Boli ale venelor

Trei seturi de vase alcătuiesc sistemul circulator: arterele, limfaticele și venele. Arterele aduc sângele purtător de oxigen de la inimă la țesuturi. În cursul normal al circulației sângelui, mici cantități de lichid și proteine se scurg din artere și vene. Vasele limfatice aduc acest lichid bogat în proteine înapoi în circulație. Al treilea tip de vas de sânge este vena.

Venulele aduc sângele sărăcit în oxigen de la organe și țesuturi la inimă și plămâni, unde este reoxigenat. Întoarcerea sângelui la inimă tinde să fie pasivă și este permisă de contracția musculară la nivelul brațelor și picioarelor. Deoarece sistemul venos este unul de joasă presiune, plângerile revelatoare și semnele fizice ale bolii venoase pe care medicul dumneavoastră se bazează pentru diagnosticare sunt adesea subtile și uneori necesită teste suplimentare. Bolile venelor se împart în două mari categorii: blocajul datorat unui cheag de sânge (tromboză) și drenajul venos inadecvat (insuficiență).

Tromboză

Picioarele sunt cea mai frecventă localizare pentru formarea cheagurilor de sânge (trombi) în sistemul venos. În prezent, cele mai des întâlnite cauze pentru formarea cheagurilor de sânge includ cancerul, imobilitatea prelungită, o tendință moștenită pentru coagularea sângelui, sarcina și utilizarea contraceptivelor.

Tromboflebită superficială

Codurile de sânge se pot dezvolta în venele care se află fie chiar sub piele, fie în profunzimea membrului. În venele profunde ale pielii (superficiale), un cheag de sânge apare de obicei ca o dungă roșie de-a lungul cursului unei vene afectate și este adesea însoțit de inflamație (flebită). Vena se poate simți caldă și sensibilă și poate fi umflată. Această combinație de cheag și inflamație, cunoscută sub numele de tromboflebită superficială, apare frecvent în cadrul venelor varicoase. Cancerul poate fi cauza dezvoltării multor episoade de cheaguri de sânge superficiale; acest lucru este cunoscut sub numele de sindromul Trousseau.

Tromboflebita superficială este de obicei mai mult enervantă decât periculoasă, deoarece probabilitatea ca cheagul (cheagurile) să se spargă și să fie transportat în bucăți la plămâni este foarte scăzută. Medicii tratează de obicei simptomele cu ridicarea piciorului, căldură umedă și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (cum ar fi ibuprofenul). Rareori, cheagurile de sânge cu simptome persistente vor fi tratate cu o scurtă cură de medicamente pentru subțierea sângelui (anticoagulare).

Tromboza venoasă profundă

Coloagurile de sânge din venele profunde ale picioarelor (tromboze venoase profunde sau TVP) sunt mai dificil de diagnosticat deoarece simptomele sunt prezente doar la 50% dintre pacienți. Atunci când simptomele sunt prezente, pacienții se pot plânge de durere la mers, de obicei la nivelul tălpii piciorului; umflături ale picioarelor; presiune la nivelul picioarelor; sau plenitudine a picioarelor. TVP sunt clasificate ca fiind primare sau secundare. TVP primare apar în absența unei cauze evidente și sunt de obicei cauzate de o tendință ereditară de coagulare. TVP secundare apar ca urmare a unui eveniment specific, cum ar fi imobilizarea după o intervenție chirurgicală sau cancer.

Când se formează un cheag, întoarcerea sângelui către inimă este blocată. Venele mai mici, alternative (vase colaterale) pot returna sângele către inimă, dar nu atât de eficient ca vena mare centrală. Această refulare crește atât presiunea din interiorul venei, cât și scurgerea de lichid din venă, ceea ce duce la umflarea piciorului. Cheagul în sine poate provoca inflamație, producând căldură, roșeață și sensibilitate. În timpul examinării, medicul poate observa umflături, plenitudine a mușchilor afectați sau poate simți cordonul de sânge coagulat în vas.

Medicii își concentrează tratamentul asupra complicației cheagurilor de sânge. Fără tratament, până la un sfert din toate TVP la picior vor avea o bucată de cheag care se va desprinde, va călători prin vene și se va depune în plămâni, unde poate provoca o embolie pulmonară (EP). Complicațiile unei EP constau în dificultăți semnificative de respirație, limitare accentuată a efortului fizic și deces. (Pentru o discuție mai detaliată, consultați pagina pacientului de cardiologie de Goldhaber SZ, Morrisson RB. Embolia pulmonară și tromboza venoasă profundă. Circulation. 2002;106:1436-1438.)

Diagnosticul de TVP este cel mai frecvent pus cu ajutorul ultrasunetelor. Ecografia este foarte fiabilă pentru descoperirea cheagurilor de sânge la nivelul sau deasupra genunchiului, locația cea mai probabilă pentru a trimite o embolie. În schimb, venele de sub genunchi sunt mai mici, anatomia venelor variază în mod obișnuit de la o persoană la alta, iar capacitatea testului de a diagnostica o TVP nu este la fel de mare. Doar rareori este necesar să se efectueze mai multe teste, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sau un test cu colorant (o venogramă).

Pentru a diminua simptomele unei TVP și a preveni embolizarea unui fragment la plămâni, medicii vor prescrie medicamente anticoagulante (anticoagulante), mai întâi heparină (administrată intravenos sau prin injectare) și apoi warfarină (administrată pe cale orală). Anticoagularea reduce drastic rata emboliei pulmonare, trebuie continuată timp de 3 până la 6 luni și necesită măsurarea frecventă a nivelului de subțiere a sângelui. Un tratament adecvat scade apariția emboliei pulmonare de la 25% la 5% în primul an, dar este asociat cu o creștere mică (aproximativ 2% până la 3%) a riscului de sângerare semnificativă.

Două domenii de tratament sunt controversate: (1) utilizarea unui agent de dizolvare a cheagurilor (trombolitic) și (2) utilizarea de anticoagulante pentru cheagurile din vițel. Agenții trombolitici comportă un risc mult mai mare de sângerare și sunt de obicei rezervați pentru TVP severe care restricționează grav fluxul sanguin în arterele picioarelor. Majoritatea medicilor vor prescrie un medicament de subțiere a sângelui pentru cheagurile de sânge din vițel, deși riscul de embolizare este mai mic. Anticoagularea ar trebui cu siguranță să fie asigurată pentru pacienții cu o TVP la gambă și o cauză continuă de coagulare, cum ar fi cancerul sau o intervenție chirurgicală ortopedică. În anumite circumstanțe, medicii pot opta pentru o repetare a ecografiei după 5 până la 7 zile, tratând doar cheagurile care și-au schimbat aspectul.

Insuficiență

Resultat al unui cheag de sânge sau al unei anomalii ereditare a peretelui venos, drenajul venos inadecvat (insuficiență venoasă) poate fi clasificat în mod similar trombozei: superficial (vene varicoase) și profund (insuficiență venoasă cronică).

Vene varicoase

Insuficiența venoasă superficială este cunoscută și sub denumirea de vene varicoase. Acestea sunt segmente de vene dilatate, în formă de șarpe, care se află chiar sub piele (figura 1). Sunt mai frecvente la femei, iar jumătate dintre pacienții aflați în tratament vor avea antecedente familiale. În absența unui cheag de sânge, cel mai probabil există o anomalie structurală a peretelui venos sau a valvei, care permite refluxul sângelui și creșterea presiunii în interiorul vasului. Valvele, care împiedică refluxul de sânge, pot fi deteriorate, ceea ce duce la acumularea de sânge în interiorul venelor. Obezitatea, sarcina, statul prelungit în picioare și un stil de viață sedentar pot exacerba dilatarea venelor.

Deși majoritatea pacienților consultă un medic pentru aspectul cosmetic deficitar al venelor varicoase, aceștia pot prezenta și simptome de arsură, durere sau mâncărime. Simptomele tind să fie mai puțin severe dimineața, după o noapte de ridicare a picioarelor în pat și se agravează pe parcursul zilei când se stă în picioare. Ocazional, în lipsa unei îngrijiri adecvate, venele varicoase pot progresa și provoca ulcere cutanate, infecții ale pielii, cheaguri de sânge și sângerări spontane.

Terapiile standard pentru venele varicoase sunt exercițiile fizice, scăderea în greutate, controlul tensiunii arteriale și ciorapii de compresie. Ciorapii de compresie sunt special ajustați și aplică presiune pentru a preveni ca venele să fie congestionate cu sânge și astfel să se agraveze în timp. Ciorapii trebuie să fie aplicați dimineața, când venele sunt goale. Astfel, după ce se spală dimineața, pacienții ar trebui să se întoarcă în pat pentru câteva minute pentru a-și ridica picioarele și astfel să dreneze venele înainte de a îmbrăca acești ciorapi. Ridicarea picioarelor este, de asemenea, utilă; în poziție culcată, ar trebui să se ridice gleznele până la nivelul inimii sau mai sus. Statul așezat cu picioarele ridicate pe un taburet sau pe un otoman nu este suficient pentru a scurge sângele din venele picioarelor. Ridicarea piciorului patului este, de asemenea, benefică. Injectarea unui agent cicatrizant și îndepărtarea chirurgicală sunt rareori necesare, dar pot fi folosite pentru a îndepărta vene varicoase specifice în scopuri cosmetice. Cu toate acestea, până la 50% din toți pacienții vor dezvolta varice recurente după îndepărtare.

Insuficiență venoasă cronică

Când drenajul din venele profunde ale membrelor este inadecvat pe o perioadă lungă de timp, pacienții dezvoltă insuficiență venoasă cronică. Drenajul venos inadecvat poate apărea ca urmare a obstrucției fluxului sanguin între membre și inimă sau din cauza refluxului înapoi al sângelui în vene, cauzat de valvele defecte. Cea mai frecventă cauză de obstrucție este o TVP; alte cauze sunt anomaliile moștenite și compresia venei, de exemplu din cauza unei tumori sau a unui bandaj. O treime din toți pacienții cu TVP vor dezvolta insuficiență venoasă cronică, de obicei în decurs de 5 ani. Refluxul, sau excesul de flux înapoi în vene, poate apărea atunci când supapele din venă cedează, cel mai frecvent ca urmare a cicatrizării legate de cheaguri sau a unei anomalii ereditare a supapei.

Insuficiența venoasă cronică se caracterizează prin umflarea picioarelor, durere, întunecarea culorii pielii și rugozitatea texturii pielii. Gravitația este un factor important în întoarcerea sângelui către inimă. Umflarea se agravează atunci când piciorul se află sub nivelul inimii (dependent) și se ameliorează după o noapte de ridicare a piciorului în pat. Durerea de picior, descrisă în mod obișnuit ca fiind o greutate sau o durere, este de obicei mai rea pe vreme mai caldă și în timpul menstruației. Modificările de culoare și textură a pielii rezultă din depozitele de globule roșii distruse care se acumulează în timp (figura 2). Mai rar, pacienții pot raporta arsuri, mâncărimi, dureri și apariția de ulcere umede și neregulate în jurul gleznei.

Tratamentul pentru insuficiența venoasă are ca scop îmbunătățirea întoarcerii sângelui la inimă și diminuarea scăpării lichidului din vene. Ciorapii de compresie, ridicarea picioarelor, îngrijirea specializată a ulcerelor și utilizarea ocazională a diureticelor sunt principalele opțiuni de tratament. Opțiunile chirurgicale sunt limitate și folosite rar în această afecțiune.

Concluzie

Boliile venelor sunt frecvente, relativ ușor de tratat și, cu tratament, rareori pun viața în pericol. Abordarea problemelor de tromboză și insuficiență ar trebui să îmbunătățească funcționarea fizică și calitatea vieții. În absența unei îngrijiri medicale adecvate, pacienții riscă o invaliditate marcantă și complicații care pun viața în pericol, cum ar fi embolia pulmonară. Înțelegerea naturii acestor tulburări va facilita comunicarea terapeutică între pacient și medic, îmbunătățind utilizarea corectă a terapiilor adecvate.

Notele de subsol

.