Băiețel de 5 ani cu dureri abdominale și febră

Ediție: Februarie 2008

ADAUGĂ SUBIECTUL LA ALERTELE DE EMAIL

Primiți un e-mail când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail când sunt postate articole noi pe . Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
>Înapoi la Healio

Un băiat în vârstă de 5 ani, anterior sănătos, s-a prezentat la departamentul de urgență cu un istoric de două ore de durere abdominală și febră până la 103°F. La trezire, în aceeași dimineață, el părea bine și nu se plângea. A făcut febră la școală și a fost trimis acasă. Ulterior, a avut mai multe episoade de diaree și emeză nesângeroasă și nonbilioasă.

Pacientul nu avea antecedente medicale semnificative, fără antecedente de spitalizări sau intervenții chirurgicale anterioare. Nu a luat niciun medicament și nu are antecedente de alergii. Pacientul nu a avut contacte bolnave cunoscute. El locuia acasă cu părinții săi și șase frați, toți sănătoși. Nu a existat nicio expunere la animale sau antecedente de călătorie. Antecedentele familiale au fost necontributive. Vaccinările sale erau la zi, iar dezvoltarea sa era corespunzătoare, fără întârzieri. O revizuire a sistemelor a fost negativă pentru orice alte plângeri.

Pacientul a dezvoltat peteșii pe corp.

Sursa: Dawn Muench

La sosirea la Urgențe, examenul său fizic a fost următorul: temperatură de 103,5 °F, ritm cardiac de 151 bătăi pe minut, ritm respirator de 20 de respirații pe minut și saturație a oxigenului de 98% în aerul din cameră. Inițial a fost alert și nu a avut probleme acute. Pupilele sale erau rotunde și reactive, conjunctivele erau clare, iar gâtul său era suplu, fără semne de meningismus. Plămânii erau limpezi la auscultare bilateral. Examenul cardiac a fost semnificativ pentru tahicardie, dar nu a fost observat niciun murmur, frecare sau galop, iar refilarea capilară a fost mai mică de două secunde. Abdomenul său nu era sensibil, fără rebound sau gardă. Nu au fost observate erupții sau leziuni cutanate, iar examenul neurologic nu a demonstrat niciun deficit.

Valorile inițiale de laborator au fost următoarele: numărul de celule albe din sânge a fost de 24.200/mm3 (cu un diferențial de 80% neutrofile segmentate, 10% benzi, 7% limfocite și 3% monocite). Hemoglobina a fost de 13,3 g/dl, iar numărul de trombocite a fost de 286.000/mm3. Aspartat aminotransferaza a fost ușor crescută la 45 U/L (0-37), dar restul enzimelor hepatice, bilirubina, chimia serică, testele funcției renale și testele de coagulare au fost în limite normale. Sumarul de urină a fost neremarcabil.

Pacientul a fost observat la Urgențe timp de câteva ore. Inițial a avut două episoade de emeză nonbilioasă, fără sânge și a dezvoltat febră până la 104,8°F. În următoarele câteva ore, pacientul a continuat să pară alert, iar semnele vitale au rămas stabile. Cu toate acestea, febra a persistat și a continuat să se plângă de dureri abdominale. A primit mai multe bolusuri de lichide izotonice și ondansetron pentru greață. A fost obținută o tomografie computerizată abdominală pentru a exclude apendicita, care a fost negativă.

La scurt timp după aceea, mama pacientului a notificat în mod acut personalul de la Urgențe că fiul său a avut un episod brusc de incontinență fecală și a devenit minim receptiv la stimuli verbali. S-a observat acum că a dezvoltat peteșii pe piept, care nu erau prezente cu câteva ore înainte. După o scurtă administrare de oxigen suplimentar, a devenit mai receptiv și s-a plâns de o durere de cap. I s-au administrat ceftriaxonă intravenoasă, dexametazonă și bolusuri suplimentare de lichide. A fost efectuată o puncție lombară, care a evidențiat o glucoză în lichidul cefalorahidian de 54 mg/dL, proteine de 29 mg/dL, 112 celule nucleate (97% PMNS) și 220 de globule roșii/mm3. Nu au fost observate organisme la colorația Gram a lichidului cefalorahidian. Vancomicina a fost adăugată la regimul său antibiotic și a fost transferat la unitatea de terapie intensivă pediatrică. Tensiunea arterială a scăzut ulterior la 69 mm Hg/33 mm Hg, iar răspunsul său a fost minim. Pacientul a fost intubat, i s-a introdus un cateter venos central și i s-au administrat agenți inotropici.

Cel mai probabil agent patogen asociat cu această boală gravă în evoluție este:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Sepsis gram-negativ cu o enterobacteriaceae
4. Rickettsia rickettsii

Răspuns

Tinderea de Gram a sângelui a evidențiat diplococi gram-negativi, iar cultura atât a sângelui cât și a lichidului cefalorahidian a cultivat Neisseria meningitidis serogrupul B în decurs de 24 de ore.

Pentru primele cinci zile de spitalizare, pacientul a necesitat ventilație mecanică și a dezvoltat o coagulopatie severă și hipotensiune persistentă. El a fost susținut agresiv cu mai mulți agenți inotropici, plasmă proaspătă congelată și transfuzii de sânge și proteină C activată timp de 96 de ore. A fost continuat tratamentul antibiotic intravenos cu ceftriaxonă și vancomicină. După aproximativ cinci zile, a fost extubat și a fost externat în stare excelentă după 10 zile de spitalizare. S-a întors la școală la scurt timp după aceea și nu a avut nicio dovadă de sechele neurologice sau de altă natură.

Sănătatea publică a fost contactată după confirmarea diagnosticului, iar familia sa și colegii de clasă au fost tratați cu antimicrobiene profilactice.

N. meningitidis este un organism înalt patogen care poate provoca meningită, sepsis fulminant datorat meningococemiei sau ambele. În ciuda susceptibilității rafinate la multe antibiotice, diagnosticul și tratamentul precoce sunt esențiale, deoarece răspunsul sistemic al gazdei poate duce la o evoluție rapidă către sechele potențial ireversibile sau deces. N. meningitidis, Haemophilus influenzae de tip b și Streptococcus pneumoniae au fost, din punct de vedere istoric, cele mai frecvente cauze de meningită bacteriană la copii, deși, în țările dezvoltate, ratele ultimilor doi agenți patogeni au scăzut ca urmare a vaccinurilor eficiente din copilărie. Ca și în cazul pacientului nostru, simptomele nu indică întotdeauna inițial diagnosticul, dar copiii se pot deteriora rapid și au nevoie de intervenție imediată.

N. meningitidis colonizează epiteliul respirator nazofaringian la aproximativ 3% dintre oameni. Transmiterea are loc prin contact direct de la om la om sau prin expunerea la picături respiratorii. Se consideră că purtătorii asimptomatici sunt sursa primară a cazurilor infecțioase. Colonizarea nazofaringiană este frecventă și contribuie la dezvoltarea imunității gazdei. Într-o minoritate de cazuri, colonizarea duce la boală invazivă. Perioada de incubație pentru N. meningitidis este, în general, mai mică de patru zile, dar variază de la una la 10 zile.

Ratele de îmbolnăvire meningococică sunt de unul până la trei din 100.000 în țările dezvoltate și de 10 până la 25 din 100.000 în țările în curs de dezvoltare. Aproximativ 1.500 până la 3.000 de cazuri apar anual în Statele Unite. Cazurile apar mai frecvent la copiii cu vârsta mai mică de 2 ani și la adolescenții cu vârsta cuprinsă între 15 și 18 ani. Bobocii de facultate care locuiesc în cămine și recruții militari prezintă un risc semnificativ mai mare de boală meningococică invazivă. Alți factori de risc includ expunerea la o persoană infectată (risc crescut de până la 500 de ori), deficiența complementului terminal (C5-C9) sau a properdinei și asplenia.

Există cel puțin 13 serogrupuri, dintre care A, B, C, Y și W135 sunt responsabile pentru aproximativ 90% din bolile umane. Repartiția epidemiologică în prezent în Statele Unite este estimată a fi: B 30%, C 28% și Y 37%. Serogrupul B, pentru care nu există un vaccin eficient, predomină la sugari, cauzând mai mult de 50% din cazurile de îmbolnăvire la copiii cu vârsta mai mică de 2 ani.

Culoarea Gram a sângelui a evidențiat diplococi gram-negativi, iar cultura atât a sângelui, cât și a lichidului cefalorahidian a cultivat Neisseria meningitidis serogrupul B în 24 de ore.

Sursa: Katie Charnock

Manifestări clinice

Copiii se prezintă de obicei cu simptome nespecifice, inclusiv febră, vărsături, mialgie, letargie, diaree și dureri abdominale.

Semnele clasice ale infecției meningococice, cum ar fi erupția cutanată peteșială sau hemoragică, modificări ale stării mentale și semne de meningită (vărsături, cefalee, fotofobie, rigiditate a gâtului, semnul lui Kernig sau Brudzinski pozitiv) pot să nu fie prezente inițial, dar adesea se dezvoltă brusc 12 sau mai multe ore mai târziu. Absența semnelor de iritabilitate meningeală nu exclude diagnosticul. Semnele de șoc pot include dureri la nivelul picioarelor, extremități reci, cianoză, refilare capilară întârziată și oligurie. Permeabilitatea vasculară poate crește, de asemenea, la nivelul plămânilor, ducând la detresă respiratorie din cauza edemului pulmonar. Coagularea intravasculară diseminată poate fi evidențiată prin hemoragii subcutanate, hemoragii gastrice și/sau gingivale și supurație din locurile de puncție venoasă.

Purpura fulminans apare la 15% până la 25% dintre pacienții cu meningococcemie. Intervenția precoce cu antibiotice în timp ce se asigură o perfuzie adecvată poate preveni această complicație. Proteina C activată s-a dovedit a rezolva coagulopatia și poate ajuta la scăderea severității leziunilor. În cazurile severe poate fi necesară debridarea și/sau amputarea.

N. meningitidis este un diplococ gram-negativ nonmotil, aerob, aerob, care este catalază și oxidază-pozitiv. Se dezvoltă cel mai bine pe o placă de agar ciocolată cu 5% până la 7% dioxid de carbon. Hemoculturile sunt pozitive în 40% până la 75% din cazuri, iar culturile de lichid cefalorahidian sunt pozitive în 50% până la 90% din pacienții care nu au fost expuși la nicio terapie antimicrobiană. Orice tratament anterior cu antibiotice sterilizează rapid lichidul cefalorahidian și sângele, iar culturile pot fi negative după doar o oră de antibioterapie. Cu toate acestea, antibioticele nu trebuie amânate pentru a aștepta o puncție lombară în ciuda acestor modificări. Alte fluide sterile pot fi cultivate.

Testul de aglutinare în latex cu anticorpi împotriva antigenelor capsulare meningococice poate fi utilizat ca test de diagnostic rapid pe probe de lichid cefalorahidian, deși sensibilitatea și specificitatea sunt considerabil mai mici pentru serogrupul B decât pentru A și C. Testele PCR pentru N. meningitidis în sânge și lichid cefalorahidian pot fi utilizate pentru detecția rapidă, dar nu sunt disponibile în prezent în majoritatea laboratoarelor clinice.

Primul pas în management este recunoașterea timpurie, deoarece progresia spre șoc și coagularea intravasculară diseminată se poate dezvolta rapid, în ciuda îngrijirii agresive de susținere timpurie. Trebuie administrate antibiotice intravenoase; ceftriaxona este cea mai frecventă. Până la stabilirea definitivă a diagnosticului de N. meningitidis, se adaugă în mod obișnuit vancomicina pentru posibilitatea existenței unui S. pneumoniae foarte rezistent. Trebuie obținute teste de laborator care să includă un hemoleucogramă completă, chimia serică și enzimele hepatice, teste de coagulare, numărătoarea și chimia celulelor din lichidul cefalorahidian, precum și culturi de sânge și de lichid cefalorahidian. Marea majoritate a izolatelor nord-americane de N. meningitidis rămân sensibile la penicilină, ceea ce face ca aceasta să fie o alegere acceptabilă pentru terapie; cu toate acestea; în majoritatea cazurilor, se administrează o cefalosporină de generația a treia. O cură de cinci zile de tratament este adecvată.

Recunoașterea precoce și tratamentul șocului și al coagulării intravasculare diseminate sunt, de asemenea, cruciale în managementul meningococcemiei. Dacă sunt prezente semne de șoc, poate fi necesară o resuscitare agresivă cu fluide și terapie inotropică. Utilizarea steroizilor pentru tratamentul fie al șocului septic, fie al meningitei meningococice la copii este controversată, iar eficacitatea nu a fost stabilită. Studiile care utilizează proteina C activată sau drotrecogin alfa (Xigris, Eli Lilly) la pacienții cu sepsis sever au fost promițătoare. Proteina C activată are efecte anticoagulante și antiinflamatorii. Rezultatele unui studiu au arătat că, la copii, incidența mortalității din toate cauzele la 28 de zile a fost redusă, cu o incidență mai mică a evenimentelor hemoragice grave, cum ar fi hemoragia intracraniană.

Mortalitate și sechele

În ciuda îmbunătățirii intervenției pentru acești pacienți, mortalitatea rămâne în intervalul de 8% până la 10%. Ratele de mortalitate sunt cele mai ridicate la adolescenți, cu rate de până la 20%. Sechelele apar la aproximativ 11% până la 19% dintre pacienți, de obicei în intervalul de patru până la 10 zile de la debutul bolii sistemice. Simptomele mediate de complexul imunitar, cel mai frecvent artrita, apar la aproximativ 15% dintre copii. Alte complicații includ pierderea degetelor sau a membrelor, pericardită cu posibilă evoluție spre tamponadă, disfuncție a nervilor cranieni VI, VII și/sau VIII, pierderea permanentă a auzului, retard mental, meningococcemie musculo-scheletală diseminată (leziuni cutanate, afectare articulară și tenosinovită) și pneumonie. Sechelele neurologice apar mai rar în cazul meningitei meningococice decât în cazul H. influenzae și S. pneumoniae.

Comitetul consultativ privind practicile de imunizare al CDC recomandă vaccinul meningococic pentru persoanele cu risc ridicat, inclusiv bobocii de facultate care locuiesc în cămine, recruții militari, microbiologii și profesioniștii din domeniul sănătății expuși în mod regulat la N. meningitidis, precum și persoanele cu deficit terminal de complement sau cu asplenie reală sau funcțională. Orice persoană care călătorește într-o zonă cu rate ridicate de boală meningococică, în special în Africa subsahariană, ar trebui să fie vaccinată.

Un vaccin polizaharidic tetravalent împotriva N. meningitidis tipurile A, C, Y, W135 cunoscut sub numele de MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur) a fost aprobat în 1981 și a fost recomandat pacienților cu risc ridicat cu vârste mai mari de 2 ani. Vaccinul conjugat mai nou cunoscut sub numele de MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur) a fost aprobat în 2005 și oferă o imunitate îmbunătățită și de durată mai lungă împotriva acelorași patru serotipuri. În prezent, Menactra este aprobat doar pentru utilizarea la pacienții cu vârste cuprinse între 11 și 55 de ani. Începând cu 2006, vaccinarea universală recomandată de ACIP a tuturor copiilor cu vârste cuprinse între 11 și 12 ani face parte din programul de vaccinare de rutină.

Chemoprofilaxia trebuie administrată în termen de 24 de ore contacților apropiați ai unei persoane cu această boală. În mediile școlare sau de îngrijire de zi, copiii, îngrijitorii și cadrele didactice din aceeași sală de clasă sau de îngrijire a copiilor trebuie să fie tratați cu profilaxie. Antibioticele profilactice sunt recomandate pentru lucrătorii din domeniul sănătății care efectuează resuscitare gură la gură, intubație endotraheală și aspirație. Tratamentul aprobat include rifampicina sau ceftriaxona la copii și ciprofloxacina la adulți.

Pentru mai multe informații:

• Katie Charnock, MSIV este sublocotenent, USAF, MC la Georgetown University School of Medicine și Deena E. Sutter, MD este maior, USAF, MC și face parte din personalul de la Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, Texas.
• Prevenirea și controlul bolii meningococice: recomandări pentru utilizarea vaccinurilor meningococice la pacienții pediatrici. . Pediatrie. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alfa (activat) la pacienții cu sepsis sever care prezintă purpură fulminantă, meningită sau boală meningococică: o analiză retrospectivă a pacienților înrolați în studii clinice recente. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Pathophysiology, treatment, and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Cartea Roșie: Raportul din 2006 al Comitetului pentru boli infecțioase. Ed. 27. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
• Gold R. Neisseria meningitidis. În: B: Long S, Ed. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
• Javid MH. Meningococcemia. Site-ul Emedicine. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Actualizat la 26 nov. 2007. Accesat la 11 ian. 2008.
• Hart C, Thomson A. Boala meningococică și managementul ei la copii. BMJ. 2006;333:685-690.

.