Autores: Cassandra Mackey, MD (Médico residente de EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) y Christine Kulstad, MD (Médico asistente de EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Editado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) y Brit Long, MD (@long_brit)
Bienvenidos al Rincón de la Calidad, una serie de emDocs que evalúa casos difíciles y áreas potenciales de mejora. Los casos que se describen a continuación se basan en las devoluciones del servicio de urgencias, con todos los detalles de identificación eliminados, y se limitan a lo que se documentó en la historia clínica.
Caso 1 – Absceso perianal/periférico
Un hombre de 45 años de edad con antecedentes médicos de diabetes se presentó con enrojecimiento, hinchazón y dolor alrededor de su recto. No tenía síntomas sistémicos como fiebre, náuseas o malestar, y sus signos vitales estaban dentro de los límites normales. La exploración física fue normal, excepto por un absceso del tamaño de una pelota de golf cerca del recto. Las pruebas de laboratorio eran normales. Se consultó al servicio de cirugía general, que drenó el absceso a pie de cama. Recomendaron un seguimiento en la clínica en una semana y dar de alta al paciente con antibióticos.
El paciente vuelve unos días más tarde con un empeoramiento del dolor y drenaje del lugar. Tenía una mayor área de inflamación y la piel suprayacente estaba ahora pastosa. La revisión de su primera visita mostró que, debido a un error de comunicación durante el registro de salida, el paciente había sido dado de alta sin antibióticos. Se consultó de nuevo a cirugía general y se llevó al paciente al quirófano. Se le ha vuelto a ver por abscesos recurrentes debido a la formación de una fístula.
Discusión del caso
Este caso pone de manifiesto los peligros de los traspasos, con un fallo en la prescripción de antibióticos. Pero dejaré esa extensa discusión para otra ocasión y en su lugar me centraré en los abscesos perianales y perirrectales. Discutir el manejo de los mismos parece sencillo, pero cuando se tiene un paciente delante, lo es menos.
Los abscesos perianales comienzan con una infección de la glándula de la cripta anal, generalmente polimicrobiana. Un absceso perianal se produce cuando esa infección tracciona hasta la piel perianal, manifestándose como una masa superficial y sensible cerca del ano. Cuando la infección se extiende a cualquier otro espacio -interesfinteriano, isquiorrectal o supralevador- se produce un absceso perianal1. Esta es una de las pocas situaciones en las que el tacto rectal es fundamental, ya que un absceso interesfinteriano o supralevador puede tener pocos o ningún hallazgo externo pero ser palpable en el tacto rectal. El absceso perianal aislado es el único tipo de absceso que puede tratarse adecuadamente en urgencias2. La derivación quirúrgica es importante debido a la frecuente formación de fístulas. De hecho, se recomienda realizar la incisión lo más cerca posible del ano para que, si se forma una fístula, ésta sea lo más corta posible3. Los abscesos perirrectales deben ser drenados por los cirujanos en el quirófano. ¿Cómo se puede saber si hay uno? Por lo general, estos abscesos se asocian a síntomas más sistémicos. Los interesfinterianos y supralevadores no son visibles externamente, por lo que la imagen es fundamental tanto para el diagnóstico como para determinar la extensión de la infección.
¿Y los antibióticos?
Los antibióticos no son necesarios para los abscesos perianales simples en pacientes sanos. Tampoco se ha demostrado que el taponamiento de la cavidad del absceso sea útil3. Los antibióticos deben administrarse a los pacientes con alto riesgo de complicaciones, como los pacientes de edad avanzada, los diabéticos, los inmunodeprimidos, la celulitis significativa que rodea el lugar y los que presentan síntomas sistémicos. De hecho, algunos autores abogan por los antibióticos intravenosos, la consulta quirúrgica y el ingreso para este grupo2. ¿Es esto plausible para todos los pacientes? En la mayoría de estos pacientes debe realizarse una prueba de imagen, normalmente una TC con contraste intravenoso, para determinar si existe un absceso perirrectal, en cuyo caso está indicado el ingreso y el drenaje en el quirófano. Un paciente diabético o de edad avanzada sin signos sistémicos de enfermedad y con un buen seguimiento podría ser dado de alta con antibióticos orales, como amoxicilina-clavulánico o ciprofloxacino/metronidazol1, y con instrucciones claras de volver si empeora.
Puntos para llevar a casa
- Los abscesos perianales simples pueden drenarse en urgencias con derivación a cirugía.
- La preocupación por el absceso perirectal justifica la realización de pruebas de imagen, generalmente TC con contraste intravenoso.
- Los abscesos perirrectales deben drenarse en el quirófano.
- Dar antibióticos a los pacientes con alto riesgo de complicaciones.
Caso 2 – Neumomediastino
Una mujer de 50 años con HPM de cáncer con metástasis pulmonares se presentó con dolor torácico y disnea. Su frecuencia cardíaca era de 112, pero por lo demás tenía signos vitales normales, incluyendo la saturación de oxígeno. La exploración física era normal, excepto por la taquicardia, que también estaba presente en el electrocardiograma como taquicardia sinusal. Tomaba rivaroxaban según lo prescrito. El CMC, el BMP y la troponina no presentaban cambios con respecto a su valor basal. Se obtuvo una RX debido al dolor torácico y a la disnea, y la lectura preliminar realizada por el residente de radiología no presentaba cambios respecto a la RX anterior de hace dos semanas. Se le administraron analgésicos adicionales y fue dada de alta a su casa con el diagnóstico de dolor torácico por lesiones metastásicas.
Doce horas más tarde se volvió a llamar a la paciente para realizar una RX anormal, concretamente por la presencia de neumomediastino. Sus signos vitales y su examen eran similares, con una historia adicional de empeoramiento de la tos obtenida. ¿Deberían pedirse más pruebas o tratamiento? ¿Cuál debería ser la disposición de la paciente en este momento?
Discusión del caso
¡Este es otro recordatorio para mirar todas sus propias radiografías! Para aquellos en centros académicos, puede tener más experiencia en la lectura de CXRs que el residente del turno de noche. El neumomediastino puede ser espontáneo, o secundario a una enfermedad pulmonar subyacente (es decir, asma, EPOC), un traumatismo, una neoplasia, una tos prolongada o un atragantamiento, o una lesión iatrogénica4. Los síntomas típicos son el dolor torácico y la dificultad para respirar, como se observa en nuestro paciente, pero la afección también puede presentarse con cambios en la voz, aire subcutáneo y el elusivo signo de Hamman: un sonido crujiente con el ciclo cardíaco. El paciente muy desafortunado puede presentarse de manera similar al taponamiento, ya que el aire puede comprimir el retorno venoso al corazón, pero la mayoría de los pacientes son hemodinámicamente estables4.
La lectura final de la radiología sugiere el TAC de tórax si está clínicamente indicado. ¿Lo está? Para esta paciente con una causa probable de su neumomediastino -historia de malignidad con tos frecuente- es poco probable que las pruebas adicionales ayuden. Para un paciente con una causa traumática o una etiología no del todo definida, la TC ayudaría a descartar otros problemas que requieran intervención, como una lesión esofágica5. Si el diagnóstico o la causa no están claros, la TC de tórax puede ser útil6.
El tratamiento es conservador. Deben suministrarse analgésicos para tratar el dolor y se debe intentar suprimir la tos. Además, se debe aconsejar al paciente que evite las maniobras de Valsalva. A menudo se administra oxigenoterapia para acelerar la absorción del aire mediastínico4. No hay recomendaciones claras basadas en la evidencia para la disposición. Los pacientes con lesiones traumáticas probablemente serán ingresados en observación. Los pacientes inestables requieren una consulta de cirugía torácica para una posible VATS, y el paciente accidentado puede incluso necesitar una toracotomía4. Los espontáneos, y otros pacientes no traumáticos, pueden ser enviados a casa si están estables Esta es otra oportunidad para la toma de decisiones compartida.
Puntos para llevar a casa
- Leer sus propias radiografías.
- Se recomienda el tratamiento conservador para los pacientes hemodinámicamente estables con neumomediastino.
- Considere la posibilidad de realizar una TC de tórax en caso de lesión traumática que cause neumomediastino.