Bookshelf

Tratament / Management

A existat o variabilitate în ceea ce privește managementul TVP acute cu flegmasie sau gangrenă asociată. Pilonii de bază ai tratamentului sunt prevenirea propagării coagulării intravenoase și a stazei ulterioare, reducerea hipertensiunii venoase, evitarea șocului hipovolemic prin resuscitare cu fluide, prevenirea evoluției spre gangrena fulminantă și conservarea viabilității tisulare, precum și tratamentul afecțiunii subiacente.

Măsurile de susținere trebuie efectuate imediat și sunt considerate de primă linie. Extremitatea trebuie să fie ridicată la un unghi mai mare de 60 de grade deasupra nivelului inimii pentru a preveni staza venoasă și pentru a crește întoarcerea venoasă prin canalele rămase patente. Nerealizarea unei ridicări semnificative poate explica evoluția spre gangrena venoasă. De asemenea, ridicarea va reduce edemul și compresia asupra sistemului arterial, prevenind colapsul circulator și șocul hipovolemic. Din punct de vedere istoric, au fost recomandate și alte tratamente de susținere, inclusiv împachetări calde, simpatolitice, medicamente antivasospastice și steroizi. Cu toate acestea, acestea s-au dovedit a fi puțin sau deloc benefice și nu sunt recomandate în prezent.

Managementul definitoriu implică anticoagulare, tromboliză dirijată prin cateter, trombectomie sau orice combinație a celor trei, în funcție de gravitatea prezentării. Majoritatea pacienților vor răspunde la tratamentul cu resuscitare cu fluide, elevație agresivă și anticoagulare. Heparina intravenoasă nefracționată trebuie administrată imediat sub formă de bolus de 10-15 unități/kg și apoi continuată sub formă de perfuzie intravenoasă, fiind titrată până la un timp de tromboplastină parțială activă (aPTT) terapeutic de 1,5 până la 2 ori mai mare decât valoarea de control de laborator. Pacienții care se prezintă cu PCD avansată sau gangrenă venoasă sau cei cu tromboză venoasă refractară la anticoagulare pot fi luați în considerare pentru tromboliză dirijată prin cateter (CDT), trombectomie mecanică percutanată sau trombectomie chirurgicală deschisă. Alte indicații pentru o intervenție agresivă vor depinde de instituție și de intervenționiști, dar includ următoarele: încărcătură trombară extinsă, simptome la o persoană tânără și funcțională, tromb în VCI, tromb plutitor, propagarea TVP în timp ce se află sub anticoagulare sistemică sau anomalie structurală.

Până la apariția intervenției endovasculare, trombectomia chirurgicală deschisă a fost tratamentul de elecție în ceea ce privește intervenția de urgență. Aceasta este asociată cu rate ridicate de recurență și complicații legate de vase, cum ar fi denudarea endoteliului, ruptura, hiperplazia intimă și durabilitatea clinică slabă. CDT, pe de altă parte, permite o traumă mecanică mai mică a vasului și a devenit preferabilă trombectomiei chirurgicale deschise la pacienții care sunt candidați pentru liză. În plus, permite o recanalizare potențială și eliminarea trombului din venule mai mici la care chirurgia deschisă nu poate avea acces. Cu ajutorul acestei tehnici, agenții trombolitici sunt infuzați direct în sistemul venos printr-un cateter de perfuzie cu mai multe orificii laterale, permițând dizolvarea unui tromb în vasele mici distale și colaterale care nu sunt accesibile unui cateter de embolectomie cu balon. Heparina este perfuzată simultan la o rată subterapeutică (300 până la 500 UI/oră) pentru a preveni tromboza cateterului, iar fibrinoliticul este perfuzat în zona țintă pentru o perioadă maximă de 48 de ore. Cel mai frecvent agent utilizat în cazul CDT este activatorul tisular de plasminogen (tPA), iar doza uzuală este de 0,5 mg până la 1 mg/ora. Gradul de tumefiere, precum și pulsurile, trebuie evaluate în mod obișnuit, iar factorii de coagulare trebuie monitorizați prin analize de laborator în serie pentru a asigura o monitorizare atentă, având în vedere riscul crescut de sângerare. Ulterior, se efectuează o venografie repetată pentru a determina dacă s-a obținut rezoluția cheagului sau dacă se justifică o terapie adjuvantă, cum ar fi trombectomia mecanică sau angioplastia cu balon și stentingul în cazul complicațiilor structurale (de ex, sindromul May-Thurnher).

Eficacitatea clinică a CDT a fost dovedită în mai multe studii care au demonstrat că pacienții cu TVP iliofemurală simptomatică au avut o ameliorare clinică semnificativă cu o reducere rapidă a încărcăturii trombilor, restabilirea permeabilității luminale și o scădere a riscului de disfuncție valvulară și de sindrom posttrombotic. Ca orice tratament fibrinolitic, acesta prezintă un risc de complicații hemoragice, cea mai gravă fiind hemoragia intracraniană. În plus, are mai puțin succes la pacienții cu simptome subacute sau cronice, cu o durată a simptomelor mai mare de 10 până la 14 zile.

Contraindicațiile la terapia de liză includ:

• Contraindicații absolute

  • Sângerare activă sau diateză hemoragică (cu excepția menstruației)
  • Traumatism cranio-facial închis sau accident vascular cerebral în decurs de 3 luni

  .

  • Intervenție chirurgicală neurologică recentă
  • Coagulopatie
  • Leziune vasculară intracraniană sau malignă sau intervenție chirurgicală spinală recentă
  • Hemoragie intracraniană anterioară

  .

• Contraindicații relative

  • Intervenție chirurgicală în ultimele 10 zile
  • Hipertensiune arterială severă necontrolată la prezentare
  • Traumatism recent sau hemoragie gastrointestinală sau ulcer peptic activ
  • Boală hepatică sau renală severă
  • Reanimare cardio-respiratorie traumatică sau prelungită
  • Utilizare curentă de anticoagulant cu INR > 1.7 sau PT >15s
  • Sarcina

Trombectomia mecanică procutanată (PMT) s-a dovedit a fi, de asemenea, o terapie alternativă sau adjuvantă eficientă la CDT, folosind un cateter de trombectomie mecanică care aspiră sau maceră trombul. Există mai multe tehnici dirijate de cateter pentru trombectomia mecanică și extragerea manuală a trombului, inclusiv tehnici reolitice, rotaționale, de aspirație și de angioplastie. Comparând PMT cu CDT, P.H. Lin et al. au raportat ca avantaje ale PMT un timp de perfuzie trombolitică mai scurt în comparație cu CDT și un risc mai mic de sângerare. În plus, ei au constatat că au existat șederi semnificativ mai scurte la terapie intensivă, precum și o durată mai scurtă a șederii în spital și nevoia de mai puține venograme.

În plus față de complicațiile hemoragice, la pacienții care sunt supuși CDT sau PMT, există, de asemenea, un risc de embolie pulmonară. Liza poate provoca fragmentarea cheagurilor, iar manipularea firelor în interiorul venelor poate disloca trombii. Având în vedere această preocupare, ar trebui să se ia în considerare plasarea unui filtru IVC la anumiți pacienți cu o încărcătură extinsă care se extinde în IVC. Recent, un studiu randomizat controlat FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) a demonstrat o creștere de opt ori a EP iatrogenă simptomatică la pacienții care nu au primit un filtru înainte de intervenție. Cu toate acestea, mortalitatea nu a fost diferită la cei fără filtru în comparație cu subiecții cărora li s-a pus un filtru.

După cum s-a menționat anterior, terapia chirurgicală deschisă este efectuată relativ rar. Trombectomia venoasă sub forma unei expuneri deschise urmată de trecerea unui cateter cu balon Fogarty proximal și distal a fost realizată istoric. Au fost descrise și alte proceduri mai implicate, cum ar fi cavotomia și trombectomia transabdominală, dar și aceasta a fost efectuată mai des înainte de apariția terapiei endovasculare, percutanate și nu mai are un rol în tratamentul PCD și al gangrenei venoase. În general, s-a demonstrat că acestea diminuează riscul de embolie pulmonară fatală și non-fatală; cu toate acestea, procedura în sine este foarte morbidă.

Deși nu este des întâlnit la pacienții care prezintă flegmasie și gangrenă venoasă, sindromul de compartiment trebuie întotdeauna luat în considerare. Dacă există o întrebare în urma restabilirii influxului arterial și a fluxului venos către membru, trebuie efectuată o fasciotomie cu patru compartimente pentru a preveni necroza musculară. Dacă, în cele din urmă, este necesară amputarea deoarece eforturile timpurii cu fasciotomia au eșuat, se recomandă ca aceasta să fie amânată, dacă este posibil, pentru a da timp membrului să se delimiteze și pentru ca edemul să se amelioreze.

.