Aceste simptome neuropsihiatrice comune asociate demenței comportă riscuri de scădere a calității vieții, de creștere a costurilor de îngrijire, de declin cognitiv mai rapid și de povară enormă pentru îngrijitori. Îngrijitorii își neglijează adesea propriile nevoi fizice și emoționale, ceea ce poate duce la depresie, anxietate, iritabilitate și insomnie.1-4 Când îngrijitorii sunt ei înșiși epuizați și simptomatici, riscul unei îngrijiri de calitate inferioară a pacientului, ca să nu mai vorbim de neglijență și abuz, devine mult mai mare.
În special povara crescută a îngrijitorului, atrage după sine repercusiuni semnificative pentru pacienți și familii, deoarece stresul îngrijitorului este în mod clar asociat cu o instituționalizare mai rapidă a pacientului. În afară de repercusiunile emoționale, adesea dificile, ale plasării unei persoane dragi într-un azil de bătrâni, instituționalizarea timpurie are implicații financiare evidente pentru întregul sistem de sănătate. Într-adevăr, simptomele neuropsihice pot scurta timpul până la plasarea într-un azil de bătrâni cu până la 2 ani. Deși datele sunt contradictorii, unele studii au arătat o legătură între simptomele neuropsihiatrice și creșterea mortalității.5
La cât de comune și debilitante sunt aceste simptome, clinicienii au puține modalități de a le aborda în mod adecvat. Nu există tratamente aprobate de FDA pentru pacienții cu agitație sau psihoză legată de demență. Mai mult, relatările istorice privind tratamentul pacienților din căminele de bătrâni cu astfel de tulburări psihice (inclusiv simptome neuropsihiatrice legate de demență) și datele recente privind riscurile utilizării medicamentelor antipsihotice la această populație au făcut ca alegerea unui curs de acțiune să fie și mai complexă.
Considerații istorice
Până nu demult, afecțiunile psihiatrice ale rezidenților din căminele de bătrâni erau adesea diagnosticate greșit sau ignorate. Acest lucru a dus la problemele conexe de neglijare sau tratament inadecvat, adesea cu restricții fizice și așa-numitele restricții chimice. Primele date indicau că 25% din 1,3 milioane de rezidenți ai căminelor de bătrâni se aflau în restricții fizice pentru controlul problemelor de comportament, în ciuda efectelor adverse potențiale de rănire, rupere a pielii și demoralizare, precum și a faptului că restricțiile fizice nu reduc tulburările de comportament.6
Studiile din anii 1970 și 1980 au indicat că între 20% și 50% dintre rezidenții căminelor de bătrâni primeau medicamente psihotrope.7-12 Din păcate, a existat puțină preocupare pentru documentarea diagnosticelor psihiatrice ale rezidenților, înregistrarea rezultatelor examinărilor stării mentale și obținerea unui consult psihiatric. S-a exprimat o îngrijorare specifică cu privire la faptul că medicamentele neuroleptice erau folosite ca o formă de constrângere chimică, fără a se lua în considerare forme de tratament mai puțin împovărătoare și mai riscante, cum ar fi clasele alternative de medicamente sau intervențiile comportamentale. Mai mult decât atât, odată început tratamentul cu un medicament neuroleptic, pacienții continuau frecvent regimul pe termen lung, fără nicio indicație clară sau încercări de a reduce doza sau de a întrerupe utilizarea odată ce simptomele acute erau stabile.
Utilizarea greșită și abuzul acestor forme de constrângere au fost antecedente majore pentru reforma radicală a căminelor de bătrâni promulgată în 1987. Legea Omnibus Budget Reconciliation Act’s (OBRA) Nursing Home Reform Act a condus la reglementări federale care impun depistarea tulburărilor mintale înainte de internare, interzicând utilizarea inadecvată (de exemplu, pentru disciplină) a mijloacelor de contenție și creând indicații și orientări specifice pentru utilizarea antipsihoticelor.13-15 În general, studiile au arătat că reglementările OBRA au avut efectul scontat asupra utilizării medicamentelor antipsihotice: o scădere substanțială a utilizării fără o creștere concomitentă semnificativă a utilizării altor medicamente.13,16
Antipsihoticele pentru simptomele neuropsihiatrice ale demenței?
Mult timp s-a crezut că antipsihoticele atipice erau medicamentele de elecție pentru tratamentul tulburărilor comportamentale în demență. Astfel, clinicienii care se confruntau cu pacienți cu probleme comportamentale dificile și fără tratamente aprobate de FDA foloseau adesea aceste medicamente ca tratament de primă intenție.
În ansamblu, antipsihoticele atipice par să aibă o eficacitate moderată în tratarea simptomelor neuropsihiatrice ale demenței Alzheimer, deși mai multe studii nu au constatat că efectele lor sunt semnificativ diferite de cele ale placebo.17-19 Într-o meta-analiză a 15 studii randomizate controlate ale antipsihoticelor atipice în care psihoza și/sau agitația în demență au fost măsuri de rezultat, evaluările globale ale stării simptomelor neuropsihiatrice s-au îmbunătățit doar într-o analiză grupată pentru risperidonă și aripiprazol.17 Scorurile legate în mod specific de psihoză s-au îmbunătățit doar în studiile care au utilizat risperidona.17 Interpretarea completă a acestor date este dificilă, deoarece aceste studii au fost realizate într-o varietate de medii, folosind o varietate de măsuri de rezultat.
Recientul Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-Alzheimer Disease (CATIE-AD) a încercat să evalueze eficacitatea antipsihoticelor atipice pentru tratamentul psihozei sau al agitației în demență, cu un rezultat aparent mai relevant în faza inițială a studiului: timpul până la întreruperea tratamentului din orice motiv. Pacienții au fost repartizați aleatoriu la olanzapină, quetiapină, risperidonă sau placebo. În mod interesant, antipsihoticele atipice nu s-au dovedit a fi superioare placebo în ceea ce privește măsura primară (timpul până la întreruperea tratamentului din orice motiv) sau secundară (scala Clinical Global Impression) a rezultatelor la 12 săptămâni.20
Deși studiul a fost conceput pentru a răspunde la întrebarea privind eficacitatea, există o serie de aspecte interesante. De exemplu, pacienții din brațul placebo au schimbat cel mai adesea tratamentul din cauza lipsei de eficacitate, în timp ce cei din diferitele brațe de tratament au avut rate mai mari de schimbare din cauza efectelor adverse. Cu toate acestea, medicamentele la care pacienții au fost schimbați și pe care le-au continuat adesea au avut rate similare de efecte adverse. Acest lucru sugerează că există unele medicamente care prezintă eficacitate pentru unii pacienți și că, în cazul acestora, efectele adverse au fost considerate tolerabile în lumina eficacității. În plus, măsura primară a rezultatului a fost timpul până la întreruperea tratamentului (inclusiv schimbarea medicamentelor), iar clinicienii știau că doar prima fază a studiului a inclus un braț placebo. Astfel, în prima fază, este posibil ca rata de schimbare a medicamentelor să fi fost mai mare decât cea de ajustare a dozei.
Rezultatele studiilor sugerează un model diferențiat de răspuns la antipsihotice. Schneider și colegii17 au găsit un răspuns neuropsihiatric global mai bun la pacienții fără psihoză, ceea ce sugerează că antipsihoticele atipice pot fi mai eficiente la pacienții care prezintă doar agitație. Deși unele studii randomizate controlate au părut să arate un efect modest în tratarea comportamentului agresiv și a agitației, altele nu. Antipsihoticele atipice care au fost raportate ca având o anumită eficacitate au inclus risperidona, olanzapina și aripiprazolul.17
Deși profilul de efecte adverse al antipsihoticelor mai vechi, convenționale (tipice) a descurajat mulți clinicieni să le folosească, acestea rămân utilizate pe scară largă la pacienții vârstnici cu demență. Cu toate acestea, atunci când antipsihoticele tipice au fost comparate cu antipsihoticele atipice în 4 studii randomizate controlate, nu au existat dovezi care să sugereze că agenții convenționali erau mai buni în tratarea simptomelor psihotice sau comportamentale în boala Alzheimer.21-24 Trei dintre aceste studii au comparat risperidona cu haloperidolul, iar un studiu a comparat quetiapina cu haloperidolul. Deși nu există niciun avantaj dovedit în ceea ce privește eficacitatea substanțelor atipice, este bine cunoscut faptul că antipsihoticele convenționale prezintă un risc mai mare de simptome extrapiramidale, cum ar fi tremorul și rigiditatea, acatisia și discinezia tardivă, în special la populațiile vârstnice.
Pacienții vârstnici sunt, în general, mai sensibili la efectele adverse ale medicamentelor, în parte din cauza schimbărilor legate de vârstă în farmacocinetică.25 Evenimentele adverse legate în mod specific de utilizarea medicamentelor antipsihotice la pacienții vârstnici cu demență au ieșit la iveală în ultimii ani. Unele dintre cele mai îngrijorătoare efecte adverse legate de aceste medicamente sunt evenimentele cerebrovasculare.26 Avertismentul din 2003 al FDA s-a referit la evenimentele adverse cerebrovasculare (accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu), dintre care unele au fost fatale, la pacienții vârstnici cu psihoză și/sau agitație legată de demență în studiile cu risperidonă. Producătorul risperidonei a adăugat o avertizare la informațiile de prescriere cu privire la riscul de accident vascular cerebral la pacienții vârstnici cu demență. Ulterior, avertismente similare au fost aplicate și în cazul celorlalte antipsihotice atipice, iar din 2005, FDA a solicitat o avertizare de tip „black box” pentru toate medicamentele antipsihotice de a doua generație.
Într-o metaanaliză, ratele cumulate ale evenimentelor cerebrovasculare au fost de 1,9% la pacienții tratați cu antipsihotice atipice, comparativ cu 0,9% la pacienții care au primit placebo, iar riscul de mortalitate din toate cauzele a fost de aproximativ 1,6 ori mai mare la pacienții tratați.17 Antipsihoticele de primă generație (tipice) par să prezinte cel puțin același nivel de risc, iar în 2008, FDA a solicitat o avertizare similară pentru aceste medicamente.
Abordarea rațională a tratamentului
Condamnarea tratamentului pacienților cu simptome neuropsihice ale bolii Alzheimer rămâne: simptome extrem de frecvente, cuplate cu morbiditatea aferentă, cărora le lipsește o strategie de tratament eficientă și sigură.
Multe situații clinice nu sunt periculoase; prin urmare, având în vedere ideea de „first do no harm”, înainte de a lua în considerare antipsihoticele atipice, ar trebui încercate alte intervenții. În primul rând, trebuie excluse potențialele etiologii organice ale problemelor comportamentale ale unui pacient. De exemplu, durerile netratate sau infecțiile tractului urinar sunt cauze comune pentru modificări de comportament. Intervențiile non-farmacologice, cum ar fi stimularea cognitivă, precum și paradigmele de management comportamental, cum ar fi reasigurarea, repetarea și redirecționarea, căutarea antecedentelor comportamentelor și observarea modului în care acestea pot fi modulate, precum și împărțirea sarcinilor în părți mai simple sau limitarea opțiunilor, toate acestea pot fi foarte utile. Alte intervenții care au fost încercate, deși nu au fost studiate în mod riguros, includ modularea iluminării camerei și a nivelului de zgomot ambiental, aromaterapia, terapia prin muzică, terapia cu animale de companie, terapia prin artă și programe structurate de exerciții fizice.
Multe clase de medicamente, în afară de antipsihotice, au fost folosite pentru a încerca să abordeze simptomele comportamentale ale demenței. Antidepresivele, inclusiv SSRI și trazodona; anticonvulsivantele, cum ar fi gabapentina, lamotrigina și acidul valproic; și chiar inhibitorii de colinesterază și memantina au fost toate utilizate cu succes variabil.27-30 Deși nu există dovezi reale care să susțină ce intervenție va fi cea mai utilă pentru fiecare pacient în parte, ar trebui utilizată o abordare rațională care să implice identificarea simptomelor țintă și monitorizarea atentă a eficacității și a efectelor adverse. În general, simptomele ușoare sau puțin frecvente care sunt previzibile (de exemplu, „sundowning”) sau cele care pot fi tratate „prn” pot fi adesea gestionate cu doze mici de trazodonă sau gabapentin. Alte simptome, ușoare până la moderate, în special cele cu anxietate sau depresie asociată, pot fi țintite cu o încercare inițială a unui ISRS.
Dacă simptomele sunt severe, o încercare de terapie antipsihotică este adecvată dacă au fost epuizate alte metode de tratament. Decizia de a utiliza un antipsihotic se ia de obicei atunci când beneficiul anticipat al unui astfel de trial depășește riscurile potențiale. Această decizie ar trebui să implice întotdeauna o discuție cu familia sau cu îngrijitorii pentru a evalua obiectivele îngrijirii (de exemplu, evitarea spitalizării sau a plasamentului la azil, gestionarea agresivității severe). Este important să se poarte o discuție sensibilă și informată cu familia sau îngrijitorii, abordând natura paliativă a acestei intervenții, precum și riscurile potențiale. Simptomele țintă trebuie identificate, cuantificate (frecvență și severitate) și urmărite, iar pacientul trebuie monitorizat îndeaproape pentru potențiale efecte adverse (de exemplu, cu ECG-uri periodice pentru a verifica intervalul QT și cu teste metabolice recomandate).
Cu simptome angoasante atât de frecvente și cu tratamente care sunt doar modest eficiente și totuși potențial dăunătoare, enigma despre cum să ajutăm cel mai bine pacienții și familiile rămâne evazivă.
Kaufer DI, Cummings JL, Christine D, et al. Evaluarea impactului simptomelor neuropsihiatrice în boala Alzheimer: Inventarul Neuropsihiatric Caregiver Distress Scale.
J Am Geriatr Soc.
1998;46:210-215.
Fuh JL, Liu CK, Mega MS, et al. Tulburări comportamentale și reacția îngrijitorilor la pacienții taiwanezi cu boala Alzheimer.
Int Psychogeriatr.
2001;13:121-128.
Donaldson C, Tarrier N, Burns A. Determinanți ai stresului îngrijitorului în boala Alzheimer.
Int J Geriatr Psychiatry.
1998;13:248-256.
Cuijpers P. Depresive disorders in caregivers of dementia patients: a systematic review.
Aging Ment Health.
2005;9:325-330.
Wilson RS, Tang Y, Aggarwal NT, et al. Halucinații, declin cognitiv și deces în boala Alzheimer.
Neuroepidemiologie.
2006;26:68-75.
The National Nursing Home Survey
. Hyattsville, MD: US Dept of Health, Education, and Welfare, National Center for Health Statistics; iulie 1979. Publicația DHEW PHS 79-1794.
Avorn J, Dreyer P, Connelly K, Soumerai SB. Utilizarea medicamentelor psihoactive și calitatea îngrijirii în casele de odihnă. Constatări și implicații politice ale unui studiu la nivel de stat.
N Engl J Med.
1989;320:227-232.
Beers M, Avorn J, Soumerai SB, et al. Psychoactive medication use in intermediate-care facility residents.
JAMA.
1988;260:3016-3020.
Burns EM, Buckwalter KC. Fiziopatologia și etiologia bolii Alzheimer.
Nurs Clin North Am.
1988;23:11-29.
Cohen-Mansfield J. Comportamente agitate la vârstnici. II. Rezultate preliminare la cei deteriorați cognitiv.
J Am Geriatr Soc.
1986;34:722-727.
Teeter RB, Garetz FK, Miller WR, Heiland WF. Tulburări psihiatrice ale pacienților vârstnici din centrele de îngrijire calificată.
Am J Psychiatry.
1976;133:1430-1434.
Zimmer JG, Watson N, Treat A. Behavioral problems among patients in skilled nursing facilities.
Am J Public Health.
1984;74:1118-1121.
Health Care Financing Administration. Medicare și Medicaid: cerințe pentru unitățile de îngrijire pe termen lung, reglementări finale.
Federal Register.
26 septembrie 1991;56:48865-48921.
Administrația pentru Finanțarea Asistenței Medicale. Programele Medicare și Medicaid: screening-ul înainte de admitere și revizuirea anuală a rezidenților.
Federal Register.
30 noiembrie 1992;57:56450-56504.
Health Care Financing Administration. Medicare și Medicaid: evaluarea rezidenților în centrele de îngrijire pe termen lung.
Federal Register
. December 28, 1992;57:61614-61733.
Shorr RI, Fought RL, Ray WA. Modificări în utilizarea medicamentelor antipsihotice în căminele de bătrâni în timpul punerii în aplicare a reglementărilor OBRA-87.
JAMA.
1994;271:358-362.
Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Eficacitatea și efectele adverse ale antipsihoticelor atipice pentru demență: meta-analiză a studiilor randomizate, controlate cu placebo.
Am J Geriatr Psychiatry.
2006;14:191-210.
Maher AR, Maglione M, Bagley S, et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis .
JAMA.
2011;306:1359-1369.
Kindermann SS, Dolder CR, Bailey A, et al. Pharmacological treatment of psychosis and agitation in elderly patients with dementia: four decades of experience.
Medicamentele îmbătrânirii.
2002;19:257-276.
Sultzer DL, Davis SM, Tariot PN, et al; CATIE-AD Study Group. Răspunsurile simptomelor clinice la medicamentele antipsihotice atipice în boala Alzheimer: rezultatele fazei 1 din studiul de eficacitate CATIE-AD.
Am J Psychiatry.
2008;165:844-854.
Chan WC, Lam LC, Choy CN, et al. A double-blind randomised comparison of risperidone and haloperidol in the treatment of behavioural and psychological symptoms in Chinese dementia patients.
Int J Geriatr Psychiatry.
2001;16:1156-1162.
De De Deyn PP, Rabheru K, Rasmussen A, et al. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia.
Neurologie.
1999;53:946-955.
Tariot PN, Schneider L, Katz IR, et al. Tratamentul cu quetiapină al psihozei asociate cu demența: un studiu clinic dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo .
Am J Geriatr Psychiatry.
2006;14:767-776.
Suh GH, Son HG, Ju YS, et al. A randomized, double-blind, crossover comparison of risperidone and haloperidol in Korean dementia patients with behavioral disturbances.
Am J Geriatr Psychiatry.
2004;12:509-516.
Leon C, Gerretsen P, Uchida H, et al. Sensibilitatea la medicamentele antipsihotice la adulții în vârstă.
Curr Psychiatry Rep.
2010;12:28-33.
Mittal V, Kurup L, Williamson D, et al. Riscul de evenimente adverse cerebrovasculare și de deces la pacienții vârstnici cu demență atunci când sunt tratați cu medicamente antipsihotice: o analiză a dovezilor din literatura de specialitate.
Am J Alzheimers Dis Other Demen.
2011;26:10-28.
Kim Y, Wilkins KM, Tampi RR. Utilizarea gabapentinului în tratamentul simptomelor comportamentale și psihologice ale demenței: o analiză a dovezilor.
Drugs Aging.
2008;25:187-196.
De León OA. Tratamentul simptomelor psihotice cu lamotrigină în boala Alzheimer.
J Clin Psychopharmacol.
2004;24:232-233.
Tariot PN, Raman R, Jakimovich L, et al; Alzheimer’s Disease Cooperative Study; Valproate Nursing Home Study Group. Divalproex sodic la rezidenții din căminele de bătrâni cu boală Alzheimer posibilă sau probabilă complicată de agitație: un studiu randomizat, controlat.
Am J Geriatr Psychiatry.