Diagnóstico
Desai y sus colegas sugirieron 4 criterios para distinguir las pseudoconvulsiones de las crisis neurológicas:
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Durante el comportamiento paroxístico, el EEG es normal cuando representa una pseudoconvulsión.
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Inmediatamente después del comportamiento paroxístico, el EEG no muestra ralentización postictal con las pseudoconvulsiones.
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La frecuencia de aparición de las pseudoconvulsiones no disminuye con el tratamiento anticonvulsivo.
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Las formas de comportamiento paroxístico que se observan durante una pseudoconvulsión son inconsistentes con las formas de comportamiento que se observan durante las crisis neurológicas.
Las pseudoconvulsiones presentan con frecuencia fenómenos motores estereotipados, como sacudidas y temblores, pero en patrones que difieren de los observados en las convulsiones neurológicas. Los comportamientos dirigidos a un objetivo, las expresiones de ira o violencia, o los movimientos descoordinados de las extremidades son signos probables de pseudoconvulsiones. Los signos de Babinski están ausentes, y normalmente no hay dilatación pupilar durante una pseudoconvulsión. Las lesiones físicas y la mordedura de la lengua no suelen aparecer en las pseudoconvulsiones. Otras distinciones clínicas entre las crisis epilépticas y las pseudoconvulsiones se han revisado en otro lugar y se resumen en la Tabla I.
Estos criterios clínicos son más válidos cuando un paciente cumple todos los criterios. Sin embargo, esto no suele ser así en la práctica clínica. De los pacientes con crisis complejas-parciales, entre el 20% y el 30% tienen un foco convulsivo límbico que no produce anomalías en el EEG del cuero cabelludo ni ictal ni interictal debido a la atenuación de la señal a través del tejido cerebral, el cráneo y el cuero cabelludo. Los pacientes con ataques de pánico mal diagnosticados como convulsiones pueden mostrar cambios paroxísticos en el EEG durante el ataque de pánico. Una minoría de pacientes epilépticos no consiguen controlar las crisis a pesar de los ensayos adecuados con múltiples anticonvulsivos. Y algunos pacientes con crisis originadas en la corteza límbica o prefrontal muestran comportamientos complejos que parecen representar clínicamente pseudoconvulsiones no epilépticas.
La dependencia de los exámenes clínicos y de los estudios EEG de rutina ha sido denominada por Ramani como una investigación de nivel I. Las investigaciones de nivel I son suficientemente concluyentes para un diagnóstico en muchos casos. Sin embargo, cuando los resultados son ambiguos, pueden ser necesarias investigaciones más intensivas. La investigación de nivel II incluye estudios de activación del EEG o monitorización ambulatoria del EEG. La investigación de nivel III incluye estudios de vídeo/EEG en pacientes hospitalizados, telemetría EEG y observación directa de los comportamientos paroxísticos. En el caso de pacientes poco frecuentes, puede ser necesaria la investigación con cables de EEG nasofaríngeos o esfenoidales, rejillas de electrodos subdurales colocadas neuroquirúrgicamente o electrodos de profundidad insertados en el parénquima cerebral como alternativas al uso del EEG de cuero cabelludo.
Para las investigaciones de nivel II, se hacen esfuerzos para provocar una convulsión en el laboratorio de EEG. Se han utilizado la hipnosis, la sugestión, la recreación de una situación desencadenante y las entrevistas de estrés psicológico para activar pseudoconvulsiones durante la monitorización del EEG. No se ha comparado la eficacia de estas técnicas en un estudio sistemático. Es probable que la eficacia de cada técnica varíe de un paciente a otro según la personalidad y otras características clínicas.
Cuando la activación del EEG no aclara el diagnóstico, se puede equipar al paciente con un dispositivo de registro del EEG ambulatorio que se lleva mientras realiza las actividades de la vida diaria. El paciente registra las crisis en un diario detallado o activa un marcador de eventos en el registro del EEG. Las crisis se correlacionan con la presencia o ausencia de cambios paroxísticos en el EEG. La utilidad de la monitorización ambulatoria se ve a veces limitada por la capacidad del paciente y la familia para colaborar en la investigación. La monitorización ambulatoria requiere que el paciente (a menudo un niño) tolere las limitaciones de movilidad del equipo y la incomodidad de las derivaciones del EEG. Los miembros responsables de la familia deben registrar con precisión las crisis y supervisar el cuidado del sistema de registro del EEG.
Las investigaciones de nivel III son necesarias para el diagnóstico en el 50% o menos de los casos de pseudoconvulsiones. El paciente ingresa en una unidad hospitalaria en la que la observación del comportamiento por parte de personal capacitado, la monitorización de anticonvulsivos en suero, la grabación simultánea de cintas de vídeo/EEG y la telemetría pueden llevarse a cabo durante varios días. La forma observada del comportamiento convulsivo o la ausencia de correlación entre el comportamiento paroxístico y los cambios del EEG pueden utilizarse para establecer un diagnóstico de pseudoconvulsión.