado su verdadero papel. Este marcador es un factor de riesgo para el CHC, pero su evaluación no es muy útil porque sólo mejora ligeramente la sensibilidad de los EE.UU. en el diagnóstico del cáncer temprano del 64% al 70%, mientras que aumenta el coste.
Cuando se comparó la relación entre los patrones de eco en el momento de la inscripción y el estadiaje del CHC en el BCLC, no se encontró ninguna asociación estadística. Este resultado es importante ya que aporta dos sugerencias: la primera es que aunque el patrón macronodular sí indica un riesgo de transformación neoplásica, el seguimiento semestral propuesto por las guías permite un diagnóstico oportuno de la enfermedad; la segunda es que la agresividad biológica del tumor probablemente no tiene relación con el patrón de US y la presencia de múltiples nódulos, como en el CLNP o el CSNP, no es por tanto predictiva de una evolución multifocal.
Por último, de forma similar al estudio de Caturelli et al. ninguno de los casos de CHC se desarrolló en BL.
5. Conclusiones
En resumen, en este estudio encontramos que el CLNP y la edad del PH y la AFP son los factores de riesgo más significativos para la degeneración maligna. Aunque el grupo de CLNP incluye un número reducido de pacientes, la ausencia de relación entre los hallazgos del US en el momento de la inscripción y el pronóstico tumoral evaluado por la clasificación BCLC sugiere que para obtener un diagnóstico precoz de CHC en presencia de un CLNP no es necesario acortar el intervalo de seguimiento de seis meses. De hecho, el nivel de riesgo determina si se debe proporcionar vigilancia o no, mientras que el intervalo de vigilancia depende de la tasa de crecimiento del tumor y del tamaño mínimo del tumor en el momento del diagnóstico, consistente con una alta tasa de curación. Hasta ahora no hay datos que sugieran que un mayor riesgo equivalga a un crecimiento más rápido. Esto es importante porque estos pacientes, debido a la falta de homogeneidad del hígado observada en la ecografía, suelen despertar la alarma requiriendo frecuentes y repetidos exámenes de imagen, aumentando así el coste de los programas de vigilancia. Sin embargo, su asociación con la HP abre la puerta a nuevas perspectivas, y son necesarios más estudios con análisis histológicos o de marcadores moleculares que permitan seleccionar las categorías de mayor riesgo. En este caso se podría plantear la cuestión de si sería conveniente modificar el calendario de seguimiento en una determinada subpoblación de pacientes.
Por último, somos conscientes de que el limitado número de pacientes incluidos en nuestro estudio no tiene la potencia necesaria para modificar el actual calendario de US en los pacientes con LC; sin embargo, apuntan a implementar otros estudios con un mayor número de pacientes para evaluar la oportunidad de modificar el actual calendario de US y, al mismo tiempo, reducir los costes.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.