CORECȚIA DEFORMAȚIILOR reumatoide ale piciorului posterior și ale gleznei
Artrodeza este operația predominantă utilizată pentru corecția deformărilor reumatoide ale piciorului posterior și ale gleznei (figurile 39-19-39-21). Cu toate acestea, rata complicațiilor la pacienții cu astfel de deformări este semnificativ crescută ca urmare a problemelor de vindecare a plăgilor care decurg din imunodepresie, disvascularitate, fragilitatea pielii și instabilitatea osoasă legată de osteopenie. Acești potențiali factori de complicație trebuie luați în considerare, iar eforturile de prevenire a complicațiilor plăgilor, a infecțiilor și a eșecului final, inclusiv amputarea, trebuie întreprinse în permanență. Prin urmare, ori de câte ori este posibil, încerc să folosesc o singură operație care are o rată ridicată de succes. Acest lucru este important, de exemplu, în cazul pacienților cu artrită talonaviculară, deoarece nu folosesc decât ocazional o artrodeză izolată a acestei articulații pentru corectarea artritei, chiar și în absența unei deformări. Chiar dacă artrita este limitată la articulația talonaviculară, efectuarea unei artrodeze articulare izolate nu este avantajoasă, deoarece mișcarea minimă rămasă în articulațiile subtalară și cuboidală calcaneală nu compensează potențialul de eșec consecutiv neuniunii.
În prezent, folosesc o singură incizie medială extensibilă pentru a efectua fie o artrodeză dublă, fie una triplă, pentru a evita o incizie laterală într-un context de deformitate severă. Unii pacienți au o deformare profundă cu luxație talonaviculară, subluxație anterioară a talusului și deformare rigidă valgus asociată a piciorului posterior. La acești pacienți, este mai probabil ca o incizie laterală să ducă la dehiscență a plăgii din cauza tracțiunii exercitate asupra piciorului lateral pe măsură ce acesta este corectat în poziție neutră. Atunci când am îndoieli cu privire la probabilitatea de reușită a unei artrodeze a piciorului posterior în contextul artritei și deformării asociate a gleznei, prefer să inițiez tratamentul cu o artrodeză pan-talară, așa cum este descrisă în figura 39-22. În cazul ilustrat, s-au folosit șuruburi complet filetate deoarece calitatea osului era deosebit de slabă, iar stabilitatea fixării era mai importantă decât compresia articulațiilor. Această procedură este bine tolerată la pacienții cu deformare debilitantă.
Una dintre problemele legate de revizuirea unei artrodeze anterioare a piciorului posterior la un pacient cu artrită reumatoidă este deformarea fixă a piciorului mijlociu și a celui anterior care apare simultan. Dacă glezna este erodată cu o deformare în valgus, atunci, pe măsură ce deformarea gleznei este corectată, fie prin artrodeză, fie prin înlocuire articulară, antepiciorul se supine în mod accentuat. Prin urmare, această procedură ar trebui să înceapă cu artrodeza gleznei și, pe măsură ce se obține alinierea corectă, se efectuează în mod corespunzător revizuirea sau realinierea piciorului posterior sau a celui mijlociu. În exemplul prezentat în figura 39-19, odată realizată artrodeza gleznei, a rezultat o supinație marcată a antepiciorului care a necesitat o corecție prin articulația tarsală transversală cu o revizuire a artrodezei anterioare. Din cauza osteopeniei asociate cu artrita reumatoidă, trebuie să se aibă grijă să se asigure o fixare adecvată a oricărei artrodeze a piciorului posterior sau a gleznei, pentru care poate fi avantajoasă utilizarea de șuruburi complet filetate. În cea mai mare parte, alinierea și stabilitatea sunt mai importante decât compresia pentru aceste fuziuni, ca în figura 39-19. Uneori, pentru a crește stabilitatea fixării, șuruburile trebuie să traverseze o altă articulație, așa cum se demonstrează în figura 39-20. În cazul ilustrat, s-a efectuat o artrodeză pan-talară la un pacient cu osteopenie profundă, astfel încât șuruburile au fost inserate în jumătatea piciorului pentru a crește stabilitatea osoasă.
Aceste principii se aplică, de asemenea, la intervențiile chirurgicale de revizuire a piciorului posterior la pacienții cu artrită reumatoidă. Un aspect important este că o artrodeză extinsă a piciorului posterior nu va fi suficientă pentru a corecta deformarea fixă dacă există un dezechilibru muscular. Un bun exemplu este prezentat în figura 39-23. În cazul ilustrat, pacientul fusese supus anterior unei artrodeze pan-talare nereușite. Piciorul posterior era în varus grosier, cu o supinație marcată a mijlocului piciorului și o elevație fixă a primului metatarsian. Ca urmare a ridicării fixe a primului metatarsian, halluxul a căzut în flexie, ceea ce a fost asociat cu contracturi ale tendonului tibial anterior, slăbiciune a peroneus longus și contractură a flexorilor scurți ai halluxului. Deși alinierea artrodesei nu a fost bună la început, acest caz evidențiază potențialul de recurență a deformării atunci când mușchii funcționează distal față de punctul de artrodese. La acest pacient, s-a efectuat o revizie a artrodezei pan-talare în plus față de un transfer lateral al tendonului tibial anterior și o reconstrucție a antepiciorului (a se vedea figura 39-23). Ori de câte ori este posibil, este preferabilă o artrodeză tibiotalocalcanală în locul unei artrodeze pan-talare. Mișcarea rămasă în articulația tarsală transversală este întotdeauna de dorit. Corecția deformării poate fi obținută cu o artrodeză tibiotalocalcanală și nu este întotdeauna necesar să se efectueze o artrodeză pan-talară (figura 39-24). În anumite cazuri, nu se poate avea în vedere nici un tip de artrodeză, dacă aceasta este contraindicată de pierderea osoasă, de natura deformării, de condiția fizică precară sau de incapacitatea de a respecta restricțiile postoperatorii privind susținerea greutății. Dacă orteza eșuează sau nu este o opțiune în aceste cazuri, inserția unui distanțier de ciment cu știfturi Steinmann complet filetate poate fi preferabilă pentru gestionarea deformării. Cu o fixare sigură astfel obținută, pacientul poate susține imediat greutatea pe picior (figura 39-25).
Deși înlocuirea totală a gleznei a fost efectuată cu succes la pacienții cu artrită reumatoidă, se recomandă prudență în utilizarea acestei proceduri din cauza unei incidențe crescute de cedare, fractură și malaliniere în contextul osteopeniei (figura 39-26). Pentru pacienții care au o bună aliniere a membrelor și care au menținut axa generală a piciorului în raport cu tibia, o înlocuire totală a gleznei este o procedură rezonabilă. Cu toate acestea, înlocuirea totală a gleznei nu ar trebui să fie efectuată dacă este prezentă o deformare valgus fixă a piciorului posterior. Deși obișnuiam să efectuez corecția piciorului posterior și înlocuirea gleznei ca proceduri etapizate, acum efectuez tripla artrodeză și înlocuirea gleznei simultan. Decizia de etapizare a intervenției chirurgicale la pacientul cu boală reumatoidă trebuie luată în mod judicios. Încetarea repetată a medicației asociată cu operațiile frecvente și etapizate de care au nevoie persoanele cu această boală duce la o acutizare a artritei, scade mobilitatea și crește debilitatea generalizată. Osteopenia se agravează, de asemenea, ca urmare a perioadelor frecvente de limitare a portului de greutate.
.