Blestemul ocluziei SFA lungi

PREZENTARE DE CAZ

O femeie în vârstă de 45 de ani se prezintă cu claudicație severă care implică extremitatea inferioară stângă (clasa Rutherford 3). Ea are un istoric medical extins care include lupus anticoagulant, boală coronariană tratată prin intervenție coronariană percutanată (PCI), boală arterială renală tratată cu un stent cu eliberare de medicamente (DES) în artera renală dreaptă, accident vascular cerebral, dislipidemie, diabet zaharat de tip 2, abuz continuu de tutun și o grefă anterioară de bypass femoropopliteal drept complicată de tromboză care a necesitat trombectomie urgentă. Nu a suferit intervenții sau intervenții chirurgicale anterioare la nivelul extremității inferioare stângi. Medicamentele ei includ aspirină, clopidogrel și o statină.

Pacienta raportează un disconfort în regiunea gambei stângi cu claudicație pe distanțe scurte (< 50 ft) care se simte similar cu simptomele pe care le-a avut implicând membrul inferior drept, ceea ce a determinat în cele din urmă bypass-ul femoropopliteal. La examinare, piciorul stâng este cald, cu ulcerații, nu există edem, iar refacerea capilară este întârziată. Pulsurile femurale bilaterale sunt palpabile. Pulsul arterei poplitee stângi este monofazic cu o ecografie Doppler portabilă, dar nu putem detecta pulsuri ale arterei dorsalis pedis (DP) sau ale arterei tibiale posterioare (PT).

Care este/sunt testul/testele neinvazive adecvate care trebuie comandate? Având în vedere istoricul complex de boală arterială periferică (PAD) al acestui pacient, ați comanda teste funcționale sau CTA, sau ați trece direct la angiografie?

Dr. Sharma: Dacă se stabilește că claudicația severă la nivelul extremității inferioare stângi limitează stilul de viață, imagistica anatomică, cum ar fi ecografia duplex sau CTA cu scurgere, poate fi cu siguranță luată în considerare. Aș efectua în continuare un index gleznă-braț (ABI), deoarece este probabil ca ea să fie supusă unei intervenții, iar acest ABI ar fi folosit ca bază de referință la urmărirea pacientului pe termen lung. În plus, deoarece a suferit o intervenție anterioară la nivelul membrelor inferioare drepte, probabil că ABI al părții stângi a fost obținut anterior. Dacă există vreo îngrijorare cu privire la pseudoclaudicație, obținerea unui ABI de efort acum ar fi utilă, deoarece probabil că veți observa o scădere a ABI actual în comparație cu un ABI anterior în cazul unei claudicații adevărate. Dacă există o preocupare pentru pseudoclaudicație și nu există nicio schimbare în ABI după exercițiu comparativ cu ABI-ul anterior, atunci ar fi justificată evaluarea ei pentru alte cauze, cum ar fi stenoza spinală.

Dr. Jolly: Îmi place să obțin teste funcționale de bază (ABI, duplex) din mai multe motive. În primul rând, oferă date clinice obiective pe care le puteți corobora cu simptomele și anatomia pacientului. În al doilea rând, servește ca bază de la care se poate măsura succesul dincolo de simptomele clinice postprocedură. Și, în cele din urmă, este de fapt necesară ca parte a registrului Inițiativei de calitate vasculară.

Dr. Madassery: Pentru majoritatea pacienților care se prezintă cu acest scenariu clinic, practica mea este de a efectua examene neinvazive care constau în efectuarea unui ABI, cu exerciții fizice dacă se justifică, și evaluarea presiunii segmentare. La diabetici și la pacienții cu insuficiență renală, prefer să obțin, de asemenea, presiunile degetelor de la picioare și indicele toe-brachial (TBI). Acest lucru oferă informații care pot ghida următorii pași. Măsurătorile transcutanate de oxigen pot fi, de asemenea, utilizate. Evaluarea presiunii segmentare oferă informații importante cu privire la nivelul de boală, ceea ce ajută la abordarea cazului. Pentru mine, ABI/TBI și presiunile la nivelul degetelor de la picioare acționează ca un instrument de comparație înainte de procedură și de urmărire. Mă abțin de la imagistica de secțiune transversală, cu excepția cazului în care există o preocupare la examinarea fizică pentru boala arterei femurale comune (CFA)/aortoiliace sau există un istoric chirurgical vascular extins. Pentru majoritatea pacienților din practica mea cu o încărcătură calcificată ridicată, CTA are o valoare limitată pentru evaluarea vasculaturii extremităților distale. Nu găsesc multe motive pentru a trece direct la angiografie fără examene noninvazive.

CASĂ CONTINUATĂ

Se comandă ABI în repaus și la efort. Pacientul face exerciții fizice timp de 2 minute, dar se oprește din cauza durerii piciorului stâng. Rezultatele ABI în repaus sunt 1,03 la dreapta și 0,66 la stânga. După exercițiu, ABI-urile sunt 0,74 și 0 (nu au revenit la valoarea inițială) la dreapta și, respectiv, la stânga.

Care sunt următorii pași în workup-angiogramă versus CTA? Ar trebui să se efectueze cartografierea venelor? Ce altceva doriți să știți despre istoricul acestui pacient?

Dr. Sharma: Cu siguranță aș face o ecografie duplex arterială a vaselor de la aorta abdominală până la arterele gleznei sau o ATC cu scurgere mai degrabă decât o angiogramă pentru a defini mai întâi anatomia. Acest lucru ar identifica dacă chirurgia sau terapia endovasculară ar fi cea mai bună opțiune.

Dr. Madassery: Pe baza istoricului clinic, aș dori să știu despre orice intervenții endovasculare anterioare, orice ablații ale bolii venoase și dacă bypass-ul extremității inferioare drepte a fost nativ sau protetic (adică, venă recoltată). Presupunerea mea este că, dacă nu este prezentă opțiunea unei vene cefalice, probabilitatea este că opțiunile chirurgicale pentru acest pacient ar putea fi protetice. Dar dacă nu sunt sigur, aș obține cartografierea venelor.

Dr. Jolly: Pentru mine, decizia privind CTA sau o strategie angiografică directă este determinată în mare măsură de suspiciunea mea pentru boala aortoiliacă. Consider CTA foarte utilă în planificarea intervențiilor aortoiliace, dar mai puțin utilă pentru segmentele infrainguinale. Personal, consider că CTA pentru boala femoropoplitee pură nu este rentabilă sau necesară de cele mai multe ori. Ultrasonografia duplex arterială este de obicei satisfăcătoare. Se poate lua în considerare cartografierea venelor, dar în cazul acestei paciente, aș fi foarte atent să elaborez o strategie care să nu ducă la utilizarea venei safene mari stângi. Este o femeie în vârstă de 45 de ani care a fost deja supusă unei PCI și care aproape sigur va avea nevoie de un bypass coronarian în timpul vieții sale. Nu se menționează dacă grefa ei de bypass femoropopliteal drept a fost sintetică sau venoasă.

CASUL CONTINUĂ

Anamneza suplimentară relevă că, cu 3 ani înainte de prezentare, i-au fost plasate cinci stenturi în artera femurală superficială dreaptă (SFA; patru erau DES), dar acestea s-au ocluzionat în decurs de 10 luni, când i s-a făcut bypass-ul. Ulterior, pacienta este supusă unei angiografii diagnostice, care relevă o aortă abdominală distală permeabilă, cu o boală ușoară în artera iliacă comună bilaterală. Există o stenoză de 40% în artera iliacă externă stângă și în CFA, cu o stenoză proximală de 50% în artera femurală profundă (figura 1). ASF stângă proximală este ocluzată cu reconstituire distală, artera poplitee este patentă și există un scurgere cu trei vase către picior.

Datorită antecedentelor de PAD ale acestei paciente cu intervenție eșuată pe partea dreaptă, ce plan de tratament i-ați oferi în ceea ce privește ocluzia totală cronică (CTO) lungă a SFA stâng?

Dr. Jolly: Aceasta este o decizie cu adevărat dificilă, deoarece nu puteți ignora faptul că ea a demonstrat în mod foarte dramatic un eșec timpuriu, chiar dacă a fost utilizată o tehnologie excelentă. Acest lucru m-ar putea face să înclin mai mult spre aterectomie urmată de utilizarea unui balon acoperit cu medicamente (DCB) și/sau utilizarea DES în mod provizoriu, dar o CTO de această lungime va avea aproape sigur nevoie de un anumit grad de scheletare. Disecțiile care limitează fluxul, recanalizarea subintimală și un risc mai mare de embolizare reprezintă norma pentru acest tip de caz. Aveți speranța că veți găsi un segment lung de lumen hibernant.

Dr. Sharma: Este esențial să știm de ce s-au ocluzionat stenturile. A fost din cauza tipului de stenturi utilizate, a defectelor anatomice persistente care fac puțin probabil ca stenturile să rămână patente, a nerespectării terapiei antitrombotice și/sau a fumatului ei continuu care o expune riscului de tromboză a stentului și a grefei? Dacă preocuparea pentru ocluzia stenturilor se datorează antecedentelor sale de lupus anticoagulant și, probabil, unei propensiuni mai mari la tromboză, atunci acest lucru ar fi valabil și pentru grefe. Cred că o abordare bazată mai întâi pe stenting este încă acceptabilă, cu condiția să se creadă că plasarea stentului va fi realizată în mod adecvat și că vor rămâne ținte pentru bypass în cazul în care va fi necesar în viitor.

Dr. Madassery: În revizuirea imagisticii, aș dori mai întâi să clarific mai întâi gradul de boală în CFA cu presiuni sau ecografie intravasculară. Am impresia că este mai mult decât se vede la prima vedere; dacă este așa, m-aș gândi să-l rog pe colegul meu chirurg să facă o endarterectomie și un plasture, sau dacă nu, aș lua în considerare tratarea endovasculară a acelei zone, deoarece ar putea limita permeabilitatea oricărui lucru pe care îl fac în AFS. Având în vedere că deja a eșuat (adică, permeabilitate pe termen scurt) recanalizarea endovasculară a SFA contralateral și vârsta ei, aș evalua rezultatul cartografierii venei. Dacă este prezentă o venă nativă adecvată, atunci ar trebui discutat un bypass. Dacă nu sunt disponibile vene sau dacă pacientul este considerat un candidat nepotrivit pentru bypass, atunci aș planifica o revascularizare cu stenting. Având în vedere scurgerea bună a pacientei, aș lua în considerare utilizarea fie a stenturilor autoexpansibile din metal nud, fie, eventual, a stenturilor acoperite.

CASĂ CONTINUĂ

Am alege să recanalizăm CTO-ul SFA stâng (Figura 2).

Vă rugăm să descrieți modul în care ați aborda această procedură, în special metoda dvs. de alegere pentru traversarea CTO, protecția embolică distală, utilizarea aterectomiei, angioplastia cu balon (cu sau fără medicament) și tipul de stent (cu sau fără medicament).

Dr. Sharma: Aș deferi acest lucru colegilor mei intervenționiști.

Dr. Madassery: Presupunând că situația CFA a fost abordată și clarificată/rectificată, aș planifica o recanalizare cu cateter angulat standard și fir de ghidare hidrofil, de obicei începând cu un sistem de 0,035 inch. Dacă există dificultăți, atunci aș trece la un sistem de 0,018 inch. Dacă nu se poate traversa de sus, aș efectua un stick tibial distal retrograd și aș vedea dacă recanalizarea luminală are succes. Dacă există în continuare dificultăți, atunci aș lua în considerare reintroducerea în artera popliteală patentă cu un dispozitiv de reintroducere Outback (Cordis, o companie Cardinal Health) din spațiul subintimal al SFA. Nu detectez prea multă încărcătură calcifică pe imaginile furnizate; prin urmare, dacă aș alege aterectomia, aceasta ar fi cu aterectomie direcțională și prefer utilizarea de rutină a protecției embolice. Postrecanalizare, aș efectua angioplastie cu balon de scorare, iar în perioada actuală foarte controversată a dispozitivelor pe bază de medicamente, având în vedere vârsta pacientului și stadiul bolii, aș prefera să folosesc un dispozitiv autoexpansibil, non-DES, cum ar fi Supera (Abbott Vascular), cu condiția ca predilatația să fie optimă. Alternativ, deoarece debitul pare să fie bun, aș lua în considerare uneori și utilizarea unei endoproteze Viabahn (Gore & Associates) după intervenția inițială.

Dr. Jolly: Acesta este un caz standard de SFA din inghinalul contralateral. Din fericire, ostiumul SFA nu este ambiguu, așa că, de obicei, încep direct cu un fir de ghidare hidrofilic drept de 0,035 inch cu un cateter de sprijin și împing. Dacă am nevoie de direcționalitate, trec între un fir de ghidare hidrofilic drept și unul curbat. Partea critică este să vă asigurați că nu propagați un tract subintimal dincolo de nivelul natural de reconstituire. Această „târâre intervențională” este o greșeală majoră și trebuie evitată cu orice preț. Nu doriți să transformați un potențial bypass femoropopliteal deasupra genunchiului într-unul sub genunchi din cauza unei tehnici de reintrare necorespunzătoare (dacă este necesar). În ceea ce mă privește, indiferent dacă se efectuează sau nu aterectomie, eu folosesc de obicei dispozitive de protecție embolică (EPD) pentru toate CTO-urile de această lungime. Încrederea mea în traversarea luminală față de traversarea subintimală determină apoi entuziasmul meu pentru aterectomie, dar, în acest caz, aș înclina spre aterectomie, mai ales având în vedere eșecul timpuriu al stentingului pacientului la piciorul drept. În acest caz, aș folosi neapărat un DES sau DCB pe bază de paclitaxel, deoarece pacienta are toate caracteristicile unui pacient cu risc restenotic ridicat (vase mici, boală agresivă, CTO de lungă durată, abuz de tutun).

CASĂ CONTINUĂ

În timpul procedurii, are loc o embolizare distală în artera PT.

Cum ați trata această complicație?

Dr. Jolly: Cel mai bun mod de a trata această complicație este, în mod ideal, de a preveni apariția ei în primul rând. Cu toate acestea, acest lucru este mai ușor de spus decât de făcut și nu este întotdeauna ușor să lucrezi peste suportul slab al firului de 0,014 inch al unui EPD cu SFA-uri sever calcificate. În plus, EPD-urile nu sunt perfecte și embolizarea distală poate apărea în ciuda lor (sau uneori din cauza lor). Presupunând că există o anticoagulare intraprocedurală adecvată, embolizarea este de obicei a resturilor luminale (calciu sau aterom) și trebuie aspirată dacă este posibil.

Dr. Madassery: Abordarea mea inițială pentru această embolizare distală este de a hepariniza mai întâi complet pacientul, apoi de a obține un cateter poziționat chiar deasupra ocluziei și de a instila un cocktail de volum mic de heparină și activator tisular de plasminogen direct în cheag, urmat de trombectomie prin aspirație cu sistemul Indigo (Penumbra, Inc.). Pe baza rezultatelor, dacă trombul a dispărut, aș vedea dacă sunt necesare măsuri suplimentare, cum ar fi nitroglicerina sau angioplastia cu balon.

Dr. Sharma: Din nou, m-aș referi la colegii mei intervenționiști pentru a vedea dacă există o opțiune endovasculară pentru această complicație, inclusiv utilizarea terapiei litice. Dacă nu, atunci dacă complicația este simptomatică, și aș lua în considerare anticoagularea terapeutică pe o durată scurtă (1-3 luni), mai degrabă decât doar terapia antiplachetară singură.

CASA CONTINUĂ

După angiografia de complicație, pacientul are pulsuri palpabile PT și DP cu un PT intact după trombectomie. ABI-ul său postprocedural din ziua următoare este de 0,83.

Ce combinație de medicamente antiplachetare ați prescrie pentru acest pacient la externare? Ați lua în considerare utilizarea unui anticoagulant și, dacă da, care dintre ele? Cât de des ar trebui comandate testele noninvazive pentru supraveghere după intervenție?

Dr. Sharma: Așa cum am menționat anterior, un anticoagulant ar fi luat în considerare dacă embolizarea distală este simptomatică sau cauzează o tromboză extinsă a PT. De asemenea, dacă există o preocupare pentru tromboză din cauza antecedentelor de lupus anticoagulant, atunci se recomandă anticoagularea. Utilizarea anticoagulantelor orale directe este rezonabilă, cu excepția cazului în care pacientul prezintă sindromul anticorpilor antifosfolipidici triplu-pozitivi sau alte contraindicații la utilizarea anticoagulantelor orale directe. În caz contrar, aș trata cu terapie antiplachetară dublă timp de 6 luni și, pe baza studiului COMPASS, aș schimba terapia antitrombotică după 6 luni cu aspirină zilnic plus rivaroxaban 2,5 mg de două ori pe zi. Urmărirea ar consta în evaluare clinică și imagistică la 4 săptămâni, 3 luni, 6 luni și apoi anual. Imagistica ar include ABI și ultrasonografia duplex a stentului.

Dr. Jolly: Sunt în continuare în favoarea aspirinei și a clopidogrelului pentru majoritatea pacienților, în special pentru pacienții ca acesta care au o boală coronariană concomitentă. Din punct de vedere istoric, nu aș favoriza anticoagularea în absența utilizării stenturilor. Cu toate acestea, în epoca de după studiul post-COMPASS, s-a demonstrat că utilizarea unei doze mici de rivaroxaban și aspirină reduce atât evenimentele cardiovasculare adverse majore, cât și evenimentele la nivelul membrelor și ar trebui să fie luată în considerare cu tărie la pacienții cu risc ridicat, ca în acest caz. De asemenea, aș lua în considerare o supraveghere foarte frecventă pentru această pacientă, eventual la fiecare 3 luni pentru primul an, având în vedere istoricul ei.

Dr. Madassery: Pentru această pacientă, aș externa-o cu clopidogrel, cu o doză de încărcare după procedură urmată de doza zilnică standard, precum și cu aspirină zilnică. Aceasta ar fi continuată timp de 3 până la 6 luni. Pacientul ar fi revăzut în clinică în termen de 2 până la 3 săptămâni, cu studiu duplex vascular de urmărire și examinare ABI.

CASĂ CONTINUĂ

Pacientul se simte bine timp de un an, dar se prezintă din nou cu simptome similare care implică extremitatea inferioară stângă. Se efectuează din nou ABI de repaus și de efort, care sunt 0,92 la stânga în repaus și 0,09 după efort. Ecografia duplex arterială arată o stenoză de 50% până la 99% în CFA stânga și o viteză de 484 cm/s în mijlocul CFA în regiunea stentată. Se efectuează o angiografie care arată că gradul de stenoză în CFA stâng s-a agravat (> 70%, după cum a confirmat ecografia intravasculară) și există trei zone de stenoză > 50% în interiorul segmentelor stentate (figura 3).

Este timpul pentru un bypass femoropopliteal? Dacă nu, cum ați trata aceste noi leziuni?

Dr. Madassery: Deoarece pacientul a fost deja intervenit și problema actuală este mai degrabă o stenoză decât ocluzie completă, alegerea mea ar fi să iau în considerare aterectomia cu laser și angioplastia cu balon. Aș lua în considerare utilizarea unui DCB dacă aș considera că pacientul ar putea avea o înțelegere aprofundată a preocupărilor actuale. Cealaltă posibilitate este de a urmări aterectomia cu laser cu stenting Viabahn. Considerarea bypass-ului este întotdeauna în discuție, deoarece locurile de interes pentru bypass vor fi încă prezente în majoritatea cazurilor. Dacă această intervenție eșuează pe parcurs, atunci aș trimite-o la colegii mei pentru bypass.

Dr. Sharma: Aș vorbi cu colegii mei intervenționiști pentru a vedea dacă restenoza in-stent poate fi tratată mai întâi pe cale endovasculară. De asemenea, după tratament, aș adăuga cilostazol la regimul ei medical. S-a demonstrat că cilostazolul reduce apariția restenozei in-stent.

Dr. Jolly: Acest pacient s-a descurcat de fapt destul de bine, având în vedere toate aspectele. Restenoza focală a DES-ului ei este tiparul tipic și este ușor de tratat. CFA-ul stâng este mai problematic, dar există în mod clar tot mai multe dovezi că o strategie endovasculară cu o DCB este eficientă și nu este nici pe departe atât de tabu cum se credea odată. Sunt în continuare de acord cu renunțarea la bypass în acest moment, presupunând că ulcerele ei se vindecă sau s-au vindecat.

CASA CONTINUĂ

Se efectuează aterectomie cu laser și angioplastie cu DCB în CFA, precum și aterectomie cu laser și angioplastie cu DCB în regiunile de restenoză in-stent după plasarea protecției embolice distale (Figura 4). Nu există complicații, iar pacientul este externat cu terapie antiplachetară dublă și warfarină timp de 1 lună, apoi cu clopidogrel și warfarină după aceea.

Era adecvată adăugarea de warfarină în acest caz?

Dr. Sharma: Aceasta nu pare a fi tromboză de stent, care este probabil să apară mai devreme, așa că aș alege cilostazol în locul warfarinei. Tromboza de stent care apare la scurt timp după procedură este cazul în care aș lua în considerare anticoagulante precum warfarina.

Dr. Jolly: Cred că răspunsul scurt aici este că nimeni nu știe cu adevărat. Eu folosesc anticoagularea de scurtă durată atunci când există un tromb clar demonstrat, dar nu în mod obișnuit pentru boala aterosclerotică. Ne îndepărtăm rapid de „tripla terapie” în lumea cardiacă pentru majoritatea pacienților din cauza riscului ridicat de sângerare, dar această pacientă are probabil un profil de risc favorabil datorită vârstei sale tinere.

Dr. Madassery: Din cauza restenozei în termen de 1 an, cred că adăugarea warfarinei nu este nerezonabilă. Mulți dintre acești pacienți au nevoie de modificări ale regimurilor lor de medicație în cursul îngrijirii lor. În unele dintre aceste cazuri, eliberez consultul și cu colegii mei de la hematologie.

CONCLUZII DE CAZ

Pacienta este supusă unor teste neinvazive: ABI-ul ei de repaus este de 0,77 la dreapta și de 0,93 la stânga. La cea mai recentă vizită la cabinetul pacientei, aceasta nu mai are claudicație la piciorul stâng; cu toate acestea, a apărut claudicație la piciorul drept – dar asta pentru data viitoare!

.