Abstract
Background. Un scor Nugent > 7 a fost definit ca fiind standardul de aur pentru diagnosticul pentru vaginoza bacteriană (BV), deși este intensiv în resurse și nepractic ca testare la punctul de îngrijire. Am căutat să determinăm dacă evaluarea colorimetrică a pH-ului vaginal poate prezice cu exactitate apariția BV. Metode. Am efectuat o subanaliză planificată a 1.216 femei însărcinate cu vârste cuprinse între 13 0/7 și 19 6/7 săptămâni, care au fost supuse unui examen vaginal ca parte a unui studiu controlat randomizat. Folosind o tehnică standardizată, au fost obținute probe pentru evaluarea colorimetrică și două lame separate pentru colorația Gram. Aceste lamele au fost evaluate ulterior de doi microbiologi independenți și orbiți pentru scorul Nugent. Rezultate. Fiabilitatea inter pares a interpretării scorului Nugent a fost excelentă (corelația intraclasa-individuală 0,93 (95 CI 0,92 – 0,94) și medie 0,96 (95% CI 0,95 – 0,97)). Sensibilitatea unui pH ridicat > 5 pentru un scor Nugent > 7 a fost de 21,9%, în timp ce specificitatea a fost de 84,5%. Valoarea predictivă pozitivă în populația noastră a fost de 33,7% cu o valoare predictivă negativă de 75,0%. Concluzii. Deși scorul Nugent este precis pe plan intern, predicția BV folosind doar pH-ul vaginal are o sensibilitate și o specificitate slabe.
1. Context
Vaginoza bacteriană (BV) rămâne cea mai frecventă formă de vaginită care afectează femeile la nivel global și a fost legată de mai multe rezultate slabe, inclusiv nașterea prematură și infecția posthisterectomie . Cu toate acestea, se observă că 29% dintre femeile din SUA îndeplinesc criteriile de diagnosticare a BV, deși majoritatea sunt asimptomatice din punct de vedere clinic . Recent, studiile genetice privind microbiomul au demonstrat că apariția BV reprezintă o absență a morfotipurilor de lactobacillus care formează acid . Această lipsă de lactobacili este frecvent însoțită de o creștere excesivă a Gardnerella vaginalis care formează un biofilm infectat și creează un mediu permisiv pentru creșterea excesivă a numeroaselor tije Gram negative anaerobe . Cu toate acestea, se observă că microbiomul vaginal, așa cum este definit de scorul Nugent, variază dramatic în funcție de fiecare regiune a lumii .
Câteva studii anterioare au sugerat că pH-ul vaginal singur poate fi un marker precis pentru detectarea BV . Aceste corelații ridicate nu au fost atestate în alte studii. Prin urmare, este important să se stabilească acuratețea pH-ului vaginal pentru a detecta BV într-o zonă în care abordările intensive în resurse ale colorației Gram și ale microscopiei ușoare pot să nu fie disponibile cu ușurință. Astfel, am căutat să determinăm capacitatea pH-ului vaginal de a detecta BV, așa cum este definit de scorul Nugent, în rândul femeilor însărcinate într-un mediu cu venituri medii scăzute din sudul Indiei.
2. Metode
Principal pentru inițierea studiului, s-a obținut aprobarea Comitetului de revizuire instituțională de la ambele instituții participante (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, India, și Christiana Care Health Services, Newark, Delaware). Acest studiu a fost un substudiu planificat al unui studiu prospectiv randomizat individual al femeilor însărcinate cu un pH vaginal ridicat (≥5,0) care urmau să fie tratate cu Clindamicină sau placebo (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). Femeile gravide cu vârste gestaționale cuprinse între 13 0/7 și 19 6/7 săptămâni au fost invitate să participe la studiu. Pentru a fi incluse, femeile trebuiau să aibă o gestație singletonă fără anomalii în antecedente. De asemenea, femeile au fost excluse dacă aveau antecedente de administrare de antibiotice în ultimele 14 zile, dacă aveau antecedente de sângerare vaginală în ultimele 3 zile, dacă prezentau o secreție vaginală simptomatică sau dacă nu erau în măsură să își dea consimțământul (vârsta < 18 ani, fără prevederi privind consimțământul familiei/soțului). În concordanță cu liniile directoare ale comitetului de revizuire a eticii, înainte de fiecare examinare, o femeie și-a dat consimțământul în limba sa locală sub observația directă a personalului de teren instruit.
Rezultatul nostru primar a fost prezența BV, definită ca un scor Nugent de 7 sau mai mare . Deși există definiții concurente pentru BV, cum ar fi criteriile lui Amsel, sistemul de punctaj Nugent a fost ales deoarece a fost recunoscut ca fiind standardul de aur.
Primarul inițierii pe teren, asistentele moașe auxiliare certificate (ANM) au fost instruite într-o metodologie standardizată atât pentru obținerea de lame pentru colorația Gram, cât și pentru pH-ul vaginal, folosind un video și observarea directă de către un membru al echipei centrale. Cu ajutorul unui examen standardizat cu speculum, au fost prelevate probe de pe pereții laterali vaginali. Colorațiile Gram au fost obținute cu ajutorul a 2 tampoane acrilice separate și apoi au fost placate imediat pe o lamă de sticlă curată care a fost lăsată să se usuce la aer. Aceste lame au fost transportate la o zonă centrală de citire unde au fost supuse colorației Gram. Scorul Nugent a fost apoi citit de doi patologi independenți în conformitate cu tehnicile acceptate . Femeile care au avut un scor Nugent de 7 sau mai mare au fost considerate ca având vaginoză bacteriană. În cazurile în care cei doi patologi nu au fost de acord și în care unul dintre ei a obținut un scor mai mic de 7, a fost ales scorul mai mare pentru a defini prezența sau absența vaginozei bacteriene.
Phazul vaginal a fost determinat prin plasarea directă a unei mici porțiuni de hârtie pH în același loc din care a fost obținut tamponul vaginal pentru colorația Gram și a rămas până când a fost saturat cu lichid vaginal. pH-ul a fost apoi evaluat după ce hârtia pH a fost lăsată să se usuce după 60 de secunde. Hârtia PH a fost obținută în mod universal de la Micro-Essential Laboratories (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY) și este capabilă să discrimineze pH-ul în trepte de 0,5 moli pe litru între 3,0 și 5,5. Acestea au fost înregistrate și citite independent de colorațiile Gram.
Analiza statistică a constat în realizarea unei corelații intraclasa (model cu efect mixt în două direcții) între cei doi microbiologi care au acordat punctajul atât pentru scorul Nugent, cât și pentru apariția BV (scor Nugent ≥ 7). Compararea prezenței BV definită de un pH vaginal ridicat (≥5) față de BV definită de scorul Nugent a fost, de asemenea, comparată cu ajutorul unei corelații pe perechi. Statisticile de sinteză au fost realizate cu ajutorul unei simple modelări univariate. Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând STATA 14.0 (College Station TX).
3. Rezultate
Un total de 6.473 de femei au fost supuse screeningului în studiul mamă; s-a constatat că 26,7% (,728) aveau un pH vaginal ≥ 5. Din această cohortă, un total de 1.244 de femei au fost supuse unui screening atât cu o colorație Gram vaginală, cât și cu un pH vaginal, dintre care 1.216 (97,6%) au îndeplinit cerința de intrare (a se vedea figura 1). Douăzeci și opt de femei au fost eliminate din cauza lipsei unei a doua lame. Datele demografice ale participantelor sunt prezentate în Tabelul 1. Participantele noastre pot fi rezumate cel mai bine ca o cohortă tânără sănătoasă, dar subponderală. Această cohortă este în concordanță cu participanții din studiile noastre anterioare și cu populația generală .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
După cum a fost determinat de un scor Nugent de 7 sau mai mare, 17,4% dintre participantele noastre au avut vaginoză bacteriană. În ceea ce privește scorul Nugent, a existat o corelație foarte mare între cei doi patologi atât între ei, cât și între ei și valoarea medie. Corelația intraclasă între evaluatori a fost de 0,929 (95% CI 0,920 la 0,936), iar între medii a fost de 0,963 (95% CI 0,959 la 0,967) ( valoare < 0,001). Acest lucru sugerează că scorul Nugent este un test foarte precis și consecvent.
În schimb, pH-ul vaginal a avut rezultate slabe ca predictor al vaginozei bacteriene definite ca un scor Nugent de 7 sau mai mare. Acest lucru este ilustrat grafic în figura 2, în care distribuția valorilor pH-ului vaginal este prezentată pe grupe Nugent (de la 0 la 3, de la 4 la 6 și de la 7 la 10). În acest grafic se poate observa că frecvența valorilor pH-ului vaginal pare a fi distribuită normal, nu înclinată, cu valori mai mari ale pH-ului în grupul 7-10. Corelația pe perechi între un pH ≥ 5 și un scor Nugent ridicat a fost de 0,66 ( valoare de 0,021). Sensibilitatea unui pH ridicat ≥ 5 prin scorul Nugent a fost de 21,7%, în timp ce specificitatea a fost de 84,1%. Valoarea predictivă pozitivă în populația noastră a fost de 31,1% cu o valoare predictivă negativă de 76,4%.
4. Discuție
Diagnosticul clinic de vaginoză bacteriană a fost mult timp pus folosind criteriile lui Amsel (pH vaginal ridicat, prezența celulelor clue, secreții lăptoase și test de miros pozitiv) sau criteriile lui Nugent . Prin intermediul microbioticii, am ajuns să înțelegem că vaginoza bacteriană este o entitate complexă caracterizată în mare parte prin absența lactobacillusului formator de acid și o proliferare concomitentă a altor bacterii anaerobe . Această lipsă de aciditate permite proliferarea altor organisme (disbioză microbiană) care pot fi cauza bolii de bază . Deoarece lactobacilii joacă un rol-cheie în acidificarea vaginului, nu este surprinzător faptul că pH-ul vaginal rămâne parte a criteriilor lui Amsel în stabilirea diagnosticului clinic de vaginoză bacteriană.
Chiar dacă am reușit să demonstrăm că un pH vaginal ridicat este asociat în mod semnificativ cu vaginoza bacteriană, așa cum este definită de criteriile lui Nugent, măsurarea noastră a pH-ului vaginal a avut o sensibilitate și o specificitate slabe în comparație cu alte publicații. Dintre participantele noastre, doar 21,7% dintre femeile cu un pH vaginal ridicat (definit ca pH vaginal sau mai mare sau egal cu 5,0.) au avut vaginoză bacteriană. Această constatare este mult mai consistentă cu alte rapoarte care au constatat că pH-ul vaginal este un predictor relativ slab al BV . Acest lucru poate fi explicat în parte prin faptul că microbiomul vaginal din sudul Indiei poate fi net diferit de cel din alte țări .
Deși este acceptat în general ca fiind standardul de aur, este important să ne amintim că scorul Nugent reflectă ratele relative ale tijelor Gram pozitive mari (lactobacillus), tijelor mici Gram variabile și tijelor Gram variabile curbe . Nu este clar dacă aceste constatări sunt diagnostice pentru BV și sunt asociate atât cu boala, cât și cu rezultate obstetricale slabe în India rurală, unde microbiomul poate fi diferit . Complicând și mai mult problema, studii genomice recente au demonstrat că femeile „sănătoase” care nu au colonii apreciabile de lactobacili sunt relativ frecvente . Aceste femei par să aibă alte bacterii care sunt capabile să acidifice vaginul, promovând sănătatea microbiană. La astfel de femei, este posibil ca criteriile lui Nugent să nu fie un marker adecvat al sănătății microbiomului vaginal.
Poate mai important decât modul în care este derivat diagnosticul de vaginoză bacteriană este faptul că un pH vaginal ridicat reprezintă un microbiom vaginal atipic lipsit de organisme formatoare de acizi. S-a demonstrat că un astfel de mediu oferă o creștere permisivă a unor organisme patologice precum micoplasma printre altele . Mai multe investigații au reușit să stabilească o legătură între un pH vaginal ridicat, fără un scor Nugent ridicat sau celelalte părți ale criteriilor lui Amsel, și rezultate slabe, inclusiv nașterea prematură și ruptura prematură a membranelor . Din acest motiv, vom explora rezultatele noastre obstetricale în funcție de pH-ul vaginal în această cohortă unică.
Interesele concurente
Niciunul dintre autori nu are cunoștință de vreo relație financiară care ar fi putut influența desfășurarea, analiza sau rezultatele acestui studiu.
Recunoștințe
Acest studiu a fost susținut de Thrasher Research Fund (Premiul nr. 10326), Salt Lake City, Utah.
.