Aunque poco frecuente, la trombocitopenia inmunitaria (PTI) es una causa importante de trombocitopenia en las mujeres embarazadas, y puede aparecer en cualquier momento de la gestación.
Lo que puede resultar difícil, según el doctor Keith McCrae, del Instituto del Cáncer Taussig y de la Facultad de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland, es distinguir la PTI de la trombocitopenia «incidental» o gestacional, que, según la Guía de Práctica Clínica sobre la Trombocitopenia en el Embarazo de 2013 de la Sociedad Americana de Hematología, es responsable de hasta el 80% de los casos de trombocitopenia en la madre.
La trombocitopenia gestacional suele conllevar una disminución del 10% en el recuento de plaquetas y suele caracterizarse por recuentos superiores a las 70.000 plaquetas por microlitro de sangre circulante. «Cuando se empieza a estar por debajo de eso, uno se preocupa más por la PTI», dice McCrae. «Pero, en ese rango es muy difícil distinguirla de la incidental».
Si bien la PTI puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, si una mujer desarrolla trombocitopenia en el primer trimestre -sobre todo si se trata de una trombocitopenia aislada- «lo más probable es que sea PTI», señaló McCrae. «Además, la ausencia de otros hallazgos clínicos, como la hipertensión o la hemólisis, ayudan a excluir otros trastornos que pueden causar trombocitopenia en el embarazo.
El diagnóstico de PTI suele hacerse en el 1-4% de los casos de trombocitopenia. Por lo tanto, es poco frecuente, pero no debería impedir que una mujer dé a luz a un bebé sano de forma segura, dijo.
Para las mujeres con un diagnóstico preexistente de PTI, «sería muy inusual que desaconsejáramos el embarazo», dijo la doctora Andra James, especialista en embarazos de alto riesgo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke. «Tenemos formas de gestionar la trombocitopenia, por lo que sería raro que le dijéramos a alguien que no debería quedarse embarazada».
Una excepción podría ser una mujer cuya PTI no responde a ninguna opción de tratamiento. «En ese caso, hemos recomendado a las mujeres que se abstengan de quedarse embarazadas», dijo James. «O si han fracasado en la terapia, y no se han sometido a una esplenectomía, sugeriríamos , ya sea antes del embarazo, o en el segundo trimestre.»
James dijo que una vez que una mujer está embarazada y se diagnostica la PTI, el tratamiento no suele ser necesario si la mujer tiene un recuento de plaquetas por encima de 30.000, a menos que tenga hemorragias o moretones sintomáticos. Si las plaquetas descienden por debajo de 30.000, es probable que se asocie a una hemorragia uterina y se recomiende un tratamiento, normalmente prednisona o inmunoglobulina intravenosa (IVIg).
James señaló que el recuento de plaquetas desciende en prácticamente todas las mujeres embarazadas durante el embarazo. «Por lo tanto, tenemos que asegurarnos de que un paciente no está desarrollando una trombocitopenia aguda de una condición relacionada con el embarazo que puede ser potencialmente mortal, como el síndrome HELLP ,» dijo.
Aunque hay que recordar que la PTI en el embarazo implica a dos pacientes -la madre y el feto-, el uso de esteroides o IVIg para tratar la PTI no debería tener mucho efecto en el feto, señaló McCrae.
«La prednisona no atraviesa muy bien la placenta», explicó. «Y la IVIg probablemente lo hace un poco, pero no tiene realmente ningún efecto sobre el feto».
Otros medicamentos podrían ser potencialmente problemáticos. Por ejemplo, dijo, «el rituximab puede causar linfopenia fetal, que puede tardar 6 o 9 meses en resolverse. Así que es algo que hay que tener en cuenta»
McCrae también señaló que ha habido informes de casos sobre el uso seguro de agonistas del receptor de trombopoyetina, pero que llevan una clasificación de categoría C de embarazo de la FDA.
«Si tiene que utilizar algo sobre lo que no hay muchos datos, aplácelo hasta más adelante en el embarazo, después de que hayan tenido lugar muchos de los procesos de desarrollo en el feto», sugirió McCrae.
«En el momento del parto queremos mantener un recuento de plaquetas que permita a las mujeres superar el parto con seguridad, lo que significa un recuento de plaquetas de al menos 50.000», dijo James. «Y para la anestesia regional, los anestesistas exigirán un recuento de plaquetas de entre 70.000 y 100.000. Así que, aunque no hayamos tratado el recuento de plaquetas de una mujer durante el embarazo, a medida que se acerca el parto, instituimos alguna terapia».
El recuento de plaquetas descenderá en prácticamente todas las mujeres embarazadas durante el embarazo, señaló James. «Por lo tanto, tenemos que asegurarnos de que una paciente no está desarrollando una trombocitopenia aguda por una afección relacionada con el embarazo que pueda poner en peligro su vida, como el síndrome HELLP.»
¿La PTI de la madre tendrá un impacto en el feto? «La PTI puede causar trombocitopenia en el feto», dijo McCrae. «Los anticuerpos de las plaquetas maternas pueden atravesar la placenta y, en algunos casos, reaccionar con las plaquetas del feto».
La mayor preocupación relacionada con la PTI es la de la hemorragia intracraneal, una complicación poco frecuente pero grave de la trombocitopenia grave en el feto. Estas preocupaciones se complican por el hecho de que es muy difícil determinar el riesgo de que se desarrolle una trombocitopenia en un feto.
Como explica el Dr. Terry Gernsheimer en este artículo, realmente no hay formas precisas de predecir los recuentos de plaquetas fetales, y la correlación entre el material y los recuentos de plaquetas fetales es «pobre». Además, este estudio sugirió que los antecedentes de trombocitopenia en un hermano previamente afectado podrían ser el mejor predictor de trombocitopenia en el feto.
La única forma totalmente fiable de determinar un recuento de plaquetas fetales es realizar un muestreo percutáneo de sangre del cordón umbilical, escribió Gernsheimer. «Pero la tasa de complicaciones de este procedimiento es probablemente al menos tan alta, si no más, que el riesgo de hemorragia intracraneal fetal durante el parto. Por lo tanto, no hay ninguna indicación para hacerlo».
McCrae dijo que una vez que el bebé nace, se debe tomar un recuento de plaquetas del cordón umbilical para ver si es necesario el tratamiento. Añadió que, si es necesario, la IVIg debería eliminar con éxito la trombocitopenia.