Plasma Anion Gap
Anion gap în plasmă este folosit pentru a diferenția acidoza metabolică hipercloremică (AG normală) de acidoza metabolică cu AG mare.161 Într-o acidoză metabolică hipercloremică pură, există o creștere a clorurii plasmatice echivalentă cu scăderea bicarbonatului plasmatic, astfel încât suma acestor doi anioni rămâne neschimbată. Calculul deficitului de anioni plasmatici face parte din abordarea diagnostică, deoarece permite clasificarea tulburărilor în categorii de deficit de anioni normal sau deficit de anioni ridicat. Deși aceste categorii se pot suprapune, clasificarea este totuși foarte utilă pentru clinicieni.160 În acidoza metabolică hipercloremică pură, anion gap-ul plasmatic nu este crescut și poate fi chiar ușor redus din cauza tamponării protonilor de către proteine. În acidoza metabolică hipercloremică, hipercloremia rezultă din cauza retenției renale crescute de clorură.18
Un context clinic în care AG poate fi înșelător de scăzut este reprezentat de stările hipoalbuminemice.162-164 Albumina este încărcată negativ și constituie o parte semnificativă a anionilor nemăsurați.165 Prin urmare, hipoalbuminemia va duce la o subestimare a mărimii AG și, potențial, la o nerecunoaștere a unei acidoze metabolice cu AG ridicat, important din punct de vedere clinic. Pentru a ocoli această problemă, efectul albuminei serice asupra AG plasmatice trebuie să fie luat în considerare în analiza tulburărilor acido-bazice. Figge și colab. au derivat o formulă pentru AG plasmatic care ia în considerare albumina serică, care se bazează pe un model matematic care a fost verificat prin experimente in vitro.162 Această formulă este următoarea:
Cu alte cuvinte, pentru fiecare scădere cu 1 g/dl a albuminei serice sub 4,4 g/dl, AG observată subestimează concentrația reală de anioni nemăsurați cu 2,5 mEq/L.162 S-a demonstrat că această estimare se corelează mai mult sau mai puțin cu alte formule care iau în considerare efectul albuminei plasmatice asupra anion gap-ului.165 O alternativă este doar să acceptăm că hipoalbuminemia duce la un anion gap scăzut și să folosim acest anion gap „de bază” ca bază de comparație cu anion gap-ul curent într-o tulburare acido-bazică. De exemplu, dacă un pacient cu sindrom nefrotic are în mod cronic o albumină de 2,5 g/dl și, prin urmare, anion gap-ul este de obicei în jur de 7, atunci un anion gap actual de 12, deși aparent normal, ar constitui un anion gap ridicat de 5 unități pentru acest pacient și ar trebui să declanșeze o căutare a cauzei.
Un AG plasmatic scăzut este observat în anumite mielomuri IgG în care natura cationică a paraproteinei determină o creștere a anionilor de clor pentru a echilibra sarcina cationică a proteinei.166 În schimb, diferența anionică plasmatică este normală sau chiar crescută în mielomul multiplu asociat cu paraproteinele IgA și IgG.166 Paraproteinele IgG au puncte izoelectrice care sunt mai mari decât pH-ul fiziologic și sunt încărcate pozitiv. Inversul are loc cu paraproteinele IgA, care au puncte izoelectrice sub pH-ul fiziologic. Acestea se comportă ca niște anioni și, atunci când sunt prezente în concentrații mari, diferența anionică ar trebui să crească. Cu toate acestea, în mielomul IgA, AG este de obicei normal ca urmare a hipoalbuminemiei coexistente, care poate reduce un AG altfel ridicat la un nivel normal. Astfel, interpretarea AG plasmatice necesită o analiză atentă a tuturor variabilelor posibile care o pot afecta.
O limitare suplimentară cu utilizarea AG plasmatice apare în detectarea tulburărilor metabolice mixte acido-bazice.163 În mod tradițional, relația dintre modificările concentrației anionilor nemăsurați (ΔAG) și modificarea concentrației serice de bicarbonat (ΔHCO3-) ajută la descoperirea prezenței unei tulburări acido-bazice mixte (de obicei, o acidoză metabolică AG ridicată însoțită fie de o alcaloză metabolică, fie de o acidoză metabolică AG normală). Abaterea de la raportul presupus de 1:1 în această relație (ΔAG/ΔHCO3-), care este prezent într-o acidoză metabolică AG ridicată, a fost utilizată pentru a diagnostica aceste tulburări acido-bazice complexe.163 Atunci când ΔHCO3- (utilizând o valoare medie normală pentru bicarbonat de 24 mEq/L) depășește ΔAG, coexistă o acidoză metabolică AG normală. Invers, atunci când ΔAG depășește ΔHCO3-, pe lângă acidoza metabolică AG ridicată este prezentă și o alcaloză metabolică. Cu toate acestea, mai multe studii au indicat că există o variabilitate a acestui raport, astfel încât o abatere de la un raport 1:1 poate să nu indice neapărat prezența unei acidoze sau a unei alcaloze metabolice AG normale coexistente. Acest lucru se datorează faptului că acest raport 1:1 poate fi tranzitoriu și/sau depinde de tipul de acidoză metabolică prezentă.163,167-171 Studiile care au implicat cetoacidoza sau acidoza lactică, precum și cauze mai rare de acumulare de acizi organici, cum ar fi intoxicația cu toluen, au arătat că s-au observat rapoarte fie mai mari de 1, fie mai mici de 0,8 (acesta din urmă fiind mai puțin frecvent) în absența unei alcaloze metabolice coexistente aparente sau a acidozei AG normale.167,168,172-177 Acest lucru subliniază importanța luării în considerare a istoricului pacientului, a examinării fizice sau a altor date de laborator pentru a defini cu exactitate o tulburare acido-bazică.163 Cu toate acestea, AG plasmatic, cu toate avertismentele menționate anterior, oferă un „punct de plecare” convenabil în evaluarea acidozei metabolice și ajută la monitorizarea în timp a modificărilor anionilor nemăsurați, cum ar fi lactatul, în timpul terapiei pentru acidoza metabolică în context acut.
.