Endocardita infecțioasă (EI) este o inflamație a mucoasei endoteliale a mușchiului cardiac, a valvelor și a vaselor mari. Valvele au o predispoziție deosebit de mare la infecții din cauza lipsei de aport sanguin și a accesului limitat al celulelor imunitare. IE este relativ rară la copii. Are o incidență anuală estimată între 3 și 9 cazuri la 100.000 de persoane în țările industrializate. Cele mai mari rate sunt observate în rândul pacienților cu valve protetice, dispozitive intracardiace, boli cardiace congenitale cianotice nereparate sau cu antecedente de endocardită infecțioasă. Aproximativ 50% din cazurile de endocardită infecțioasă se dezvoltă la pacienții fără antecedente cunoscute de boală valvulară. Alți factori de risc includ cardiopatia reumatismală cronică (care reprezintă în prezent <10% din cazuri în țările industrializate), leziunile valvulare degenerative legate de vârstă, hemodializa și afecțiuni coexistente, cum ar fi diabetul, infecția cu virusul imunodeficienței umane și consumul de droguri intravenoase.
Patogenia
Bacteremia și prezența leziunilor endoteliale sunt factori importanți în patogeneza EI. Cianoza și policitemia, dacă sunt prezente, cresc vâscozitatea sângelui și sporesc și mai mult probabilitatea de apariție a EI. Materialele străine, cum ar fi valvele protetice sau șunturile, cresc, de asemenea, în mod semnificativ riscul de apariție a EI. Nu este surprinzător faptul că CHD cianotică cu un șunt artificial sau valve protetice constituie cel mai mare risc de apariție a EI.
Endocardita neonatală apare frecvent pe partea dreaptă a inimii și este asociată cu întreruperea endocardului sau a țesutului endotelial valvular prin traume induse de cateter la sugarii spitalizați. Nou-născuții prematuri se confruntă adesea cu episoade tranzitorii de bacteriemie ca urmare a traumatismelor la nivelul pielii și al membranelor mucoase, a aspirației endotraheale viguroase, a hiperalimentării parenterale sau a plasării de catetere venoase ombilicale sau periferice. Combinația de leziuni endoteliale și bacteriemie este critică pentru inducerea EI.
Patologie
Vegetațiile se dezvoltă la locul de leziune endotelială, care este de obicei localizată pe partea de presiune inferioară a leziunii, respectiv în ventriculul drept la pacienții cu VSD și pe suprafața atrială a valvei mitrale cu insuficiență mitrală.
După ce bacteriile aderă la endoteliul afectat, trombocitele și fibrina se depun peste organisme, ducând la formarea unei vegetații. Organismele prinse în vegetație sunt protejate de celulele fagocitare și de alte mecanisme de apărare ale gazdei.
Microbiologie
Streptococii din grupul Viridans, enterococii și S. aureus sunt responsabili de majoritatea cazurilor de EI. Streptococcus pneumoniae, stafilococul coagulazo-negativ, bacilii gram negativi și ciupercile pot provoca, de asemenea, EI. Tipul de agenți patogeni depinde de următorii factori: i) dacă valva este o valvă nativă sau o valvă protetică, ii) vârsta pacientului și iii) sursa de infecție.
Culturile de sânge pot fi negative la pacienții care au primit deja antibiotice sau la pacienții care au IE cauzată de microorganisme fastidioase, cum ar fi speciile de petronella, speciile de brucella, Coxiella burnetii, bacteriile din grupul HACEK (specii de haemophilus, actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens și Kingella kingae) și Tropheryma whipplei. În aceste cazuri, testele serologice, testul de reacție în lanț a polimerazei (PCR) în sânge și tehnicile microbiologice foarte specializate pot duce la identificarea agentului patogen în până la 60% din cazuri.
Prezentare clinică
Febra persistentă sau recurentă de grad scăzut este cel mai frecvent simptom al EI. Alte simptome sunt nespecifice și includ stare de rău, mialgie, artralgie, anorexie, transpirații nocturne și dureri de cap. Splenomegalia poate fi găsită la 15-50% dintre pacienții cu EI. Un suflu nou sau în schimbare indică o afectare valvulară.
Manifestările periferice clasice ale EI sunt rar întâlnite în zilele noastre. Acestea includ peteșii, hemoragii în așchii (hemoragii în patul unghiilor), noduli Osler (noduli mici, sensibili, pe tălpile degetelor de la mâini și picioare), leziuni Janeway (hemoragii nedureroase pe palme și tălpi) și pete Roth (hemoragii în retină cu centru alb).
Facerea diagnosticului
- Semnele și simptomele de mai sus la un pacient cu CHD subiacentă după o bacteriemie tranzitorie ar trebui să ridice suspiciunea de EI.
- În absența unei terapii antimicrobiene prealabile, hemoculturile pozitive sunt găsite la >90% dintre pacienți.
- Alte dovezi de laborator de susținere includ anemie, leucocitoză cu deplasare spre stânga, factor reumatoid pozitiv, hematurie și VSH/CRP ridicate.
- Constatarea de vegetații la ecocardiografie este confirmatorie. Cu toate acestea, deoarece EI este un diagnostic clinic, o ecocardiografie negativă nu exclude EI și tratamentul nu trebuie întârziat dacă există o suspiciune clinică puternică de EI. Criteriile Duke ajută la stabilirea diagnosticului de EI.
Criteriile Duke pentru diagnosticul endocarditei infecțioase: Necesită 2 criterii majore + 1 minoră SAU 1 majoră + 3 minore SAU 5 minore pentru diagnostic
| Criterii majore |
Criterii minore |
|---|---|
|
Cx de sânge pozitiv pentru IE |
Afecțiune cardiacă predispozantă sau utilizare de droguri intravenoase |
|
Microtipică.organism pentru EI din 2 Cx-uri sanguine separate 1 |
Febră > 38° C |
|
Evidență de implicare endocardică2 |
Fenomene vasculare (embolii arteriale, infarcte pulmonare septice, hemoragie conjunctivală, hemoragie intracraniană și leziuni Janeway) |
|
Fenomene imunologice (glomerulonefrită, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid) |
|
|
Cx de sânge pozitiv, dar care nu îndeplinesc criteriile majore |
|
|
Constatări ecocardiografice compatibile cu EI, dar care nu îndeplinesc criteriile majore |
* : Streptococi Viridans, Streptococcus bovis și grupul HACEK SAU Staph aureus/enterococi în absența unui focar primar și Cx de sânge persistent pozitiv definit ca 2 Cx de sânge prelevate la 12 ore distanță
# : Ecocardiogramă pozitivă pentru vegetații SAU regurgitare valvulară nouă
Management
Managementul IE include 4-6 săptămâni de antibiotice IV în doză mare. Alegerea antibioticelor depinde de organismul izolat și de rezultatele testelor de sensibilitate la antibiotice. Terapia empirică inițială se poate baza pe tabelul de mai jos. Intervenția chirurgicală poate fi necesară în cazul în care vegetațiile cauzează obstrucție sau dacă există o disfuncție semnificativă a unei valve protetice.
|
Antibiotice |
Dosare |
|---|---|
|
Valve native sau valve protetice la 1 an după intervenție chirurgicală |
|
|
Ampicilină + Oxacilină + Gentamicină |
12 g/zi IV în 4-6 doze 12 g/zi IV în 4-6 doze 3 mg/kg/zi IV în 1 doză |
|
Supape protetice în termen de 1 an de la operație |
|
|
Vancomicină . + Gentamicină + Rifampicină |
30 mg/kg/zi IV în 2 doze 3 mg/kg/zi IV în 1 doză 900-1200 mg IV/PO în 2 sau 3 doze divizate |
Profilaxie antimicrobiană: (Ghidul AHA 2007)
Profilaxia antimicrobiană este indicată la pacienții care sunt supuși unor proceduri stomatologice și care au:
- O proteză valvulară cardiacă
- Un istoric de EI
- Un transplant cardiac cu funcție valvulară cardiacă anormală
- CHD numai în următoarele condiții:
a) CHD cianotice nereparate, inclusiv cele cu șunturi și conducte paliative,
b) CHD complet reparate cu un material sau dispozitiv protetic în primele 6 luni de la procedură
c) CHD reparate cu un defect rezidual
Antibioticele NU sunt recomandate la pacienții care au proceduri care implică tractul reproducător, urinar sau gastrointestinal.
Prevenirea endocarditei infecțioase. Ghidul din 2007 al Asociației Americane a Inimii. Circulation. 116:1736-1754.
Ferrieri, P, et al. Unique Features of Infective Endocarditis in Childhood. Circulation. 2002;105:2115. Declarație științifică a Asociației Americane a Inimii
Hoen B , Duval X . Practica clinică. Endocardita infecțioasă. N Engl J Med . 2013 Apr 11;368(15):1425-33
.