Două articole și un editorial din ediția de săptămâna aceasta a revistei Archives of Internal Medicine ar trebui să ne pună pe toți pe gânduri cu privire la riscul potențial de creștere a numărului de cazuri de cancer și de decese cauzate de utilizarea excesivă și necorespunzătoare a scanărilor CT.
Potrivit acestei cercetări, este posibil ca 1-2% din decesele cauzate de cancer în fiecare an în viitor să se datoreze unui cancer cauzat de o scanare CT efectuată cu ani în urmă. În plus, cercetătorii au constatat că cantitatea de radiații per tomografie computerizată diferă substanțial pentru același tip de scanare efectuată pe aparate diferite în aceeași instituție sau în alte instituții.
Pentru mine, aceasta nu este o discuție abstractă. În urmă cu doi ani a trebuit să decid între a face mai multe tomografii computerizate recomandate de un radiolog sau a evita tomografiile și a-mi asuma riscul de a avea o boală gravă care ar putea progresa nedetectată. Am decis să nu fac scanările tocmai din motivele menționate de acești cercetători.
Cu o privire retrospectivă, a fost în mod clar decizia corectă.
În primul studiu, așa cum a fost raportat în Archives, autorii au determinat numărul de scanări CT efectuate în prezent în Statele Unite. Apoi, au estimat numărul de cancere care ar putea rezulta în cele din urmă în urma acestor scanări.
Aceștia au estimat că 72 de milioane de scanări au fost efectuate în această țară în 2007. Cele mai mari riscuri de cancer au fost pentru angiografia CT toracică sau abdominală (un studiu care analizează vasele de sânge din inimă sau aorta, care este un vas de sânge mare din piept și abdomen) și scanările CT ale întregului corp.
Cercetătorii au observat, de asemenea, că riscul de cancer cauzat de scanările CT a scăzut odată cu înaintarea în vârstă a pacienților.
Ei au ajuns la concluzia că aproximativ 29.000 de cancere viitoare ar putea fi legate de scanările CT efectuate în 2007. Cea mai mare parte a acestui risc ar proveni de la scanările efectuate cel mai des, și anume scanările CT ale toracelui, abdomenului și pelvisului și capului, precum și angiografia CT a toracelui, care caută bolile coronariene.
1/3 din aceste cancere preconizate ar proveni de la scanările efectuate la persoane cu vârste cuprinse între 35 și 54 de ani, în timp ce alte 15% ar proveni de la scanări efectuate înainte de vârsta de 18 ani. Cele mai frecvente cancere au fost cancerul pulmonar, urmat de cancerul de colon și leucemie.
Cel de-al doilea articol din Arhive a analizat îndeaproape cantitatea reală de radiații care a fost primită de pacienții care au făcut scanări CT la patru spitale din zona San Francisco.
Ceea ce a fost îngrijorător la acest studiu a fost faptul că autorii nu au găsit practic nicio standardizare pentru modul în care au fost efectuate scanările CT, rezultând doze de radiații extrem de diferite pentru diferitele tipuri de scanări efectuate și în funcție de locul în care au fost efectuate.
De exemplu, doza de radiații pentru o angiogramă CT a inimii a fost de aproape 3 ori mai mare decât pentru o scanare CT de rutină a toracelui. Doza de radiații a fost de 7 ori mai mare pentru un pacient căruia i s-a efectuat o tomografie computerizată a capului pentru a căuta ca accident vascular cerebral, spre deosebire de o tomografie computerizată de rutină a capului pentru alte cauze.
Cercetătorii au constatat, de asemenea, o variație medie de 13 ori între cea mai mare și cea mai mică expunere la radiații pentru fiecare tip de studiu CT pe care l-au examinat. Această diferență a apărut nu numai între spitale diferite, ci și în cadrul aceluiași spital.
Apoi există întrebarea de câte tomografii computerizate ar fi nevoie pentru a provoca apariția unui cancer suplimentar în viitor.
Pentru femeile de 40 de ani care au făcut angiografii CT, acest număr este de 270. Pentru aceleași femei de 40 de ani care au făcut tomografii computerizate ale capului, ar exista un cancer suplimentar cauzat la un moment dat în viitor pentru fiecare 8105 femei care au fost scanate. Autorii estimează, de asemenea, că pentru o femeie în vârstă de 20 de ani care a avut nevoie de o scanare CT pentru o posibilă embolie pulmonară (cheag de sânge în plămâni), o angiografie coronariană CT sau o scanare CT a abdomenului și pelvisului, riscul de a dezvolta un cancer în viitor ca urmare a scanării CT ar putea fi de până la 1 la 80.
Există un comentariu în articol care cred că merită subliniat:
„În general, se consideră că CT are un profil risc-beneficiu foarte favorabil în rândul pacienților simptomatici. Cu toate acestea, pragul de utilizare a CT a scăzut, astfel încât nu mai este utilizat doar la pacienții foarte bolnavi, ci și la cei cu boli ușoare, autolimitate, care sunt altfel sănătoși. La acești pacienți, valoarea CT trebuie să fie pusă în balanță cu acest risc mic, dar real, de carcinogeneză care rezultă din utilizarea sa. Nici medicii, nici pacienții nu sunt, în general, conștienți de radiațiile asociate cu CT, de riscul de carcinogeneză sau de importanța limitării expunerii în rândul pacienților mai tineri, Este important să îi facem atât pe medici, cât și pe pacienți să conștientizeze că acest risc există.” (sublinierea îmi aparține)
Acești cercetători fac, de asemenea, apel la profesie să adopte și să pună în aplicare standarde similare celor dezvoltate de Food and Drug Administration pentru a monitoriza performanța aparatelor de mamografie pentru a asigura pacienții și medicii că dozele utilizate sunt de fapt cele corecte și cele mai mici necesare pentru scanarea CT. În prezent, nu există nicio reglementare a tomografiei computerizate „pe teren” în acest moment de către FDA.
În editorialul care însoțește aceste lucrări, autorul subliniază că în fiecare zi sunt efectuate 19.500 de tomografii computerizate în Statele Unite, care supun pacienții la o doză de radiații egală cu 30 până la 442 de radiografii toracice. De asemenea, 70% dintre adulții din această țară (inclusiv eu) au făcut o scanare CT între 2005 și 2007. 2% dintre acești pacienți au primit doze mari sau foarte mari de radiații în urma scanării CT.
Editorialistul continuă să scrie:
„O paradigmă actuală populară pentru îngrijirea sănătății presupune că mai multe informații, mai multe teste și mai multă tehnologie duc inevitabil la o îngrijire mai bună. (Aceste studii) sfătuiesc o reexaminare a acestei paradigme pentru imagistica nucleară. În plus, este cert că un număr semnificativ de scanări CT nu sunt adecvate. Un raport recent al Government Accountability Office privind imagistica medicală, de exemplu, a constatat o variație de 8 ori între state în ceea ce privește cheltuielile pentru imagistica medicală la cabinet; având în vedere lipsa de date care să indice faptul că pacienții se simt mai bine în statele cu mai multă imagistică și având în vedere natura extrem de profitabilă a imagisticii de diagnosticare, variația largă sugerează că ar putea exista o utilizare excesivă semnificativă în anumite părți ale țării.”
Îmi amintesc o zi în care tomografiile computerizate erau de fapt greu de obținut. Acum, toată lumea are unul – inclusiv mulți medici și cabinete în propriile cabinete private.
Scanarea CT a devenit noua radiografie toracică. Ele au înlocuit anamneza și examenul fizic. Ele au devenit „soluția de rezervă a medicinei defensive”, deoarece medicii îmi spun frecvent că trebuie să facă scanarea pentru a se proteja de posibilitatea foarte exterioară ca – de exemplu – pacientul cu o durere de cap să aibă o tumoare pe creier, sau pneumonia să fie cauzată de un cancer.
Și apoi a fost propria mea experiență cu „ecuația” beneficii/riscuri de a face o tomografie computerizată.
Cu doi ani în urmă – la îndemnul soției mele (care este medic) și al medicului meu – mi-am făcut o tomografie toracică pentru a vedea cantitatea de calciu din arterele coronare. Având în vedere problemele mele medicale de bază, printre care se numără hipertensiunea arterială și colesterolul ridicat, precum și un loc de muncă rezonabil de stresant (pe care îl iubesc, apropo – călătoriile sunt cele care devin uneori un pic prea mult), au considerat că, deși nu aveam simptome de boli de inimă și eram rezonabil de în formă din punct de vedere fizic, ar trebui să-mi verific arterele. (Apropo, scanarea a fost ieftină – a costat aproximativ 150 de dolari. Spitalul scăzuse recent prețul de la oferta inițială de 200 de dolari, ceea ce a fost considerabil mai puțin decât cei 1.400 de dolari pe care mi i-au cerut ulterior pentru un CT toracic de rutină de urmărire.)
Veștile bune au fost că nu exista calciu în artere. Dar exista o leziune foarte mică în pieptul meu care nu avea calciu și care ar fi putut fi un cancer pulmonar foarte timpuriu.
Nu contează că literatura medicală sugerează că aceste tipuri de leziuni sunt foarte frecvente la oameni ca mine, în special la cei care locuiesc în sud. Nu contează că, atunci când sunt observate la un CT toracic de rutină la un nefumător, ele sunt rareori, dacă nu chiar niciodată, un cancer.
Nimic din toate acestea nu a contat. Radiologul a recomandat tomografii seriale cu contrast intravenos la fiecare 6 luni timp de doi ani. Am făcut prima scanare de urmărire la șase luni – fără substanță de contrast – și totul era stabil.
În cele din urmă mi-am luat sănătatea în propriile mâini și am spus „Gata!”. Cunoșteam datele cercetării, cunoșteam recomandările experților și am avut discuții cu alți radiologi care cunoșteau literatura de specialitate. Am ajuns la concluzia că riscul meu de a mă îmbolnăvi de cancer în urma scanărilor era mai mare decât riscul de a avea cancer pulmonar în acel nodul.
Doi ani mai târziu, și încă nicio problemă.
Cred că mesajul propriei mele experiențe a fost că mi-am asumat responsabilitatea pentru propria sănătate. Dar haideți să înfruntăm un pic de realitate aici: Eu sunt un medic care se întâmplă să lucrez cu experți care se pricep la aceste lucruri. A fost greu de bătut faptul că am avut acces la „cei mai buni din lume” atunci când a fost vorba de a lua această decizie.
Problema mea este că, de prea multe ori, medicii nu-și cunosc pacienții, nu au timp pentru o conversație despre beneficiile, indicațiile și riscurile unei anumite tomografii computerizate și simt că vor fi dați în judecată chiar dacă ratează ceva – chiar dacă șansa acelui „ceva” este, în cel mai bun caz, minimă. Ei nu au timpul sau înclinația de a purta o conversație care ar putea contura o cale alternativă în concordanță cu o judecată medicală rezonabilă (cum ar fi „iată ce trebuie să știți și ce trebuie să faceți dacă se întâmplă asta sau aia după ce părăsiți cabinetul meu”). Este mult mai simplu să mergeți mai departe și să comandați CT-ul. (Și, dacă se întâmplă să dețină aparatul și poate fi plătit de compania de asigurări, decizia devine și mai ușoară.)
Prea multe tomografii nu sunt necesare din punct de vedere medical și nu vor avea impact asupra cursului tratamentului pacientului. Prea multe tomografii înlocuiesc anamneza și examenul fizic și discuția cu pacientul. Prea multe tomografii computerizate sunt făcute pentru că medicii sunt îngrijorați că ar putea fi dați în judecată dacă nu le fac și ceva rar apare mai târziu. Prea multe tomografii computerizate sunt efectuate pentru că pacienții nu sunt dispuși să își asume o anumită responsabilitate pentru sănătatea lor și să participe la procesul de luare a deciziilor.
Toată această „evitare”, din păcate, s-a demonstrat acum, prin această cercetare și alte rapoarte similare, că are un cost foarte real, care nu este doar financiar. Ar putea fi cauza unui viitor cancer sau chiar a unui deces.
Medicii trebuie să deschidă calea în reducerea riscurilor acestor probleme legate de scanarea CT.
Ei trebuie să fie siguri că scanarea este cu adevărat necesară. Ei trebuie să fie siguri că aparatele de scanare CT sunt monitorizate cu atenție în ceea ce privește cantitatea de radiații pe care o produc. Ei trebuie să adere la standarde pentru a fi siguri că doza de radiații folosită este cea mai mică necesară pentru a obține un studiu adecvat.
Amicii mei, aceasta este o problemă serioasă. Conștientizarea medicilor și a pacienților cu privire la această problemă a întârziat mult.
Tehnologia noastră poate fi grozavă și poate salva vieți, dar numai dacă este folosită corect și cu atenție. Este esențial să ne asigurăm că tomografiile pe care le recomandăm și tomografiile la care ne supunem sunt efectuate numai pentru condiții și circumstanțe adecvate, în care beneficiile depășesc în mod clar riscurile.
.