Analiză generalizată a raportului cost-eficacitate pentru stabilirea priorităților la nivel național în sectorul sanitar

Factori care trebuie luați în considerare în contextualizarea datelor subregionale privind raportul cost-eficacitate

În depășirea problemelor tehnice legate de consecvența metodologică și generalizabilitate, analiza generalizată a raportului cost-eficacitate a generat acum date privind povara medie la nivel subregional pentru o gamă largă de boli și factori de risc. Cu toate acestea, existența acestor date CE nu reprezintă o garanție că rezultatele și recomandările vor schimba efectiv politica sau practica în domeniul sănătății în țări. Rămâne o preocupare legitimă că rezultatele EC la nivel global sau regional pot avea o relevanță limitată pentru mediile și procesele politice locale . Într-adevăr, s-a argumentat că există o tensiune între CEA generalizată, care este suficient de generală pentru a putea fi interpretată în toate mediile, și CEA care ține cont de contextul local , și că factorii de decizie locali trebuie să contextualizeze rezultatele CEA sectoriale în funcție de propriul context cultural, economic, politic, de mediu, comportamental și infrastructural .

Pentru a stimula schimbarea acolo unde aceasta poate fi necesară, este necesar să se contextualizeze estimările regionale existente ale costului, eficacității și rentabilității în funcție de contextul în care vor fi utilizate informațiile, deoarece mulți factori pot modifica rentabilitatea reală a unei anumite intervenții în funcție de context. Printre aceștia se numără: disponibilitatea, combinația și calitatea mijloacelor de producție, în special a personalului calificat, a medicamentelor, a echipamentelor și a consumabilelor; prețurile locale, în special costurile forței de muncă; capacitatea de punere în aplicare; structurile și stimulentele organizaționale subiacente; și cadrul instituțional de sprijin . În plus, poate fi necesar să se abordeze și alte aspecte pentru a se asigura că costurile estimate ex-ante reprezintă costurile reale ale unei intervenții în realitate. De exemplu, Lee și alții . (susțin că este posibil ca estimările de costuri să nu reflecte cu exactitate costurile reale de punere în aplicare a unei intervenții în domeniul sănătății în practică din mai multe motive: analizele economice pot fi adesea depășite în momentul în care sunt publicate ; costul intervențiilor farmaceutice poate varia substanțial în funcție de tipul de contracte dintre plătitori, beneficii farmaceutice, societăți de management și producători; sau costurile asistenței medicale pot fi reduse printr-un management eficient (de exemplu, prin negociere, societățile de asigurări pot reduce prețurile). De asemenea, pe partea de eficacitate, este nevoie de contextualizare. De exemplu, estimările de eficacitate utilizate în CEA se bazează adesea pe date de eficacitate preluate din studii experimentale și specifice contextului. Atunci când intervențiile sunt implementate în practică, eficacitatea se poate dovedi a fi mai scăzută. Conform cadrului buclă iterativă al lui Tugwell , procesul de îngrijire a sănătății este împărțit în diferite faze care sunt decisive pentru a determina cât de eficientă va fi o intervenție în practică, inclusiv dacă un pacient are sau nu contact cu sistemul de îngrijire a sănătății, modul în care pacientul aderă la recomandările de tratament și calitatea cu care furnizorul execută intervenția.

De la estimările regionale la cele specifice fiecărei țări

Figura 4 oferă o prezentare schematică a abordării pas cu pas prin care estimările OMS-CHOICE derivate la nivel regional pot fi transpuse în contextul țărilor individuale. Sunt necesari următorii pași cheie:

Salegerea intervențiilor

Primul pas pentru contextualizarea cifrelor OMS-CHOICE privind raportul cost-eficacitate implică specificarea și definirea intervențiilor care urmează să fie incluse în analiză, inclusiv o descriere clară a populației țintă, a acoperirii la nivel de populație și, dacă este cazul, a regimului de tratament. Având în vedere că o intervenție și costurile și beneficiile asociate acesteia pot fi caracterizate nu numai prin conținutul său tehnologic (de exemplu, un medicament psihoactiv), ci și prin cadrul în care este furnizată (de exemplu, asistență spitalicească versus asistență comunitară), aici intră și aspectele legate de organizarea serviciilor. Este posibil ca intervențiile pentru anumite boli să nu fie adecvate pentru un cadru național specific (de exemplu, strategiile de control al malariei) și pot fi omise din analiză, în timp ce intervențiile care nu sunt deja acoperite de analizele regionale pot fi adăugate. Grupurile de intervenții care sunt legate între ele sunt evaluate împreună, deoarece impactul asupra sănătății al întreprinderii a două intervenții împreună nu este neapărat aditiv și nici costurile producerii lor comune nu sunt neapărat aditive. Numai prin evaluarea costurilor și a efectelor lor asupra sănătății în mod independent și în combinație este posibilă luarea în considerare a interacțiunilor sau a neliniarităților în ceea ce privește costurile și efectele. De exemplu, costurile totale și efectele asupra sănătății ale introducerii plaselor de pat în controlul malariei sunt susceptibile de a depinde de faptul dacă populația primește sau nu profilaxie împotriva malariei: aceasta înseamnă că vor fi evaluate trei intervenții – numai plase de pat, numai profilaxie împotriva malariei și plase de pat în combinație cu profilaxie împotriva malariei.

Contextualizarea eficacității intervențiilor

Impactul la nivel de populație al diferitelor intervenții se măsoară în termeni de DALY evitați pe an, în raport cu situația în care nu se intervine pentru boala (bolile) sau factorul (factorii) de risc în cauză. Parametrii de intrare cheie care stau la baza acestei măsuri sumare a sănătății populației în scenariul lipsei de intervenție includ structura demografică a populației, ratele epidemiologice (incidență, prevalență, remisiune și mortalitate) și evaluările stării de sănătate (HSV; evaluarea timpului petrecut într-o anumită stare de sănătate, cum ar fi orbirea sau diabetul, în raport cu starea de sănătate deplină ). În cazul în care este necesar și presupunând disponibilitatea unor date adecvate, estimările revizuite ale epidemiologiei subiacente a unei boli sau a unui factor de risc ar necesita o oarecare reestimare de către analiștii de la nivel național (fie prin intermediul predicției bazate pe regresie, fie prin efectuarea unor rulări suplimentare ale modelului populațional propriu-zis). Impactul specific al unei intervenții este măsurat printr-o modificare a uneia sau mai multora dintre aceste rate epidemiologice sau printr-o modificare a VHS și este o funcție a eficacității unei intervenții, ajustată ulterior în funcție de acoperirea acesteia în populație și, dacă este cazul, de ratele de aderență ale beneficiarilor săi. Având în vedere că o mare parte din dovezile privind eficacitatea intervenției provin din studii controlate randomizate efectuate în condiții favorabile de cercetare sau de practică, este important să se ajusteze estimările rezultate ale eficacității în funcție de ceea ce ar putea fi de așteptat să se întâmple în practica clinică de zi cu zi. Trei factori-cheie pentru convertirea eficacității în eficacitate se referă la acoperirea tratamentului în populația țintă (adică ce proporție din totalul populației care are nevoie este expusă efectiv la intervenție) și, pentru cei care primesc intervenția, atât rata de răspuns la regimul de tratament, cât și aderența la tratament. Datele cu privire la acești parametri pot fi căutate și obținute la nivel local, pe baza analizei dovezilor și a anchetelor populației (dacă sunt disponibile) sau a opiniei experților. Un alt mediator potențial al eficacității unei intervenții implementate în practica clinică de zi cu zi se referă la calitatea îngrijirii; dacă la nivel local sunt disponibile măsuri suficient de bune ale calității serviciilor, ar trebui colectate date și pentru acest parametru.

Contextualizarea costurilor intervenției

Costurile intervenției la nivelul subregiunilor epidemiologice ale lumii au fost exprimate în dolari internaționali (I$). Acest lucru surprinde diferențele de putere de cumpărare între diferite țări și permite un grad de comparație între subregiuni care ar fi inadecvat dacă s-ar folosi ratele de schimb oficiale. Pentru analiza la nivel de țară, costurile ar trebui, de asemenea, să fie exprimate în unități monetare locale, care pot fi aproximate prin împărțirea estimărilor de costuri existente la rata de schimb corespunzătoare parității puterii de cumpărare. O metodă mai precisă și preferabilă este înlocuirea noilor prețuri unitare pentru toate intrările de resurse specifice din modelul Cost-It (de exemplu, prețul unui medicament sau costul unitar al unei consultații în ambulatoriu). În plus, cantitățile de resurse consumate pot fi modificate cu ușurință în funcție de experiențele țărilor (reflectând, de exemplu, diferențele de utilizare a capacității). În funcție de disponibilitatea unor astfel de date la nivel național, poate fi necesar să se recurgă la opinia experților pentru această sarcină.

Contextualizare pentru diferite scenarii specifice fiecărei țări

Baza de date WHO-CHOICE poate fi contextualizată la nivel național în trei moduri. Primul este de a evalua toate intervențiile pornind de la ipoteza că acestea sunt realizate într-un mod eficient din punct de vedere tehnic, urmând exemplul OMS-CHOICE. Acest lucru necesită ajustări minime, limitate la ajustarea numărului și structurilor populației, a nivelurilor de eficacitate și a costurilor și cantităților unitare. Acest lucru oferă factorilor de decizie politică din țară combinația ideală de intervenții – combinația care ar maximiza sănătatea populației dacă acestea ar fi întreprinse în mod eficient. Cea de-a doua permite analistului să surprindă unele constrângeri locale – de exemplu, lipsa de personal sanitar. În acest caz, analiza ar trebui să se asigure că cerințele de personal impuse de combinația de intervenții selectată nu depășesc oferta disponibilă. A treia opțiune este de a modifica analiza presupunând că intervențiile sunt întreprinse la nivelurile actuale de utilizare a capacităților din țară și că există constrângeri locale în ceea ce privește disponibilitatea infrastructurii. În acest caz, în loc să utilizeze, de exemplu, prețurile internaționale ale medicamentelor generice nebrevetate, analistul poate fi constrâns să includă prețurile produselor farmaceutice produse la nivel local sau să utilizeze rate de utilizare a capacităților mai mici decât cele de 80% presupuse la nivel subregional.

Schimbarea de la un set existent la un portofoliu diferit de intervenții va implica o categorie de costuri care diferă de costurile de producție, și anume costurile de tranzacție. Ignorarea posibilelor abateri în ceea ce privește capacitatea și infrastructura existente pentru a absorbi astfel de schimbări poate însemna că există o diferență semnificativă între raportul „teoretic” al EC bazat pe EC generalizat și cel realizabil în orice cadru particular . Cu toate acestea, implicațiile bugetare ale unei schimbări de portofoliu vor depinde de cât de dramatică va fi schimbarea atunci când se va trece de la combinația actuală de intervenții la combinația optimă indicată de ACE generalizată. De exemplu, schimbarea incrementală care constă în trecerea de la un serviciu de sănătate existent de tip unitate fixă în zonele îndepărtate la o alternativă de serviciu de ambulanță de urgență ar putea avea implicații politice și bugetare dramatice. În schimb, o modificare procedurală a unei terapii chirurgicale este probabil să aibă consecințe bugetare mai puțin importante.

Rezultatul unui astfel de exercițiu de contextualizare este un set revizuit, specific populației, de rapoarte cost-eficacitate medii și incrementale pentru intervențiile care abordează principalii factori care contribuie la povara națională a bolilor. Utilitatea potențială a acestor informații pentru politica și planificarea în domeniul sănătății poate fi văzută în ceea ce privește confirmarea faptului dacă strategiile de intervenție actuale pot fi justificate din punct de vedere al raportului cost-eficacitate și arătând ce alte opțiuni ar fi rentabile în cazul în care ar fi disponibile resurse suplimentare. Utilitatea sa reală va fi determinată atât de disponibilitatea (sau dorința de a colecta) datelor locale ca valori de intrare revizuite în modelele de calculație a costurilor și de eficacitate, cât și de măsura în care considerațiile privind eficiența sunt integrate cu succes cu alte criterii de stabilire a priorităților.

Contribuția CEA generalizată la stabilirea priorităților la nivel național

Determinarea celor mai eficiente intervenții din punct de vedere al costurilor pentru un set de boli sau factori de risc, deși este foarte informativă în sine, nu reprezintă finalul procesului analitic. Mai degrabă, ea reprezintă o contribuție esențială la sarcina mai amplă de stabilire a priorităților. Pentru această sarcină, scopul este de a depăși doar preocupările legate de eficiență și de a stabili combinații de intervenții eficiente din punct de vedere al costurilor care să răspundă cel mai bine obiectivelor declarate ale sistemului de sănătate, inclusiv îmbunătățirea capacității de reacție și reducerea inegalităților. Într-adevăr, CEA generalizată a fost dezvoltată în mod special ca un mijloc prin care factorii de decizie pot evalua și potențial îmbunătăți performanța globală (sau eficiența) sistemelor lor de sănătate, definită ca fiind modul în care combinația dorită din punct de vedere social a celor cinci componente ale celor trei obiective intrinseci este realizată în comparație cu resursele disponibile (figura 1). Alte criterii de alocare în raport cu care trebuie luate în considerare argumentele privind rentabilitatea includ gravitatea relativă și amploarea efectelor de contagiune între diferite boli, potențialul de reducere a cheltuielilor catastrofale ale gospodăriilor pentru sănătate și protecția drepturilor omului . Astfel, stabilirea priorităților implică în mod necesar un anumit grad de compromis între diferitele obiective ale sistemului de sănătate, astfel încât este foarte puțin probabil ca alocarea cea mai echitabilă a resurselor să fie și cea mai eficientă. În cele din urmă, alocarea finală a resurselor care rezultă dintr-un exercițiu de stabilire a priorităților, folosind o combinație de metode calitative sau cantitative, va fi în concordanță cu cadrul sociocultural specific în care se desfășoară și cu preferințele exprimate de populația respectivă și/sau de reprezentanții acesteia în guvern. Cu toate acestea, o analiză secvențială a acestor criterii concurente indică faptul că, pentru alocarea fondurilor publice, ar trebui să se acorde prioritate intervențiilor eficiente din punct de vedere al costurilor care sunt bunuri publice (nu au piață) și care impun efecte de propagare ridicate sau costuri catastrofale (în special în ceea ce privește populația săracă) , ceea ce subliniază necesitatea de a dispune în prealabil de informații privind raportul cost-eficacitate ca o cerință esențială pentru a se îndepărta de la planificarea subiectivă a sănătății (bazată pe tendințe istorice sau preferințe politice) către o bază mai explicită și mai rațională pentru luarea deciziilor.

Există, de asemenea, o serie de funcții ale unui sistem de sănătate care modelează și sprijină realizarea obiectivelor menționate mai sus, inclusiv mecanismele de generare a resurselor și de finanțare, organizarea serviciilor, precum și reglementarea sau administrarea generală . Aceste funcții influențează în mod inevitabil procesul de stabilire a priorităților în domeniul sănătății și, prin urmare, contribuie la variațiile în ceea ce privește performanța sistemului de sănătate. Într-adevăr, s-a afirmat că strategiile de sănătate bazate exclusiv pe criterii de eficiență pot conduce la soluții suboptime, din cauza eșecurilor pieței în domeniul sănătății, cum ar fi asimetria informațiilor între furnizori și pacienți, precum și o serie de stimulente negative inerente în cadrul sistemelor de sănătate . În consecință, este posibil ca rezultatele unei analize a eficienței, cum ar fi o evaluare sectorială a eficienței economice și sociale, să fie în continuare atenuate de o serie de constrângeri legate de capacitate și de aspecte organizatorice. După cum s-a menționat deja mai sus, este de așteptat ca disponibilitatea reală a resurselor umane și fizice să impună limite importante în ceea ce privește măsura în care se poate realiza extinderea (rentabilă) a acoperirii unei intervenții în rândul populației. În plus, este de așteptat ca reformele organizaționale mai ample care vizează îmbunătățirea eficienței sistemului de sănătate prin separarea funcțiilor de achiziție și de furnizare să aibă un anumit impact asupra prețului final al mijloacelor de producție din domeniul sănătății sau asupra cantității (și calității) totale a rezultatelor serviciilor. În cele din urmă, este de așteptat ca deciziile referitoare la mecanismul adecvat de finanțare a sănătății, inclusiv rolurile respective ale sectorului public și privat, să aibă o influență semnificativă asupra alocării finale a resurselor. De exemplu, ar trebui ca rolul sectorului public să fie acela de a furniza un pachet esențial de servicii eficiente din punct de vedere al costurilor, lăsând sectorul privat să furnizeze servicii mai puțin eficiente din punct de vedere al costurilor , sau ar trebui să fie acela de a furniza asigurări de sănătate în cazul în care piețele de asigurări private eșuează (cum ar fi în cazul bolilor imprevizibile, cronice și foarte costisitoare, pentru care sunt disponibile doar intervenții potențial mai puțin eficiente din punct de vedere al costurilor)? . Chiar dacă se urmăresc ambele obiective – furnizarea de servicii de bază pentru populațiile deosebit de vulnerabile și, în același timp, satisfacerea incapacității majorității de a plăti pentru intervenții extrem de costisitoare – este totuși implicată o îndepărtare de la alocarea cea mai eficientă.

.