Abstract
Scopul acestei lucrări este de a raporta un caz de femeie tânără cu insuficiență vestibulară cronică unilaterală cu un reflex vestibuloocular slab compensat în timpul rotației rapide a capului. În plus, ea a dezvoltat simptome de migrenă în timpul tratamentului cu senzații de amețeală cronică asociate și vedere încețoșată. Raportul ei privind vederea încețoșată s-a ameliorat doar după ce a finalizat un program de reabilitare folosind rotații rapide ale capului cu impulsuri spre partea afectată timp de 5 zile consecutive. Discutăm de ce am ales această formă de tratament și cum această metodă poate fi utilă pentru diferiți pacienți.
1. Introducere
Reflexul vestibuloocular (VOR) ne permite să ne menținem ochii fixați pe un obiect în timpul mișcării capului. Un deficit VOR generează o alunecare de retină care poate fi percepută de pacient ca un salt sau o mișcare a obiectului observat în timpul rotirii capului. Aceeași alunecare retiniană poate servi, de asemenea, prin intermediul unor mecanisme de adaptare, pentru a stimula neuroplasticitatea cerebeloasă. Plasticitatea VOR este, prin urmare, modulată de microcircuite vestibulocerebelo-corticale care sunt activate de exerciții specifice .
În urma leziunilor vestibulare unilaterale, procesul de compensare vestibulară face posibilă revenirea la normal a răspunsurilor VOR unghiulare la rotații ale capului cu accelerație redusă. Cu toate acestea, o asimetrie marcată poate persista în răspunsul la rotația capului cu viteză mare .
Testul impulsului capului (HIT) a fost descris pentru prima dată de Halmagyi și Curthoys în 1988 . HIT este o metodă clinică valoroasă pentru a detecta o hipofuncție vestibulară unilaterală și pentru a identifica canalele afectate . În 2009, Weber și colab. au prezentat o versiune video-asistată a HIT (vHIT) care a permis o înregistrare grafică a deficitului VOR în fiecare dintre cele șase canale semicirculare și un mijloc de măsurare a recuperării acestora . Acest sistem a permis, de asemenea, detectarea sacadelor evidente, care sunt un semn de hipofuncție vestibulară atunci când apar după rotația capului, și a sacadelor ascunse, care apar în timpul rotației capului și care nu pot fi detectate de ochiul uman în cadrul unei examinări clinice, ci pot fi identificate doar cu ajutorul acestui echipament. Recent, Schubert și Migliaccio au constatat că reflexul vestibuloocular unghiular (aVOR) este stabil pe parcursul unor sesiuni repetate de testare atunci când este examinat cu ajutorul impulsurilor capului în planul canalului, folosind tehnica bobinei de căutare sclerală.
De la începutul anilor 1990, s-a încercat adaptarea VOR prin repetarea mișcărilor capului pe un plan de la o parte la alta, în timp ce pacientul își fixează ochii pe o literă sau pe un punct aflat la o anumită distanță. Acest exercițiu, care este cunoscut sub numele de paradigma 1, se repetă timp de unul sau două minute de trei până la cinci ori pe zi. În plus, exercițiile de vizualizare 1 sunt deseori efectuate cu mișcări verticale ale capului .
Ințial, pacienta noastră de sex feminin suferea de hipofuncție vestibulară cronică, cu modificări minime și fluctuante ale acuității vizuale dinamice și ale percepției sale de handicap, chiar și după ce a participat la câteva luni de reabilitare vestibulară. Ea nu a înregistrat o îmbunătățire până când nu i-am schimbat tratamentul, adăugând un exercițiu VOR unic care îi cerea să facă impulsuri ipsilesionale, de înaltă frecvență și de amplitudine redusă ale capului. Rotația capului a fost făcută doar spre urechea afectată, în timp ce pacienta folosea concomitent echipamentul vHIT. Aici raportăm modificările observate în rezultatele vHIT, testul clinic de acuitate vizuală dinamică (DVA) și percepția handicapului după antrenamentul unilateral cu echipamentul vHIT.
2. Raport de caz
O tânără de sex feminin, în vârstă de 30 de ani, s-a prezentat în clinica noastră suferind de o hipofuncție vestibulară unilaterală pe partea dreaptă (UVH) din cauza unei nevrite vestibulare (VN) . La momentul diagnosticului, ea a raportat vertij rotativ brusc și sever, cu simptome autonome asociate în ultimele 48 de ore. Audiometria tonală pură (PTA) în ambele urechi a fost de 5 dBHL; ea nu avea tinitus. Pacienta a negat orice antecedente de probleme conexe, deși mama ei suferea de migrene. Pacienta a fost spitalizată trei zile, unde a primit steroizi intravenoși și antiemetice. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a urechii interne și a cerebelului au fost normale. Ea a început un tratament de reabilitare vestibulară, cu un regim de exerciții progresive. Inițial, ea a efectuat exerciții de stabilitate a privirii și de echilibru de 3-5 ori pe zi la domiciliu, pentru un timp total de stimulare de 20-40 min pe zi. Exercițiile de stabilitate a privirii au inclus paradigmele 1 și 2 pentru distanțe țintă apropiate și îndepărtate. Exercițiile de echilibru au fost furnizate pentru a îmbunătăți utilizarea de către ea a informațiilor vestibulare pentru a-și menține echilibrul. Am progresat aceste exerciții prin reducerea bazei de sprijin, modificarea viziunii și a inputului proprioceptiv (ochi deschiși sau închiși; stând pe o suprafață fermă sau moale). Exercițiile de mers au inclus mersul în tandem, cu ochii închiși, cu mișcare cefalică în planurile sagital și orizontal. Exercițiile de obișnuință au fost indicate pe baza rezultatului celor 16 mișcări din Coeficientul de sensibilitate la mișcare . Mișcările de obișnuință au inclus 4 repetări, de 4 ori pe zi, până când exercițiile nu au generat niciun simptom timp de 48 de ore, moment în care pacientul le-a suspendat. Videonistagmografia (VNG) a arătat o slăbiciune unilaterală a urechii drepte în proporție de 78%. La momentul externării, Inventarul handicapului de amețeală (DHI) a fost de 66. Pacientul a continuat cu acest tratament de reabilitare timp de 9 luni, după care DHI-ul final s-a îmbunătățit la 36. Deși a declarat că a făcut toate exercițiile prescrise, pacienta a raportat o vedere încețoșată și o senzație permanentă de amețeală. Ea a decis să întrerupă tratamentul, dar a revenit la clinică după trei luni cu aceleași simptome. În plus, ea a raportat acum un nou început de dureri de cap periodice care nu îndeplineau criteriile de migrenă sau migrenă vestibulară . Un examen VNG repetat a arătat un nistagmus spontan spre stânga, cu o viteză de fază lentă (SPV) de 7°/sec. În acel moment, DHI a fost de 54; coeficientul de sensibilitate la mișcare (MSQ) a fost de 11,81 puncte; evaluarea funcțională a mersului (FGA) a fost normală; iar testul clinic modificat de interacțiune senzorială și echilibru (mCTSIB) a fost de 120/120. Ea a reînceput reabilitarea vestibulară și, după 10 ședințe, DHI nu s-a îmbunătățit (64 de puncte). Studiile de laborator au arătat niveluri normale pentru FAN (factor antinuclear), acid folic, Anti-DNA, ionogramă, magneziu, calciu, proteinogramă, VDRL și vitamina B12. Cu toate acestea, ea a raportat că durerile de cap deveniseră premenstruale și că acum îndeplineau criteriile pentru un diagnostic de migrenă. A început să primească zilnic 12,5 mg de amitriptilină pe cale orală și i s-au prescris măsuri dietetice. Ulterior, această pacientă a raportat mai puțină vedere încețoșată și amețeli și nu a mai avut dureri de cap timp de două luni. Un nou RMN și un RMN angiocerebral au fost normale. Cu toate acestea, pacientul a revenit două luni mai târziu, plângându-se de amețeli persistente, vedere încețoșată și niciun beneficiu de pe urma amitriptilinei, în ciuda faptului că doza a fost crescută la 50 mg pe zi. I-am modificat tratamentul pentru a începe din nou reabilitarea vestibulară (DHI inițial a fost de 40) și a început să ia 25 mg de topiramat oral zilnic. Pacienta nu a tolerat acest medicament și a întrerupt utilizarea lui. În continuare, i s-au prescris 10 mg de flunarizină zilnic, cu o toleranță bună. VNG-ul repetat a arătat un nistagmus stâng spontan cu un SPV de 3°/sec. DHI-ul ei era acum de 34, dar acuitatea vizuală dinamică clinică era anormală, prezentând o diferență de 6 linii față de acuitatea vizuală statică. În următoarele 4 luni, pacienta nu a mai venit la clinică, după care perioadă de timp a venit și a fost tratată cu 25 mg de venlafaxină orală zilnic (furnizată de o altă clinică). În acest moment, am testat cu vHIT (ICS impulse 1085 Otometrics®), care a arătat un câștig de 0,57 în canalul orizontal drept cu sacadări manifeste și ascunse (figura 1). Celelalte canale semicirculare au avut câștiguri normale. Electrococleografia a fost normală, răspunsul evocat auditiv al trunchiului cerebral a fost normal, un nou RMN a fost normal, iar PTA a fost normală. Un al 4-lea VNG a arătat un nistagmus orizontal spontan spre dreapta, cu un SPV de -3°/sec (a fost interpretat ca un nistagmus de recuperare), iar o evaluare ortoptică a fost normală. Deși a spus că încă suferea de vedere încețoșată și amețeli, a raportat mai puține dureri de cap. I-am prescris 24 mg pe zi de betahistină (8 mg la fiecare 8 ore) pentru a îmbunătăți compensarea. Deși pacienta a înregistrat o îmbunătățire, ea a raportat că amețelile au persistat pe tot parcursul zilei. A început să lucreze din nou, dar a trebuit să se oprească 1 lună mai târziu din cauza vederii încețoșate, a durerilor de cap și a amețelilor. Din nou, ea a început reabilitarea vestibulară plus terapia psihologică. Această combinație de terapii a dus la o oarecare ameliorare, deși simptomele ei au persistat în timpul mișcării capului, în special în întuneric. Vederea încețoșată constantă a făcut ca ea să aibă dificultăți în a citi. Cel de-al 5-lea VNG al ei a arătat că un nistagmus spontan spre stânga era de 1,8°/sec, în timp ce vHIT era la fel ca înainte. Pe baza simptomelor persistente și a lipsei de ameliorare cu reabilitarea vestibulară tradițională, am ales să o tratăm folosind impulsuri pasive și predictive, de tip yaw head spre partea afectată doar. Acest lucru a fost făcut timp de cinci zile consecutive. Video HIT a fost folosit pentru a ne asigura că viteza impulsului a fost corectă pentru a-i stimula canalul orizontal drept în domeniul mișcărilor rapide. Când pacienta a făcut exercițiile de impulsuri ale capului, ea a stat în fața unui cerc negru solid cu diametrul de 10 mm pe un fundal alb plasat la un metru. Acest cerc a fost poziționat la același nivel sau la aceeași înălțime cu axa ei occipitonasală. Stimularea canalului semicircular afectat s-a făcut cu 10 serii de 15 impulsuri pasive ale capului (realizate de terapeut) cu 30 de secunde de repaus între fiecare serie. Poziția inițială a capului a fost astfel încât privirea pacientei să fie centrată pe punctul din fața ei cu ±2° între planurile orizontal și vertical . Impulsurile capului au fost mici și rapide, cu o amplitudine maximă de 15 grade, o viteză maximă de 150°/sec, și o accelerație maximă de 3000°/sec; revenirea la poziția inițială a fost lentă. Echipamentul video HIT a fost utilizat pentru a monitoriza viteza și amplitudinea mișcărilor, care au fost corectate atunci când a fost necesar.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
După acest tratament, pacientul a raportat rezolvarea vederii încețoșate și a amețelii, fără migrene premenstruale sau vertij. VHIT-ul ei final a arătat un câștig de 0,71 pentru canalul semicircular orizontal drept cu sacadări acoperite (figura 2). Câștigul VOR a rămas normal în canalele verticale. DHI final a fost de 12. Testul clinic de acuitate vizuală dinamică orizontală orizontală a fost acum în limita a 2 linii față de acuitatea ei vizuală statică (normală). După 6 și 12 luni, ea a revenit pentru monitorizare pentru a raporta că nu mai avea simptome vestibulare. Migrenele ei premenstruale au persistat și a continuat să aibă un nistagmus spontan care bătea spre stânga la 1,8°/sec SPV, în întuneric (Tabelul 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| +++: severă; ++: moderată; +: ușoară; DVA: acuitate vizuală dinamică; VNG: videonistagmografie; DHI: Dizziness Handicap Inventory. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Discuție
Astăzi există dovezi moderate până la puternice că reabilitarea vestibulară este un tratament sigur și eficient pentru pacienții cu tulburări vestibulare periferice unilaterale . Cu toate acestea, dovezile privind frecvența, intensitatea și timpul, precum și detaliile privind reabilitarea vestibulară (de exemplu, în exercițiile de compensare) sunt încă limitate, în parte din cauza eterogenității lucrărilor de cercetare . Obiectivele reabilitării vestibulare includ o reducere a amețelii și a riscului de cădere, creșterea încrederii în echilibru și o mai bună funcționare a VOR . În 2012, Herdman et al. au realizat un studiu privind posibilele variabile care ar putea afecta rezultatele reabilitării vestibulare și au constatat că pacienții cu o pierdere mai mare a funcției vestibulare au avut mai puține șanse să revină la DVA normal în urma unui curs de exerciții vestibulare, deși au prezentat totuși o îmbunătățire semnificativă. În propria noastră practică clinică, am observat că unii pacienți nu ajung la o DVA normală în ciuda efectuării zilnice a exercițiilor de 1 paradigmă. Observația noastră ne face să credem că pacienții cu hipofuncție vestibulară unilaterală care fac aceste exerciții la domiciliu ar putea să nu-și miște capul cu viteza sau amplitudinea corespunzătoare pentru a evita senzația de amețeală și vederea încețoșată cauzată de alunecarea retinei. Prin urmare, bănuim că lipsa de ameliorare la pacientul nostru în timpul reabilitării vestibulare tradiționale s-a datorat unor erori de execuție. Asimetria funcției vestibulare poate provoca oscilopsie, care este o senzație de vedere încețoșată în timpul rotației capului. La pacienții cu UVH, aceasta poate apărea în timpul rotațiilor ipsilesionale ale capului . Într-un studiu , realizat pe maimuțe supuse unei labirinthectomii unilaterale, autorii explică faptul că, deoarece „în activitatea de zi cu zi, animalul își mișcă capul în ambele direcții și niciodată în mod repetat într-o singură direcție, poate exista un conflict în semnalul de eroare indus de mișcarea în direcția contralesională și ipsilesională. Acest semnal de eroare ar putea rezulta deoarece câștigul este normal pentru rotațiile în direcția contralesională. Prin urmare, o creștere a câștigului ar determina un semnal de eroare opus semnalului de eroare care rezultă din câștigul scăzut în direcția ipsilesională. Rotirea animalului exclusiv într-o singură direcție depășește această limitare, deoarece animalul primește doar un semnal de eroare pentru a crește câștigul.” Constatarea fundamentală a acestui studiu a fost că asimetria în câștigul VOR după labirotectomia unilaterală nu s-a îmbunătățit până când maimuțele nu au primit antrenament de adaptare ipsilesională. Exercițiile pe care le-a făcut pacientul nostru au fost diferite de cele efectuate de maimuțe în sensul că pacientul nostru a făcut doar rotație ipsilesională a capului, nu rotație ipsilesională a întregului corp.
Am comparat rezultatele noastre cu cele ale altor studii efectuate pe oameni. Schubert și colab. au studiat antrenamentul VOR unilateral folosind un stimul vizual incremental și au măsurat câștigul VOR cu un sistem de bobine de căutare sclerală. Spre deosebire de studiul nostru, au fost utilizate doar impulsuri active ale capului în zece serii de 15 stimuli spre fiecare parte, iar laserul a fost activat doar atunci când capul a fost deplasat spre partea în care se dorea adaptarea. Laserul a fost ajustat treptat prin creșteri de zece procente din viteza de mișcare a capului, până când s-a ajuns la 100 % în ultima serie. Intervalul de mișcare (15°), viteza (150 m/s) și accelerația (3000° m/s2) au fost aceleași cu cele pe care le-am folosit pentru pacientul nostru. Autorii au constatat că adaptarea la stimuli unilaterali a fost posibilă la subiecții sănătoși. Măsurătorile au fost efectuate atât pentru rotația activă, cât și pentru cea pasivă a capului, chiar dacă subiecții au fost antrenați folosind doar rotația activă a capului. Câștigul în VOR spre partea adaptivă după antrenament a crescut cu 22% cu mișcările active ale capului și cu 11% cu mișcările pasive ale capului. Într-un studiu pilot recent realizat de aceiași autori pe zece subiecți (șase controale și patru pacienți cu hipofuncție vestibulară unilaterală și bilaterală), câștigurile VOR active și pasive au fost măsurate în timpul stimulării cu accelerație mare, înainte și după antrenamentul pentru adaptarea VOR unilaterală, folosind o cască cu laser și un giroscop. Echipamentul VHIT, precum cel utilizat cu pacientul nostru, a fost utilizat pentru a măsura câștigurile VOR și s-a constatat că acestea s-au îmbunătățit atât cu impulsuri active, cât și pasive ale capului la pacienții cu hipofuncție unilaterală și bilaterală, deși, având în vedere numărul mic de pacienți, aceste rezultate nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Varianta de exerciții pe care i-am pus-o pacientului nostru a fost diferită de cele folosite în aceste studii, în sensul că am folosit un punct fix ca în paradigma 1 descrisă de Herdman. În plus, nu am folosit un stimul incremental și nici nu am folosit o cască cu un laser atașat. În schimb, în studiul nostru, impulsurile capului au fost efectuate de către pacientul cu hipofuncție vestibulară cronică.
Am considerat util să cunoaștem câștigul VOR și prezența sacadelor, așa cum sunt furnizate de software-ul vHIT, în timpul antrenamentului nostru. Credem că cunoașterea acestor informații a fost utilă și credem, de asemenea, că vHIT ar putea fi util pentru a ajuta alți clinicieni în antrenarea VOR .
O limitare a studiului nostru este diferența de viteză pasivă a capului folosită pentru a măsura câștigul VOR între măsurătorile anterioare și ulterioare. Nu ar fi de așteptat ca viteza mai mică a capului pentru măsurarea ulterioară să inhibe aferențele contralesionale. Cu toate acestea, saccadele ascunse și evidente s-au schimbat în continuare, după cum reiese din latența lor mai consistentă. Un alt punct slab al studiului nostru este lipsa unui subiect de control, ceea ce limitează capacitatea de a face concluzii puternice. Cu toate acestea, considerăm că rezultatele noastre sugerează că, după 5 sesiuni zilnice consecutive, câștigul VOR a crescut, saccadele ascunse au fost reprogramate, iar asimetria vHIT a fost redusă. În plus, instabilitatea privirii măsurată prin DVA și percepția ei de handicap s-au îmbunătățit.
Se știe că vHIT și testul caloric al VNG prezintă răspunsuri diferite ale VOR, probabil din cauza stimulării VOR la frecvențe diferite. Redondo-Martínez et al. nu au găsit nicio corelație între VHIT, testul caloric și testul DHI la pacienții cu nevrită vestibulară, niciunul dintre acestea nefiind indicativ pentru starea clinică subiectivă a pacientului la un moment dat. În concordanță cu literatura științifică recentă , pacienta noastră a prezentat o îmbunătățire a DHI și DVA fără modificări semnificative în VHIT. Un studiu a demonstrat că amețelile persistente după VN nu sunt asociate în mod semnificativ cu o deficiență vestibulară susținută, evaluată prin testarea cantitativă a impulsurilor capului cu bobină de căutare (qHIT); mai precis, deficitul vestibular sever în grupul de pacienți cronici nu a implicat un scor ridicat pe versiunea prescurtată a Scalei simptomelor de vertij (sVSS), care evaluează amețelile, vertijul și dezechilibrul în ultimele 12 luni. Constatări similare au fost raportate într-un studiu asupra pacienților care au suferit de nevrită vestibulară; VOR de mare viteză nu a fost diferit între pacienții care au simțit că s-au recuperat și pacienții care au simțit că nu s-au recuperat și sugerează că simptomele cronice de amețeală în urma VN nu sunt asociate cu VOR de mare viteză a canalului orizontal ipsilesional unic sau combinat și a canalelor semicirculare anterioare sau posterioare.
Pentru a înțelege mai bine posibilele beneficii ale acestor exerciții, ar trebui făcute alte studii la pacienții cu hipofuncție vestibulară unilaterală și bilaterală pentru a compara exercițiile cu 1 paradigmă cu exercițiile noastre noi, ipsi-rotative. O recenzie recentă a concluzionat că ar fi necesare investigații pentru a determina evoluția câștigului VOR odată cu progresia bolii vestibulare. Recomandăm, de asemenea, evaluarea în continuare a utilizării mișcărilor active sau pasive ale capului și a relației dintre aceste exerciții și diferitele variații ale acestora, precum și evaluarea posibilității de a efectua acest exercițiu la domiciliul pacienților, fără echipamente costisitoare.
4. Concluzie
Impulsurile pasive unilaterale ale capului aplicate pe partea afectată par a fi o metodă utilă pentru stimularea recuperării stabilizării privirii la subiectul nostru cu hipofuncție vestibulară unilaterală și DVA anormală. Sunt necesare studii mai ample pentru a evalua eficacitatea acestui exercițiu.
Interesele concurente
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
Recunoștințe
Autorii îi sunt recunoscători Dr. Michael Schubert pentru asistența în editare.
.