Endometrioza este o cauză rară de tulburare funcțională a membrului (membrelor) inferior(e). Endometrioza care infiltrează nervul sciatic cauzează adesea sciatică ciclică. De când Schlicke a raportat primul caz de sciatică indusă de endometrioză în 1946 , au fost raportate mai mult de 70 de cazuri. Cele mai multe dintre cazuri au avut dovezi histopatologice de infiltrare a nervului sciatic. Cu toate acestea, cazul raportat aici a implicat doar un chist endometriotic care comprima nervul sciatic din fosa obturatoare stângă până în afara pelvisului prin foramenul sciatic mare stâng. După cunoștințele noastre, nu au fost raportate cazuri similare în literatura de specialitate.
Femeile cu simptome de sciatică tipică și/sau de disfuncție unilaterală a membrelor inferioare vizitează de obicei mai întâi clinica ortopedică. Cu toate acestea, atunci când femeile se plâng simultan de dismenoree, în special atunci când sciatica este, de asemenea, ciclică și apare în timpul perioadelor menstruale, chirurgii ortopezi ar trebui să ia în considerare endometrioza care implică nervul sciatic. În cazul nostru, durerea pe care a resimțit-o pacienta a fost ocazională chiar la începutul formării chistului endometriotic. Când a avut loc sângerarea ciclică a țesutului endometrial din interiorul chistului și lichidul s-a acumulat treptat, chistul a devenit din ce în ce mai mare, comprimând progresiv nervul sciatic. Ca urmare, durerea a devenit din ce în ce mai intensă, cu un interval fără durere care s-a scurtat treptat până când, după câteva luni, a devenit persistentă. Din fericire, a fost introdusă în departamentul nostru cu promptitudine, odată ce examinările imagistice au relevat un chist care trecea prin foramenul sciatic mare. Mai important, a fost efectuat un tratament adecvat, evitându-se afectarea permanentă a nervului sciatic stâng.
Patofiziologia endometriozei este încă slab înțeleasă, dar pare să fie multifactorială. Teoria „semnului de buzunar” a fost propusă și a fost acceptată de unii cercetători pe baza teoriei retrograde a lui Sampson . Se crede că există un diverticul peritoneal care permite țesutului endometrial ectopic să migreze spre nervul sciatic. Deoarece colonul rectosigmoidian este situat în pelvisul stâng, acesta formează o barieră naturală pentru a proteja organele și țesuturile pelviene stângi de infiltrarea celulelor endometriale. Ca o consecință, implicarea nervului sciatic din partea dreaptă este mai frecvent raportată. Cu toate acestea, în acest caz, chistul endometriotic a fost localizat pe partea stângă, ceea ce sugerează că alte potențiale mecanisme patogene ar putea fi mai importante. Înainte de intervenția chirurgicală a fost găsită o hematometrie în uterul stâng, ceea ce sugerează că este posibil să fi avut loc o menstruație retrogradă prin trompele uterine stângi. În restul pelvisului nu au fost găsite alte leziuni endometriotice. Prin urmare, putem exclude răspândirea bolii prin aprofundare din punga lui Douglas sau din peritoneul pelvian. Acest caz ar putea confirma teoria „metastazelor limfatice și vasculare” a lui Halban sau „teoria neurală” a lui Possover, conform căreia endometrioza ar putea apărea în retroperitoneu din diseminarea limfatică, neurală și hematogenă a celulelor endometriale .
Legaturile vasculare (cum ar fi o leziune minoră sau o intervenție chirurgicală) ar putea duce la migrarea hematologică a endometriozei, în special la pacientele fără alte focare de endometrioză. Refluxul de sânge menstrual este stimulentul endometriozei. Resturile endometriale retrograde pătrund în fiecare lună în țesuturile și organele învecinate, unde declanșează local o reacție inflamatorie și imunologică. Pacientele cu endometrioză a nervului sciatic suferă de obicei de sciatică periodică, care începe uneori cu 1 sau 2 zile înainte sau după prima zi a menstruației. Durerea este intensă și are un interval fără durere la început. Dar, pe măsură ce trece timpul, aceasta poate fi progresivă și devine în cele din urmă permanentă.
Evident, endometrioza afectează femeile în moduri diferite în ceea ce privește tipul și severitatea simptomelor, cât de grav este afectat pelvisul și efectul asupra sănătății și calității vieții. Prin urmare, tratamentul trebuie să fie selectat în mod individual pentru fiecare femeie, luând în considerare și alți factori, cum ar fi vârsta, răspunsul la tratamentele anterioare, ratele complicațiilor chirurgicale și dorința de sarcină. În acest caz, obținerea îndepărtării complete a chistului endometriotic și ameliorarea compresiei nervului sciatic stâng au avut o importanță egală. Atât ginecologii, cât și chirurgii ortopezi au considerat că îndepărtarea chirurgicală a chistului era necesară, dar selectarea abordării chirurgicale a părut a fi o provocare dificilă. Rezecția laparoscopică a părții intrapelvine a chistului și neuroliza nervului sciatic ar putea fi realizate de către ginecologii bine pregătiți și familiarizați cu (neuro)anatomia pelviană . Abordarea tradițională pentru a expune nervul sciatic este chirurgia deschisă transgluteală; cu toate acestea, incizia este lungă, iar incidența complicațiilor perioperatorii este relativ ridicată. Pe baza cunoștințelor și abilităților în limfadenectomia laparoscopică extraperitoneală ilioinguinală, am propus o încercare îndrăzneață și creativă bazată pe laparoscopia transgluteală pentru a rezeca partea extrapelvină a chistului de-a lungul spațiului dintre nervul sciatic și țesuturile înconjurătoare. Deși a fost dificil și riscant, am reușit. În acest caz nu au apărut complicații intraoperatorii sau postoperatorii. Tehnica combinată a laparoscopiei transabdominale și transgluteale s-a dovedit a fi fezabilă. Observațiile de urmărire pe termen scurt și pe termen lung ale pacientei au arătat o recuperare rapidă în urma intervenției chirurgicale, o incidență scăzută a complicațiilor perioperatorii și, cel mai important, un efect bun al tratamentului (ameliorarea persistentă a durerii și recuperarea funcțională a membrului inferior).
Când o femeie se plânge de sciatică unilaterală inexplicabilă, în special o femeie care suferă și de dismenoree, endometrioza nervului sciatic ar trebui să fie considerată o etiologie potențială. Pacienții sunt frecvent diagnosticați greșit deoarece sunt adesea trimiși la chirurgi ortopedici, neurologi sau neurochirurgi. CT, RMN și ecografia transvaginală/transrectală sunt importante pentru diagnostic. Excizia completă a leziunii endometriotice și o neuroliză (sau decompresie) adecvată a nervului sciatic sunt extrem de importante. Cooperarea multidisciplinară a ginecologilor experimentați care posedă o pregătire adecvată în (neuro)chirurgia pelviană laparoscopică și a chirurgilor (neuro)ortopedici ar trebui să câștige interes în cadrul domeniului medical, deoarece această afecțiune afectează mai mulți pacienți decât ne dăm seama.
.