Caja 2.4
PTG: ¿Pueden los estresores traumáticos producir crecimiento personal?
Durante muchos años, los supervivientes de traumas psicológicos han descrito la sensación de crecimiento psicológico, emocional o espiritual como resultado de soportar y superar adversidades como la guerra, el genocidio, la violencia familiar, el abuso infantil y los accidentes, desastres o enfermedades que amenazan la vida. Los supervivientes del trauma han descrito que se sienten como si se les hubiera dado una segunda oportunidad y, como resultado, aprecian más las oportunidades que tienen en sus vidas y relaciones. Las experiencias que antes parecían mundanas o pasaban desapercibidas en la prisa por cumplir los plazos y seguir las rutinas habituales pueden parecer tener un nuevo significado. El superviviente puede sentirse capaz, o incluso obligado interiormente, a «pararse a oler las rosas», es decir, a prestar atención y encontrar valor a cada experiencia. Algunos dicen que tienen una sensación de claridad de visión y propósito, o un conjunto revisado de prioridades, donde antes se habían estancado o vivían reflexivamente (Salter & Stallard, 2004). Un ejemplo clásico son las observaciones del Dr. Viktor Frankl (1946) sobre la inspiración espiritual y existencial durante el Holocausto en los campos de concentración nazis. Los clínicos que trabajan con supervivientes de traumas psicológicos se han visto profundamente afectados por historias personales similares de renovación personal y espiritual ante el trauma, lo que ha llevado a desafiar la visión patologizadora dominante del trauma psicológico (que el estrés traumático daña el cuerpo, la mente y las relaciones): quizás experimentar estresores traumáticos puede llevar a la PTG personal (Joseph & Linley, 2008; Tedeschi & Calhoun, 2004).
La investigación sobre el PTG ha dado lugar a análisis factoriales de los datos de una serie de cuestionarios de autoinforme que se han desarrollado para evaluar el PTG (véase Joseph & Linley, 2008). Estos estudios han arrojado un factor primario («de orden superior») que refleja una amplia gama de cambios positivos tras la exposición a factores estresantes o traumas psicológicos, y tres factores secundarios («de orden inferior») que representan los componentes positivos de la adaptación postraumática: (i) mejora de las relaciones, (ii) nuevas creencias y comprensión sobre uno mismo, y (iii) cambio en la filosofía de vida (Joseph & Linley, 2008). Los análisis adicionales de las puntuaciones de las medidas de autoinforme del PTG sugieren que las adaptaciones positivas tras el trauma psicológico pueden representar una dimensión única de la adaptación postraumática que es distinta de los cambios negativos, como los síntomas del TEPT, en lugar de ser simplemente el extremo opuesto de un único continuo positivo-negativo de la adaptación postraumática (Joseph & Linley, 2008).
Numerosos estudios han intentado medir las adaptaciones postraumáticas positivas utilizando cuestionarios del PTG (por ejemplo, 39 estudios revisados por Joseph & Linley, 2008). Sin embargo, algunas limitaciones importantes en las metodologías de estos estudios limitan las conclusiones que se pueden extraer sobre el uso del PTG como constructo organizador de la adaptación postraumática positiva. Tres cuestiones metodológicas son especialmente preocupantes (Ford, Tennen, & Albert, 2008). En primer lugar, cada medida de PTG tiene diferentes preguntas y formatos de respuesta y requisitos, por lo que es difícil comparar los resultados entre los estudios. En segundo lugar, el GTP casi siempre se evalúa mediante autoinforme, lo que significa que lo que se estudia es la visión subjetiva del superviviente en lugar de una evidencia más objetiva del crecimiento personal real. En tercer lugar, hay pocos estudios que midan el CPT en varios periodos a lo largo del tiempo (estudios «longitudinales»; véase la entrada de Investigación, en este volumen) y que incluyan medidas del estado pretraumático del individuo en las áreas de supuesto «crecimiento».
Con respecto a la medición del CPT, la mayoría (27/39) de los estudios revisados por Linley y Joseph (2004) no utilizaron medidas bien validadas de CPT. Además, de los siete instrumentos publicados que se utilizaron para medir el GTP en esos estudios, sólo dos -el Cuestionario de Cambios de Perspectiva y la Escala de Crecimiento Relacionada con el Estrés Revisada- preguntan por el cambio negativo además del positivo (Joseph & Linley, 2008). Por lo tanto, es posible que los encuestados informen en exceso sobre los cambios positivos simplemente porque sólo se les pregunta por los cambios positivos. Desde el punto de vista alentador, la ampliación del campo de medición para incluir tanto las secuelas positivas como las negativas de las experiencias traumáticas, evaluadas con mayor frecuencia, es un avance importante en el campo del estrés traumático. Sin embargo, las herramientas de evaluación para el PTG deberían diseñarse para incluir o copresentar otras medidas de cambios negativos, y para evaluar las amenazas a la validez como se hace con las «escalas de validez» que se utilizan en muchos cuestionarios psicológicos (Ford et al., 2008).
Los cuestionarios del PTG tampoco diferencian entre los estados o resultados positivos que son una extensión o continuación del crecimiento o desarrollo psicológico previo, frente a los cambios que representan las discontinuidades cualitativamente distintas en el desarrollo de la persona que son necesarias para demostrar que el PTG está realmente relacionado con la experiencia del trauma (Ford et al., 2008). Frazier y Kaler (2006) señalan que las medidas retrospectivas de autoinforme del PTG son vulnerables al error debido a la bien documentada dificultad que tienen las personas para recordar estados o atributos pasados, lo que hace poco probable que puedan comparar con precisión los estados o atributos actuales con los pasados al estimar la naturaleza o el alcance del «crecimiento». Las medidas de PTG tampoco descartan explicaciones alternativas para los resultados que supuestamente son producto de la exposición al trauma psicológico: por ejemplo, el crecimiento tras el trauma psicológico puede deberse a que los supervivientes reciben cantidades inusuales de apoyo social por parte de la familia, los amigos, la comunidad o los ayudantes profesionales, o a la oportunidad (nacida de la necesidad) de suspender temporalmente sus rutinas y responsabilidades vitales habituales tras el trauma psicológico (Ford et al., 2008). Por lo tanto, el crecimiento que parece ser una respuesta al trauma psicológico en realidad puede deberse a otros cambios asociados que, a lo sumo, están indirectamente relacionados con la experiencia del trauma per se.
Las personas también pueden estar influenciadas por el pensamiento deseoso y la negación, en particular a raíz de eventos estresantes (Frazier & Kaler, 2006). McFarland y Álvaro (2000) descubrieron que los supervivientes de traumas psicológicos tendían a valorar su funcionamiento previo al suceso de forma menos favorable que otros observadores y, por tanto, valoraban su funcionamiento posterior al suceso como más mejorado simplemente porque se veían a sí mismos de forma menos favorable antes del suceso traumático. Smith y Cook (2004) sugieren que esta minimización de los puntos fuertes antes del trauma psicológico y el correspondiente aumento de las estimaciones del cambio positivo experimentado tras los acontecimientos traumáticos puede ser un ejemplo del concepto de «ilusión positiva». Dicha ilusión -la creencia de que se ha producido un PTG cuando puede haber muy poco cambio real- podría ayudar a los supervivientes a hacer frente al impacto negativo del trauma psicológico. En concreto, la alteración de la percepción de uno mismo podría aumentar la sensación de control tras un acontecimiento traumático. Esto podría ser una adaptación postraumática positiva, pero podría no reflejar «crecimiento» y podría proporcionar un aumento de la autoeficacia que podría ser transitoria y vulnerable a romperse si los cambios postraumáticos negativos se vuelven pronunciados o si se encuentran más factores de estrés en el período de recuperación (Ford et al., 2008).
Algunas descripciones de los resultados positivos después de la exposición al trauma psicológico pueden reflejar el alivio de los sobrevivientes en lugar del crecimiento. Por ejemplo, Salter y Stallard (2004) interpretaron las declaraciones de los niños que habían sufrido un accidente traumático como que se sentían «afortunados» por estar vivos o que, «Cualquier cosa que quieras, ve a por ella más rápido, ya que nunca te das cuenta de cuándo vas a ir». Estas afirmaciones pueden reflejar un intento de hacer frente a la mayor conciencia de la mortalidad, que es un síntoma característico del TEPT (es decir, la sensación de un futuro escaso; Ford et al., 2008). Esta actitud también puede reflejar un rasgo de personalidad que Rabe, Zollner, Maercker y Karl (2006) describen como «tendencias de enfoque relacionadas con los objetivos» (p. 883). En un estudio realizado con supervivientes de accidentes de tráfico con peligro de muerte, una media de 5 años después, Rabe et al. (2006) descubrieron que las puntuaciones en las subescalas del Inventario de Crecimiento Postraumático (PTGI) que representaban una tendencia a buscar el control y encontrar el significado estaban asociadas a patrones de activación del cerebro que probablemente estén relacionados con un rasgo duradero de establecimiento de objetivos y búsqueda de control y significado personal. Por lo tanto, los hallazgos de Rabe et al. (2006) sugieren que el «crecimiento» puede ser un rasgo preexistente y no un cambio postraumático -una adaptación basada principalmente en las capacidades preexistentes en lugar de una respuesta causada por la experiencia del trauma psicológico per se.
La evidencia definitiva del crecimiento después de la exposición al trauma psicológico provendría de estudios en los que las personas que experimentan el trauma psicológico ya habían sido evaluadas antes de experimentar los eventos traumáticos (véase la sección de estudios de investigación longitudinal, este capítulo). El escenario óptimo incluiría una serie de evaluaciones a lo largo de un período de meses o años antes de la exposición al trauma, en lugar de no contar con una línea de base previa al trauma o una única medición del estado previo al trauma. Se trata de un planteamiento ambicioso que aún no se ha recogido en las investigaciones publicadas sobre el trauma psicológico. Proporcionaría pruebas no sólo de su estado pretraumático en un momento dado, sino de si ya había pruebas de «crecimiento» (o estabilidad, o un declive) a lo largo de posibles vías o trayectorias de adaptación postraumática que incluyen las muchas áreas de funcionamiento psicológico que se evalúan tras el suceso o sucesos traumáticos. A continuación, sería posible volver a evaluar a los supervivientes utilizando las mismas medidas o medidas similares durante un período de tiempo posterior al suceso o sucesos traumáticos para determinar si hay pruebas de cambio y si hay un aumento en la tasa de cambio positivo tras los sucesos traumáticos en comparación con su tasa de cambio antes de la exposición al trauma. Todavía no se ha informado de ningún estudio de este tipo.
Linley y Joseph (2004) identificaron tres estudios longitudinales de PTG, pero ninguno de ellos midió el funcionamiento previo al evento. Sin embargo, otros dos estudios longitudinales han incluido medidas de referencia previas al trauma. Davis, Nolen-Hoeksema y Larson (1998) evaluaron a adultos afligidos durante un programa de cuidados paliativos en un promedio de 3 meses antes de la muerte de un ser querido, y luego durante los siguientes 18 meses. Controlando los niveles de angustia previos a la pérdida, descubrieron que dar sentido a la pérdida se asociaba a una menor angustia en el primer año posterior a la pérdida, y que informar de los beneficios de la experiencia se asociaba a una menor angustia más de un año después de la pérdida. Sin embargo, no está claro que los niveles de angustia «antes de la pérdida» fueran una verdadera línea de base, ya que la pérdida era inminente y el estrés del cuidado a menudo ya era prolongado en el momento de la evaluación de referencia (Ford et al., 2008). Tampoco está claro que el «beneficio» estuviera asociado a la pérdida per se, en contraposición a otros factores como el apoyo social o la resiliencia preexistente (Ford et al., 2008).
En el segundo estudio longitudinal con una línea de base previa al trauma, Ickovics et al. (2006) obtuvieron una evaluación de la angustia psicológica de chicas adolescentes del centro de la ciudad que eran sexualmente activas (la mitad de las cuales estaban embarazadas), y las volvieron a entrevistar cada 6 meses, durante un total de 18 meses. El historial de traumas y el PTG se evaluaron en la evaluación de los 12 meses mediante respuestas abiertas a una pregunta sobre «lo más difícil que han tenido que afrontar» y mediante las subescalas del PTGI que reflejan la tendencia a buscar experiencias positivas en la vida. Controlando los niveles de angustia de partida, el PTGI a los 12 meses predijo una reducción de la angustia emocional 6 meses después. Sin embargo, los eventos traumáticos pueden haber ocurrido en cualquier momento de la vida de las niñas, por lo que en realidad no había una línea de base previa al trauma. No se evaluó la estabilidad o el cambio en el PTGI, ni tampoco otros factores como los rasgos de personalidad estables y el apoyo social. Por lo tanto, la aparente relación del PTG con el malestar emocional 6 meses después puede deberse a muchos factores, y se desconoce si las puntuaciones del PTGI reflejan realmente el crecimiento debido a la adversidad traumática.
En general, las debilidades metodológicas de estos estudios hacen que cualquier conclusión sea prematura con respecto a si el PTG se produce realmente, qué factores aumentan o disminuyen la probabilidad de PTG, cómo se produce el PTG psicológica y neurobiológicamente, y qué beneficios temporales o duraderos se asocian con el PTG. No obstante, el GTP sigue siendo una forma plausible de adaptación postraumática, dada la abundancia de testimonios de GTP en la cultura popular y por parte de los clínicos que trabajan con supervivientes de traumas psicológicos, y los numerosos estudios que intentan medir el GTP. Como resumen Ford et al. (2008), el crecimiento puede producirse como resultado de la superación de la adversidad, pero las pruebas no son concluyentes en cuanto a si el «GTP» constituye (i) un crecimiento sostenido real; (ii) cambios temporales en el estado de ánimo, las expectativas y el estilo de vida; (iii) revalorizaciones para compensar la angustia (por ejemplo, ilusiones positivas); (iv) la restauración de las capacidades anteriores tras un cambio adaptativo de la autorregulación ordinaria a la basada en la supervivencia (es decir, resiliencia); o (v) artefacto de medición.
Se desconoce si la reinterpretación positiva y el afrontamiento de la aceptación son manifestaciones de crecimiento real, y no rasgos de personalidad duraderos, y el cambio que ha sido catalizado por la experiencia de estresores traumáticos (en contraposición a los intentos transitorios de mantener el equilibrio emocional y la esperanza tras el trauma psicológico). El hecho de que algunos supervivientes de traumas psicológicos sientan que se les ha dado una segunda oportunidad o una nueva oportunidad en la vida y, en algunos casos, sean capaces de transformar esta sensación de alivio y renovación en adaptaciones positivas en sus vidas y relaciones, es innegable y sirve como recordatorio inspirador de la notable capacidad de recuperación que ha hecho posible algunos de los mayores logros de la humanidad a pesar de las adversidades del trauma psicológico, y quizás en parte debido a ellas.