Precauții
Generalități: Siguranța și eficacitatea anestezicelor locale depind de o dozare adecvată, de o tehnică corectă, de precauții adecvate și de pregătirea pentru situații de urgență. Echipamentul de resuscitare, oxigenul și alte medicamente de resuscitare trebuie să fie disponibile pentru utilizare imediată. (A se vedea AVERTISMENTE, REACȚII ADVERSE și SUPradozaj.) În timpul blocurilor nervoase regionale majore, pacientului trebuie să i se administreze fluide intravenoase prin intermediul unui cateter permanent pentru a asigura o cale intravenoasă funcțională. Trebuie utilizată cea mai mică doză de anestezic local care are ca rezultat o anestezie eficientă pentru a evita nivelurile plasmatice ridicate și efectele adverse grave. Trebuie evitată injectarea rapidă a unui volum mare de soluție de anestezic local și trebuie utilizate doze fracționate (incrementale) atunci când este posibil.
Anestezie epidurală: În timpul administrării epidurale de clorhidrat de bupivacaină, soluțiile de 0,5% și 0,75% trebuie administrate în doze incrementale de 3 ml până la 5 ml, cu suficient timp între doze pentru a detecta manifestările toxice ale unei injecții intravasculare sau intratecale neintenționate. Injecțiile trebuie efectuate lent, cu aspirații frecvente înainte și în timpul injecției pentru a evita injectarea intravasculară. De asemenea, trebuie efectuate aspirații cu seringa înainte și în timpul fiecărei injecții suplimentare în tehnicile cu cateter continuu (intermitent). O injecție intravasculară este încă posibilă chiar dacă aspirațiile pentru sânge sunt negative.
În timpul administrării anesteziei epidurale, se recomandă să se administreze inițial o doză de test și să se monitorizeze efectele înainte de a se administra doza completă. Atunci când se utilizează o tehnică de cateter „continuu”, dozele de test trebuie administrate înainte atât de doza inițială, cât și de toate dozele de întărire, deoarece tubulatura de plastic din spațiul epidural poate migra într-un vas de sânge sau prin dura. Atunci când condițiile clinice permit, doza de test trebuie să conțină epinefrină (s-a sugerat 10 mcg până la 15 mcg) pentru a servi drept avertisment în cazul unei injecții intravasculare neintenționate. Dacă este injectată într-un vas de sânge, este probabil ca această cantitate de epinefrină să producă un „răspuns tranzitoriu de epinefrină” în decurs de 45 de secunde, constând într-o creștere a frecvenței cardiace și/sau a tensiunii arteriale sistolice, paloare circumorală, palpitații și nervozitate la pacientul nesedat. Pacientul sedat poate prezenta doar o creștere a frecvenței pulsului de 20 sau mai multe bătăi pe minut timp de 15 sau mai multe secunde. Prin urmare, în urma administrării dozei de test, trebuie monitorizat ritmul cardiac pentru a se observa o creștere a frecvenței cardiace. Pacienții care iau beta-blocante pot să nu manifeste modificări ale frecvenței cardiace, dar monitorizarea tensiunii arteriale poate detecta o creștere tranzitorie a tensiunii arteriale sistolice. Doza de test trebuie să conțină, de asemenea, 10 mg până la 15 mg de clorhidrat de bupivacaină sau o cantitate echivalentă de alt anestezic local pentru a detecta o administrare intratecală neintenționată. Aceasta va fi evidențiată în câteva minute prin semne de blocaj spinal (de exemplu, scăderea sensibilității feselor, pareza picioarelor sau, la pacientul sedat, absența mișcării genunchilor). Formularea Doza de testare a clorhidrat de bupivacaină conține 15 mg de bupivacaină și 15 mcg de epinefrină într-un volum de 3 ml. O injecție intravasculară sau subarahnoidiană este încă posibilă chiar dacă rezultatele dozei de test sunt negative. Doza de test în sine poate produce o reacție toxică sistemică, efecte cardiovasculare înalte la nivelul coloanei vertebrale sau induse de epinefrină.
Injectarea de doze repetate de anestezice locale poate determina creșteri semnificative ale nivelurilor plasmatice cu fiecare doză repetată, datorită acumulării lente a medicamentului sau a metaboliților acestuia sau datorită degradării metabolice lente. Toleranța la niveluri sanguine crescute variază în funcție de starea pacientului. Pacienților debilitați, vârstnici și pacienților cu afecțiuni acute trebuie să li se administreze doze reduse, proporționale cu vârsta și starea lor fizică. Anestezicele locale trebuie, de asemenea, utilizate cu prudență la pacienții cu hipotensiune arterială sau blocaj cardiac.
După fiecare injecție de anestezic local trebuie efectuată o monitorizare atentă și constantă a semnelor vitale cardiovasculare și respiratorii (adecvarea ventilației) și a stării de conștiență a pacientului. Trebuie avut în vedere în astfel de momente că neliniștea, anxietatea, vorbirea incoerentă, amețeala, amorțeala și furnicăturile gurii și ale buzelor, gustul metalic, tinitus, amețeli, vedere încețoșată, tremurături, spasme, depresie sau somnolență pot fi semne timpurii de avertizare a toxicității SNC.
Soluțiile anestezice locale care conțin un vasoconstrictor trebuie utilizate cu prudență și în cantități atent restrânse în zone ale corpului alimentate de artere terminale sau care au o alimentare cu sânge compromisă în alt mod, cum ar fi degetele, nasul, urechea externă sau penisul. Pacienții cu boală vasculară hipertensivă pot prezenta un răspuns vasoconstrictor exagerat. Pot rezulta leziuni ischemice sau necroză.
Pentru că anestezicele amide-local, cum este Clorhidratul de bupivacaină, sunt metabolizate de ficat, aceste medicamente, în special dozele repetate, trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu afecțiuni hepatice. Pacienții cu afecțiuni hepatice severe, din cauza incapacității lor de a metaboliza normal anestezicele locale, prezintă un risc mai mare de a dezvolta concentrații plasmatice toxice. Anestezicele locale trebuie, de asemenea, utilizate cu prudență la pacienții cu afectarea funcției cardiovasculare, deoarece aceștia pot fi mai puțin capabili să compenseze modificările funcționale asociate cu prelungirea conducției AV produsă de aceste medicamente.
Aritmii cardiace grave legate de doză pot apărea dacă preparatele care conțin un vasoconstrictor, cum ar fi epinefrina, sunt utilizate la pacienți în timpul sau după administrarea de anestezice puternice prin inhalare. Atunci când se decide dacă să se utilizeze aceste produse concomitent la același pacient, trebuie să se țină seama de acțiunea combinată a ambilor agenți asupra miocardului, de concentrația și volumul vasoconstrictorului utilizat și de timpul scurs de la injectare, dacă este cazul.
Multe medicamente utilizate în timpul efectuării anesteziei sunt considerate agenți declanșatori potențiali pentru hipertermia malignă familială. Deoarece nu se știe dacă anestezicele locale de tip amidă pot declanșa această reacție și deoarece nevoia de anestezie generală suplimentară nu poate fi prezisă în avans, se sugerează că ar trebui să fie disponibil un protocol standard de gestionare. Semnele timpurii inexplicabile de tahicardie, tahipnee, tensiune arterială labilă și acidoză metabolică pot precede creșterea temperaturii. Rezultatul pozitiv depinde de un diagnostic precoce, de întreruperea promptă a agentului (agenților) suspect(i) de declanșare și de instituirea promptă a tratamentului, inclusiv oxigenoterapie, măsuri de susținere indicate și dantrolenă. (Consultați prospectul dantrolen sodic intravenos înainte de utilizare.)
Utilizare în zona capului și gâtului: Dozele mici de anestezice locale injectate în zona capului și gâtului, inclusiv blocurile retrobulbare, dentare și ale ganglionului stelat, pot produce reacții adverse similare cu toxicitatea sistemică observată în cazul injecțiilor intravasculare neintenționate de doze mai mari. Procedurile de injectare necesită cea mai mare atenție. Au fost raportate confuzie, convulsii, depresie respiratorie și/sau stop respirator, precum și stimulare sau depresie cardiovasculară. Aceste reacții se pot datora injecției intraarteriale a anestezicului local cu flux retrograd în circulația cerebrală. Ele se pot datora, de asemenea, puncției tecii durale a nervului optic în timpul blocului retrobulbar cu difuzia oricărui anestezic local de-a lungul spațiului subdural până la mezencefal. Pacienților care primesc aceste blocuri trebuie să li se monitorizeze circulația și respirația și să fie observați constant. Trebuie să fie imediat disponibile echipamente de resuscitare și personal pentru tratarea reacțiilor adverse. Recomandările de dozare nu trebuie să fie depășite. (Vezi DOZE ȘI ADMINISTRARE.)
Utilizare în chirurgia oftalmologică: Clinicienii care efectuează blocuri retrobulbare trebuie să fie conștienți de faptul că au fost raportate cazuri de stop respirator în urma injectării de anestezic local. Înainte de efectuarea blocului retrobulbar, ca și în cazul tuturor celorlalte proceduri regionale, trebuie asigurată disponibilitatea imediată a echipamentelor, medicamentelor și personalului pentru gestionarea stopului sau depresiei respiratorii, a convulsiilor și a stimulării sau depresiei cardiace (vezi și AVERTIZĂRI și Utilizarea în zona capului și gâtului, de mai sus). Ca și în cazul altor proceduri anestezice, pacienții trebuie monitorizați în mod constant în urma blocurilor oftalmologice pentru semnele acestor reacții adverse, care pot apărea în urma unor doze totale relativ mici.
O concentrație de 0,75% bupivacaină este indicată pentru blocajul retrobulbar; cu toate acestea, această concentrație nu este indicată pentru niciun alt blocaj al nervilor periferici, inclusiv al nervului facial, și nu este indicată pentru infiltrarea locală, inclusiv la nivelul conjunctivei (vezi pct. INDICAȚII ȘI MOD DE UTILIZARE și PRECAUȚII, Generalități). Amestecarea clorhidratului de bupivacaină cu alte anestezice locale nu este recomandată din cauza datelor insuficiente privind utilizarea clinică a unor astfel de amestecuri.
Când clorhidrat de bupivacaină 0,75% este utilizat pentru blocajul retrobulbar, anestezia corneană completă precede, de obicei, apariția unei acinezii a mușchilor oculari externi acceptabile din punct de vedere clinic. Prin urmare, prezența akineziei, mai degrabă decât anestezia în sine, ar trebui să determine disponibilitatea pacientului pentru intervenție chirurgicală.
Utilizare în stomatologie: Din cauza duratei lungi a anesteziei, atunci când Clorhidratul de bupivacaină 0,5% cu epinefrină este utilizat pentru injecții dentare, pacienții trebuie avertizați cu privire la posibilitatea traumatizării involuntare a limbii, buzelor și mucoasei bucale și trebuie sfătuiți să nu mestece alimente solide sau să testeze zona anesteziată prin mușcare sau sondare.
Informații pentru pacienți: Atunci când este cazul, pacienții trebuie să fie informați în prealabil că pot prezenta o pierdere temporară a senzației și a activității motorii, de obicei în jumătatea inferioară a corpului, în urma administrării corespunzătoare a anesteziei caudale sau epidurale. De asemenea, atunci când este cazul, medicul trebuie să discute alte informații, inclusiv reacțiile adverse din prospectul clorhidratului de bupivacaină.
Pacienții care primesc injecții dentare de Clorhidrat de bupivacaină trebuie avertizați să nu mestece alimente solide sau să testeze zona anesteziată prin mușcare sau sondare până la dispariția efectului anestezic (până la 7 ore).
Informați pacienții că utilizarea anestezicelor locale poate provoca methemoglobinemie o afecțiune gravă care trebuie tratată prompt. Sfătuiți pacienții sau persoanele care îi îngrijesc să solicite imediat asistență medicală dacă ei sau o persoană aflată în îngrijirea lor prezintă următoarele semne sau simptome: piele de culoare palidă, cenușie sau albastră (cianoză); dureri de cap; ritm cardiac accelerat; dificultăți de respirație; amețeală; sau oboseală.
Interacțiuni medicamentoase semnificative din punct de vedere clinic: Administrarea soluțiilor anestezice locale care conțin epinefrină sau noradrenalină la pacienții care primesc inhibitori ai monoaminooxidazei sau antidepresive triciclice poate produce hipertensiune arterială severă și prelungită. Utilizarea concomitentă a acestor agenți trebuie, în general, evitată. În situațiile în care este necesară terapia concomitentă, este esențială monitorizarea atentă a pacientului.
Administrarea concomitentă de medicamente vasopresoare și de medicamente oxitocice de tip ergot poate determina hipertensiune arterială severă, persistentă sau accidente vasculare cerebrale.
Fenotiazinele și butirofenonele pot reduce sau inversa efectul presor al epinefrinei.
Pacienții cărora li se administrează anestezice locale prezintă un risc crescut de apariție a methemoglobinemiei atunci când sunt expuși concomitent la următoarele medicamente, care ar putea include și alte anestezice locale:
Carcinogeneză, mutageneză, afectarea fertilității: Nu au fost efectuate studii pe termen lung pe animale cu majoritatea anestezicelor locale, inclusiv bupivacaina, pentru a evalua potențialul carcinogen al clorhidratului de bupivacaină. Potențialul mutagenetic și efectul asupra fertilității clorhidratului de bupivacină nu au fost determinate.
Fertilitate: Nu există studii adecvate și bine controlate la femeile gravide. Clorhidratul de bupivacaină trebuie utilizat în timpul sarcinii numai dacă beneficiul potențial justifică riscul potențial pentru făt. Clorhidratul de bupivacaină a produs toxicitate pentru dezvoltare atunci când a fost administrat subcutanat la șobolani și iepuri gravide la doze relevante din punct de vedere clinic. Acest lucru nu exclude utilizarea Bupivacainei la termen pentru anestezie sau analgezie obstetricală. (A se vedea Muncă și naștere.)
Clorhidrat de bupivacaină a fost administrat subcutanat la șobolani la doze de 4,4, 13,3, & 40 mg/kg și la iepuri la doze de 1,3, 5,8, & 22,2 mg/kg în perioada de organogeneză (de la implantare până la închiderea palatului dur). Dozele mari sunt comparabile cu doza zilnică maximă recomandată la om (MRHD) de 400 mg/zi pe o bază de mg/m2 de suprafață corporală (BSA). Nu au fost observate efecte embrio-fetale la șobolani la doza mare care a provocat o letalitate maternă crescută. O creștere a mortalității embrio-fetale a fost observată la iepuri la doza mare în absența toxicității materne, nivelul fără efecte adverse observate la făt reprezentând aproximativ 1/5 din MRHD pe bază de BSA.
Într-un studiu de dezvoltare pre și postnatală la șobolani (dozare de la implantare până la înțărcare) efectuat la doze subcutanate de 4,4, 13,3, & 40 mg/kg/zi, a fost observată o scădere a supraviețuirii puilor la doza mare. Doza mare este comparabilă cu doza zilnică MRHD de 400 mg/zi pe bază de BSA.
Lucrare și naștere: A se vedea AVERTISMENTUL DE PE ACASĂ PRIVIND UTILIZAREA OBSTETRICĂ A HIDROCLORURULUI DE BUPIVACAINĂ 0,75%.
Clorhidratul de bupivacaină este contraindicat pentru anestezia obstetricală prin bloc paracervical.
Anestezicele locale traversează rapid placenta și, atunci când sunt utilizate pentru anestezie epidurală, bloc caudal sau bloc pudendal, pot cauza grade diferite de toxicitate maternă, fetală și neonatală. (A se vedea FARMACOLOGIE CLINICĂ, Farmacocinetică.) Incidența și gradul de toxicitate depind de procedura efectuată, de tipul și cantitatea de medicament utilizat și de tehnica de administrare a medicamentului. Reacțiile adverse la parturientă, făt și nou-născut implică alterări ale sistemului nervos central, ale tonusului vascular periferic și ale funcției cardiace.
Ipotensiunea maternă a rezultat în urma anesteziei regionale. Anestezicele locale produc vasodilatație prin blocarea nervilor simpatici. Ridicarea picioarelor pacientei și poziționarea ei pe partea stângă va ajuta la prevenirea scăderii tensiunii arteriale. Frecvența cardiacă fetală trebuie, de asemenea, monitorizată continuu, iar monitorizarea electronică fetală este foarte recomandabilă.
Anestezia epidurală, caudală sau pudendală poate modifica forțele de parturiție prin modificări ale contractilității uterine sau ale eforturilor de expulzie maternă. S-a raportat că anestezia epidurală prelungește al doilea stadiu al travaliului prin înlăturarea impulsului reflex al parturientei de a se apleca sau prin interferența cu funcția motorie. Utilizarea anesteziei obstetricale poate crește nevoia de asistare cu forceps.
Utilizarea unor produse medicamentoase anestezice locale în timpul travaliului și al nașterii poate fi urmată de scăderea forței și tonusului muscular pentru prima zi sau două de viață. Acest lucru nu a fost raportat cu bupivacaina.
Este extrem de important să se evite compresia aortocavă de către uterul gravid în timpul administrării blocului regional la parturiente. Pentru a face acest lucru, pacienta trebuie menținută în decubit lateral stâng sau se poate plasa o rolă de pătură sau un sac de nisip sub șoldul drept și uterul gravid deplasat spre stânga.
Mamele care alăptează: S-a raportat că bupivacaina este excretată în laptele uman, sugerând că sugarul care alăptează ar putea fi teoretic expus la o doză de medicament. Din cauza potențialului de reacții adverse grave la sugarii care alăptează din cauza bupivacainei, trebuie luată decizia de a întrerupe alăptarea sau de a nu administra bupivacaina, ținând cont de importanța medicamentului pentru mamă.
Utilizare pediatrică: Până la dobândirea unei experiențe suplimentare la pacienții pediatrici mai mici de 12 ani, nu se recomandă administrarea clorhidratului de bupivacaină la această grupă de vârstă. Au fost raportate perfuzii continue de bupivacaină la copii care au ca rezultat niveluri sistemice ridicate de bupivacaină și convulsii; nivelurile plasmatice ridicate pot fi, de asemenea, asociate cu anomalii cardiovasculare. (vezi pct. ATENȚIONARE, PRECAUȚII și SUPradozaj.)
Utilizare în geriatrie: Pacienții cu vârsta peste 65 de ani, în special cei cu hipertensiune arterială, pot prezenta un risc crescut de apariție a hipotensiunii arteriale în timpul anesteziei cu clorhidrat de bupivacaină. (vezi reacții adverse.)
Pacienții vârstnici pot necesita doze mai mici de Clorhidrat de Bupivacaină. (vezi PRECAUȚII, Anestezie epidurală și DOZE ȘI ADMINISTRARE.)
În studiile clinice, au fost observate diferențe între pacienții vârstnici și cei mai tineri în ceea ce privește diferiți parametri farmacocinetici. (vezi FARMACOLOGIE CLINICĂ.)
Se știe că acest produs este excretat substanțial de către rinichi, iar riscul de reacții toxice la acest medicament poate fi mai mare la pacienții cu funcție renală deficitară. Deoarece pacienții vârstnici sunt mai susceptibili de a avea funcția renală diminuată, trebuie să se acorde atenție la selectarea dozei și poate fi utilă monitorizarea funcției renale. (A se vedea FARMACOLOGIE CLINICĂ.)
.