Deși perioada de studiu s-a încheiat înainte de „Bethesda 2001”, trebuie subliniat faptul că termenul AGUS a fost eliminat pentru a evita confuzia cu ASC-US și schimbat în AGC-NOS pentru celule glandulare atipice nespecificate altfel.
În conformitate cu sistemul ‘original’ Bethesda (1989) sau cu clasificarea Munchen II modificată de Soost (1989), am definit celulele glandulare atipice de semnificație nedeterminată ca fiind celule care nu au fost specificate în funcție de localizare și care prezintă atipia nucleară care depășește modificările reactive sau reparatorii evidente, dar nu prezintă caracteristici neechivoce de adenocarcinom invaziv . Acest lucru înseamnă că un adenocarcinom nu poate fi exclus cu certitudine. Omitem o calificare mai detaliată, deoarece reproductibilitatea scăzută a acestei categorii citologice a fost în general acceptată, mai ales în vederea unei origini precise . Din nefericire, în ciuda acestei atitudini restrictive de interpretare, a trebuit să acceptăm că 8 paciente au avut doar un examen histologic exocervical „nereprezentativ” (tabelul 4). Astăzi, sistemul nostru de clasificare ar corespunde AGC-NOS (adică celule glandulare atipice nespecificate în alt mod), așa cum este recomandat de TBS 2001.
AGC-NOS este cunoscut ca un diagnostic citologic neobișnuit și ar trebui să reprezinte pentru mai puțin de 1% din volumul de muncă al unui laborator . În studiul actual (Tabelul 2) am găsit 261 de cazuri „noi” AGC-NOS diagnosticate prin citologie cervico-vaginală în populația noastră, reprezentând o rată AGC de 0,05% și crescând de la 0,01% în 1990 la 0,09% în 1999. Alte laboratoare au raportat rate AGC cuprinse între 0,09% și 2,5% . Motivul pentru care prevalența AGC în seria noastră este considerabil mai mică decât cea raportată în alte studii se poate datora excluderii a 25 de cazuri cu celule „epiteliale” atipice la începutul anilor 1990. La revizuire, aceste cazuri aveau un corespondent histopatologic glandular (adică nouă polipi endocervicali, paisprezece polipi endometriali, o hiperplazie glandulo-chistică și un AC endometrial). În timpul perioadei de observație (1990-1999), a existat o creștere continuă semnificativă (p < 0,001) a diagnosticelor citologice AGC-NOS. Acest lucru s-a datorat probabil unei educații și formări mai intensive a citologilor din instituția noastră și unei practici citologice mai defensive în raport cu lipsa unor criterii citologice fiabile . În seria noastră, categoria AGC-NOS nu a fost utilizată în mod sistematic în locul diagnosticelor neechivoce de celule glandulare maligne neechivoce (n = 30 de cazuri) care au fost raportate separat. Din păcate, am constatat o reticență din ce în ce mai mare a citologilor de a da o predicție neechivocă a neoplaziei glandulare. Deoarece numărul de diagnostice neechivoce de celule glandulare maligne fără echivoc a scăzut de la 21 de cazuri în perioada 1990-1994 la 9 cazuri în perioada 1995-1999, trebuie admisă și o scădere concomitentă a numărului de rapoarte care oferă o predicție precisă a neoplaziei glandulare. Acest lucru poate umfla și el rata de urmărire a cancerului asociat cu AGC-NOS. La reevaluarea în scopul prezentului studiu, 13 cazuri (5%) din cele 261 de frotiuri cu un diagnostic AGC au trebuit să fie reclasificate ca diagnostice citologice maligne. Pe de altă parte, creșterea numărului de adenocarcinoame invazive atât ale colului uterin, cât mai ales ale endometrului, asociate cu predicția citologică AGC-NOS, poate fi atribuită, de asemenea, schimbărilor în practicile clinice și în cele citologice. În 1992, a început un program național organizat de depistare a cancerului de sân, destinat femeilor cu vârsta cuprinsă între 50 și 64 de ani, care a atins o rată de participare de peste 50%. Se pare că strânsa colaborare multidisciplinară (ginecologi, radiologi, citopatologi) inițiată de acest program a avut un efect secundar de sensibilizare asupra profesioniștilor din domeniul sănătății în cauză și, de asemenea, asupra femeilor invitate. Astfel, se pare că femeile mai în vârstă au fost vizate mai frecvent pentru testul PAP-smear după 1992. Poate că acest lucru a afectat parțial predominanța leziunilor endometriale în urma AGC. Faptul că toți clinicienii noștri au folosit un tampon de bumbac pentru a obține proba endocervicală poate fi deranjant. Unii autori au demonstrat că aceasta este o tehnică inferioară pentru obținerea unei probe din canalul cervical, iar în multe țări se pune accentul pe citoșteră. Procentul ridicat de adenocarcinoame endometriale în stadiu incipient, fără simptome, și constatarea noastră că diagnosticul primar de malignitate a fost realizat prin citologie într-un număr semnificativ de cazuri din populația noastră nu susțin opinia că utilizarea tamponului de bumbac este o tehnică învechită. Revizuirea dosarelor din laboratorul nostru sugerează că nu există o probabilitate semnificativ mai mare ca citologia să fi fost efectuată la femeile cu suspiciune clinică de neoplazie endometrială. Într-adevăr, 33% dintre pacientele cu un CA endocervical și 56% cu un CA endometrial erau asimptomatice (tabelul 3). Aceste observații sunt în contrast cu constatările lui Hare et al. care descriu 28,3 % paciente asimptomatice cu AC endocervical invaziv diagnosticat prin tehnica cito-epurării. Toate cele 15 AC endometriale de acolo au fost simptomatice. Jackson și colab. au raportat o serie de 34 de cazuri asimptomatice, dând un rezultat final de neoplazie glandulară cervicală la 45%, incluzând doar un caz de boală invazivă.
Este în general acceptat faptul că distincția citologică între proliferările scuamoase și/sau glandulare reactive, inflamatorii, iritative și displastice sau neoplazice alterate este complexă și poate fi controversată atât pentru citopatologi, cât și pentru patologii chirurgici . Într-un studiu al lui Raab SS și al colaboratorilor se raportează o variabilitate interobservator a diagnosticelor de frotiuri Papanicolaou de celule glandulare atipice cu semnificație nedeterminată, cu o sensibilitate de numai 63% și o specificitate de 58%. Constatările noastre de urmărire a tesuturilor dovedite sunt rezumate în tabelul 4 și regrupează spectrul de capcane potențiale, care au fost raportate și de alte grupuri . Astfel, 31 dintre cazurile noastre de AGC au fost asociate cu leziuni scuamoase endocervicale dovedite tisular, 28 corespunzând unor leziuni intraepiteliale scuamoase și 3 unor carcinoame scuamoase invazive și leziuni benigne, cum ar fi polipi endocervicali și endometriali iritați sau hiperplazie glandulară. 3 cazuri au fost modificări ale reacției Arias-Stella. Din cauza lipsei unor criterii citologice suficient de precise ale celulelor glandulare atipice, o variabilitate inter-observator considerabilă este asociată cu recunoașterea AGC. Acest lucru poate explica, de asemenea, procentul persistent de leziuni displazice de origine scuamoasă în seria noastră, precum și în alte studii (tabelul 5). „Fostul” AGUS este asociat cu o leziune semnificativă din punct de vedere clinic de diferite proporții, variind de la 17% până la până la 80% dintre pacienți . Am găsit leziuni semnificative din punct de vedere clinic la 56% din cazurile noastre AGC-NOS (Tabelul 4), sugerând că toți pacienții cu diagnosticul AGC-NOS necesită investigații suplimentare.
Distribuția pe vârste a pacienților reprezentați în Fig. 1 a confirmat faptul că diagnosticele AGC-NOS au vizat mai frecvent femei cu vârsta de 36 de ani și peste, indicând faptul că acest diagnostic citologic trebuie făcut cu atenție la pacienții cu vârsta sub 30 de ani pentru a evita supra-diagnosticul și supra-tratamentul.
Referindu-ne la Rezumatul IAC Task Force din 1998, nu a existat un consens clar în ceea ce privește managementul pacienților până în 2001 . Prin analogie cu liniile directoare pentru gestionarea femeilor cu AGC emise în 2001 de către Societatea Americană de Colposcopie și Patologie Cervicală (ASCCP), recomandăm astăzi o evaluare completă și atentă . În conformitate cu Soofer et al. și Hare et al. și pentru a evita un management necorespunzător al pacientei din cauza unei calificări înșelătoare (origine endocervicală versus endometrială; tip de celule scuamoase sau glandulare; atipicități celulare care favorizează o etiologie reactivă sau neoplazică), susținem o abordare pas cu pas a fiecărui diagnostic de AGC-NOS, incluzând examinarea colposcopică, urmată de un chiuretaj al colului uterin și al corpului pentru a obține un diagnostic histologic neechivoc.
Citologia exfoliativă s-a dovedit a fi o tehnică eficientă pentru detectarea leziunilor scuamoase precanceroase și canceroase ale colului uterin. Acest lucru nu este valabil pentru leziunile endocervicale și mai ales endometriale de origine glandulară . Deoarece o subclasificare mai detaliată a categoriei AGC poate fi un factor suplimentar în discrepanțele citologice-histologice, preferăm să nu calificăm diagnosticele AGC. Deși rata AGC raportată aici este una dintre cele mai scăzute descrise, seria noastră prezintă cele mai ridicate rate de malignitate, în principal în stadii incipiente, cu leziuni predominant endometriale, în ciuda utilizării de tampoane de bumbac. Totuși, spre deosebire de alte studii, majoritatea leziunilor au fost de fapt glandulare, nu scuamoase.