Cervical Spondylosis

Definiție/Descriere

Spondiloza cervicală este un termen care înglobează o gamă largă de modificări degenerative progresive care afectează toate componentele coloanei cervicale (i.e.e., discurile intervertebrale, articulațiile facetale, articulațiile lui Luschka, ligamentele flasce și laminele). Este un proces natural de îmbătrânire și se prezintă la majoritatea persoanelor după al cincilea deceniu de viață. Imaginea de la R prezintă un gât afectat de spondiloză.

La nivelul coloanei cervicale, acest proces degenerativ cronic afectează discurile intervertebrale și articulațiile facetale și poate evolua spre hernie de disc, formare de osteofite, degenerare a corpului vertebral, compresie a măduvei spinării sau mielopatie cervicală spondilotică.

Simptomele spondilozei cervicale se manifestă prin durere și rigiditate a gâtului și pot fi însoțite de simptome radiculare atunci când există o compresie a structurilor neuronale.

Durerea cervicală este o afecțiune larg răspândită și a doua cea mai frecventă plângere după durerea lombară. Această afecțiune este asociată cu o povară semnificativă a bolii, cu dizabilități și costuri economice substanțiale,

Deși îmbătrânirea este cauza principală, localizarea și rata de degenerare, precum și gradul de simptome și tulburări funcționale variază și este unică pentru fiecare individ în parte.

Anatomie relevantă din punct de vedere clinic

Vezi Anatomia cervicală pentru o acoperire completă a anatomiei.

Epidemiologie

Evidența modificărilor spondilotice este frecvent întâlnită la mulți adulți asimptomatici, cu dovezi ale unei anumite degenerări discale la:

• 25% dintre adulții cu vârsta sub 40 de ani,
• 50% dintre adulții cu vârsta peste 40 de ani, și
• 85% dintre adulții cu vârsta de peste 60 de ani

Adulții asimptomatici au prezentat modificări degenerative semnificative la 1 sau mai multe niveluri

• 70% dintre femei și 95% dintre bărbați la 65 și 60 de ani au fost afectați
• Cele mai frecvente dovezi de degenerare se găsesc la C5-6, urmate de C6-7 și C4-5″.

Factori de risc

• Vârsta, sexul și ocupația .
• Prevalența spondilozei cervicale este similară pentru ambele sexe, deși gradul de severitate este mai mare la bărbați.
• Traumatismele profesionale repetate pot contribui la dezvoltarea spondilozei cervicale.
• Incidență crescută la pacienții care au purtat sarcini grele pe cap sau pe umeri și la dansatori și gimnaști.
• La aproximativ 10% dintre pacienți, spondiloza cervicală se datorează unor anomalii osoase congenitale, vertebre blocate, lamine malformate care pun un stres nejustificat pe discurile intervertebrale adiacente.

Etiologie

• Principalul factor de risc și contributor la incidența spondilozei cervicale este degenerarea legată de vârstă a discului intervertebral și a elementelor cervicale ale coloanei vertebrale.
• Modificările degenerative ale structurilor înconjurătoare, inclusiv articulațiile uncovertebrale, articulațiile facetale, ligamentul longitudinal posterior (PLL) și ligamentum flavum, toate se combină pentru a provoca îngustarea canalului spinal și a foraminelor intervertebrale. În consecință, măduva spinării, vascularizația spinală și rădăcinile nervoase pot fi comprimate, rezultând cele trei sindroame clinice în care se prezintă spondiloza cervicală: durere axială la nivelul gâtului, mielopatie cervicală și radiculopatie cervicală.
• Factorii care pot contribui la un proces accelerat al bolii și la o spondiloză cervicală cu debut precoce includ expunerea la traumatisme semnificative ale coloanei vertebrale, un canal vertebral îngust din punct de vedere congenital, paralizia cerebrală distonică care afectează musculatura cervicală și activități atletice specifice, cum ar fi rugby, fotbal și echitație.

Prezentare clinică

Spondiloza cervicală se prezintă în trei forme simptomatice ca:

1. Durere cervicală nespecifică – durere localizată la nivelul coloanei vertebrale.
2. Radiculopatie cervicală – plângeri într-o distribuție dermatomală sau miotomală care apar adesea la nivelul brațelor. Poate fi amorțeală, durere sau pierderea funcției.
4. Mielopatie cervicală – un grup de plângeri și constatări datorate leziunilor intrinseci ale măduvei spinării propriu-zise. Pot fi raportate amorțeală, probleme de coordonare și de mers, slăbiciune de prehensiune și plângeri intestinale și vezicale cu constatări fizice asociate.

Simptomele pot depinde de stadiul procesului patologic și de locul de compresie neuronală. Imagistica de diagnostic poate arăta spondiloză, dar pacientul poate fi asimptomatic și viceversa. Multe persoane de peste 30 de ani prezintă anomalii similare la radiografiile simple ale coloanei cervicale, astfel încât granița dintre îmbătrânirea normală și boală este dificil de definit.

Durerea este cel mai frecvent raportat simptom. McCormack și colab. au raportat că durerea intermitentă de gât și umăr este cel mai frecvent sindrom întâlnit în practica clinică. În cazul radiculopatiei cervicale, durerea apare cel mai adesea în regiunea cervicală, membrul superior, umărul și/sau regiunea interscapulară . În unele cazuri, durerea poate fi atipică și se poate manifesta ca durere toracică sau mamară, deși este prezentă cel mai frecvent la nivelul membrelor superioare și al gâtului. Cefaleea suboccipitală cronică ar putea fi, de asemenea, un sindrom clinic la pacienții cu spondiloză cervicală , care poate iradia la baza gâtului și la vertexul craniului.

Paraestezia sau slăbiciunea musculară, sau o combinație a acestora sunt adesea raportate și indică radiculopatie.

Sindromul cordului central poate fi, de asemenea, observat în legătură cu spondiloza cervicală și, în unele cazuri, au fost raportate disfagie sau disfuncție a căilor respiratorii.

Diagnostic diferențial

• Alte leziuni nespecifice ale durerii cervicale – întinderea acută a gâtului, durerea posturală a gâtului sau Whiplash
• Fibromialgia și durerea cervicală psihogenă
• Lesiuni mecanice – prolapsul discal sau hiperostoza scheletală idiopatică difuză
• Boală inflamatorie – Poliartrită reumatoidă, spondilită anchilozantă sau Polymyalgia rheumatica
• Boli metabolice – boala Paget, osteoporoză, gută sau pseudo-gută, Infecții – osteomielită sau tuberculoză
• Malignitate – tumori primare, depozite secundare sau mielom

Proceduri de diagnosticare

Spondiloza cervicală este adesea diagnosticată doar pe baza semnelor și simptomelor clinice.

Semne:

• Sensibilitate slab localizată
• Limitată amplitudine de mișcare
• Schimbări neurologice minore (dacă nu se complică cu mielopatie sau radiculopatie)

Simptome:

• Dureri cervicale agravate de mișcare
• Dureri referate (occiput, între omoplați, membrele superioare)
• Durere retrosorbitală sau temporală
• Înțepenire cervicală
• Încețoșare vagă, furnicături sau slăbiciune la nivelul membrelor superioare
• Amețeli sau vertij
• Echilibru slab
• Rar, sincopă, declanșează migrenă

Majoritatea pacienților nu au nevoie de investigații suplimentare și diagnosticul se face doar pe baze clinice, totuși, imagistica de diagnostic, cum ar fi radiografia, CT, RMN și EMG, poate fi utilizată pentru a confirma un diagnostic.

Radiografiile simple ale coloanei vertebrale cervicale pot arăta o pierdere a lordozei cervicale normale, sugerând spasm muscular, dar majoritatea celorlalte caracteristici ale bolii degenerative sunt găsite la persoanele asimptomatice și se corelează slab cu simptomele clinice. Este important să realizăm că modificările radiologice cu vârsta reprezintă doar modificări structurale ale vertebrelor, dar aceste modificări nu cauzează neapărat simptome. Se crede că această nepotrivire între aspectul radiografic și simptomele clinice nu se datorează doar vârstei, ci și sexului, rasei, grupului etnic, înălțimii și ocupației.

IRM a coloanei cervicale este investigația de elecție în cazul în care se suspectează o patologie mai gravă, deoarece oferă informații detaliate despre măduva spinării, oase, discuri și structuri ale țesuturilor moi. Cu toate acestea, persoanele normale pot prezenta anomalii patologice importante la imagistică, astfel încât scanările trebuie interpretate cu atenție.

Măsuri de rezultat

Pentru a evalua durerea cervicală se pot folosi următoarele măsuri de rezultat :

• Scala analogică vizuală (VAS)
• Formularul scurt 36 (SF-36)
• Indicele de dizabilitate a gâtului (NDI)

Modificările spondilotice pot avea ca rezultat compresia directă și disfuncția ischemică a măduvei spinării. Mai multe măsuri clinice ale severității bolii includ: Chestionarul de evaluare a mielopatiei cervicale al Asociației Ortopedice Japoneze (JOACMEQ); sistemele de notare a clasificării Nurick. Aceste scale au fost dezvoltate pentru a cuantifica amploarea și progresia acestei boli.

Testele de provocare a durerii, cum ar fi testul lui Spurling, pot fi utilizate pentru a diferenția între afecțiunile umărului și spondiloza cervicală.

Examinarea

Anamneza pacientului trebuie să se concentreze asupra cronologiei durerii, a iradierii durerii, a factorilor agravanți și a evenimentelor incitante. În mod clasic, spondiloza cervicală simptomatică se prezintă ca unul sau mai multe dintre următoarele trei sindroame clinice primare:

• Durere axială a gâtului
  • În mod obișnuit se plâng de rigiditate și durere la nivelul coloanei cervicale, care este mai severă în poziție verticală și se ameliorează cu repaus la pat atunci când se îndepărtează sarcina de pe gât
  • Mișcarea gâtului, în special în hiperextensie și în flexie laterală, crește de obicei durerea
  • În cazul afecțiunilor coloanei cervicale superioare și inferioare, pacienții pot raporta durere radiantă în spatele urechii sau în occiput versus durere radiantă în mușchiul trapezului superior sau, respectiv, în musculatura periscapulară
  • Ocazional, pacienții pot prezenta simptome atipice de angină cervicală, cum ar fi durere maxilară sau durere toracică

• Radiculopatie cervicală
  • Simptomele radiculare urmează, de obicei, o distribuție miotomică în funcție de rădăcina (rădăcinile) nervoasă (nervoase) implicată (implicate) și se pot prezenta ca durere unilaterală sau bilaterală la nivelul gâtului, durere în braț, durere scapulară, parestezii, și slăbiciune a brațului sau a mâinii
  • Durerea este exacerbată prin înclinarea capului spre partea afectată sau prin hiperextensie și aplecare laterală spre partea afectată
• Mielopatie cervicală
  • De obicei, are un debut insidios cu sau fără durere la nivelul gâtului (frecvent absentă)
  • Se poate prezenta inițial cu slăbiciune a mâinii și stângăcie, ceea ce duce la incapacitatea de a finaliza sarcini care necesită coordonare motorie fină (de ex.g., butonarea unei cămăși, legarea șireturilor de la pantofi, ridicarea de obiecte mici)
  • Rapoarte frecvente de instabilitate a mersului și căderi inexplicabile
  • Simptomele urinare (de exemplu, incontinența) sunt rare și apar de obicei târziu în evoluția bolii

Tratament medical

Strategia de tratament pentru spondiloza cervicală depinde de severitatea semnelor și simptomelor unui pacient. În absența simptomelor de „steag roșu” sau a unei mielopatii semnificative, obiectivele tratamentului sunt ameliorarea durerii, îmbunătățirea capacității funcționale în activitățile zilnice și prevenirea leziunilor permanente ale structurilor neuronale. Spondiloza cervicală simptomatică trebuie abordată într-o manieră etapizată, începând cu managementul non-operator.

Non-chirurgical

1. Pilonul principal al tratamentului non-chirurgical este un curs de patru până la șase săptămâni de fizioterapie, a se vedea mai jos.
2. Pentru ameliorarea durerii se pot prescrie agenți farmacologici, inclusiv medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), steroizi pe cale orală, relaxante musculare, anticonvulsivante și antidepresive. Terapia poate fi escaladată până la analgezice opioide pentru durerea axială de gât refractară, dar nu sunt recomandate ca primă linie sau pentru utilizare pe termen lung din cauza efectelor adverse potențiale ale acestora.
3. Echipamentul medical de durată poate fi luat în considerare pentru ameliorarea simptomatică. Utilizarea pe termen scurt a unui guler cervical moale poate uneori să amelioreze durerea cervicală acută și spasmul. Utilizarea nocturnă a unei perne cervicale poate ameliora durerea cervicală prin faptul că ajută la menținerea lordozei cervicale normale, ceea ce ar îmbunătăți distribuția sarcinilor biomecanice între discuri, promovând astfel o mai bună calitate a somnului.
4. Opțiunile de tratament intervențional mai invazive includ injecțiile epidurale cu steroizi (ESI), injecțiile în articulația zigapofizară (facetară), blocurile ramurii mediale și lezarea cu radiofrecvență (RFL). Într-o revizuire sistematică și meta-analiză realizată în 2019 de Conger et al. aproximativ jumătate dintre pacienții cu dureri radiculare cervicale au înregistrat o reducere a durerii de cel puțin 50% la o lună și la trei luni de urmărire după ESI cervicale transforaminale. Există rapoarte de succes pe termen lung au arătat că între 40 și 70% dintre pacienții care au fost supuși ESI interlaminare sau transforaminale pentru tratamentul radiculopatiei cervicale. Într-o revizuire sistematică din 2015 realizată de Manchikanti et al. a fost observată ameliorarea durerii pe termen lung cu RFL cervicale, MBB și injecții ale articulațiilor facetale.

Intervenția chirurgicală

Intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare la pacienții cu mielopatie cervicală severă sau progresivă, precum și la cei cu durere cervicală axială persistentă sau radiculopatie cervicală după eșecul măsurilor neoperatorii. Aceste persoane afectate trebuie să aibă, de asemenea, o afecțiune patologică demonstrată pe studii de neuroimagistică care să corespundă caracteristicilor lor clinice. Abordarea chirurgicală depinde de sindromul clinic și de sediul (sediile) patologiei.

Principalul tratament chirurgical pentru afecțiunile cervicale degenerative implică decompresia elementelor neuronale, adesea combinată cu această artrodeză. Decompresia poate fi realizată folosind o abordare anterioară, posterioară sau o abordare combinată. Decompresia recomandată este cea anterioară atunci când există o compresie anterioară la unul sau două niveluri și nu există o îngustare evolutivă semnificativă a canalului.

Decompresia anterioară, diferitele opțiuni chirurgicale:

• Foraminotomie cervicală anterioară
• Discectomie cervicală anterioară fără fuziune
• Discectomie cervicală anterioară cu fuziune
• Artroplastie cervicală

Pentru compresie la mai mult de două niveluri, îngustarea evolutivă a canalului, compresie posterioară și osificarea ligamentului longitudinal posterior, se recomandă decompresia posterioară: Laminoforaminotomie/foraminotomie posterioară și/sau discectomie

Continuă să existe o preocupare pentru dezvoltarea bolii la nivel adiacent, ceea ce a dus la dezvoltarea artroplastiei totale de disc.

Managementul prin terapie fizică

• Există puține dovezi pentru utilizarea exercițiilor fizice singure sau a mobilizării și/sau manipulărilor singure.
• Mobilizarea și/sau manipulările în combinație cu exercițiile sunt eficiente pentru reducerea durerii și îmbunătățirea funcționării zilnice în durerea mecanică subacută sau cronică a gâtului cu sau fără cefalee.
• Există dovezi moderate că diverse regimuri de exerciții, cum ar fi exercițiile proprioceptive, de întărire, de rezistență sau de coordonare sunt mai eficiente decât îngrijirea farmaceutică obișnuită.

Tratamentul trebuie individualizat, dar în general include exerciții de reabilitare, reeducare proprioceptivă, terapie manuală și educație posturală

• Un studiu din 2018 care a comparat exercițiile izometrice cu exercițiile dinamice, ambele cu metode fizioterapeutice tradiționale, a concluzionat că fizioterapia pe termen scurt joacă un rol semnificativ în tratamentul spondilozei cervicale. Comparația dintre cele două tehnici de tratament acordă prioritate exercițiilor dinamice, spre deosebire de exercițiile izometrice
• Concluziile metaanalizei din 2001 a Philadelphia Panel au fost

1. Modalitățile fizice, cum ar fi tracțiunea cervicală, căldura, frigul, ultrasunetele terapeutice, masajul și stimulatorul nervos electric transcutanat (TENS), nu au avut dovezi suficiente în ceea ce privește eficacitatea lor în tratamentul durerii cervicale acute sau cronice.
2. La pacienții care se confruntă cu dureri radiculare, tracțiunea cervicală poate fi încorporată pentru a atenua compresia rădăcinilor nervoase care apare în cazul stenozei foraminale.
3. Injecțiile cu puncte de declanșare pot fi utilizate pentru a trata punctele de declanșare miofasciale, care se pot manifesta clinic ca dureri de gât, umăr și braț superior.

Terapia manuală este definită ca manipulare de împingere cu viteză mare; manipulare de împingere cu amplitudine mică sau manipulare fără împingere. Terapia manuală a coloanei vertebrale toracice poate fi utilizată pentru reducerea durerii, îmbunătățirea funcției, pentru a crește amplitudinea de mișcare și pentru a aborda hipomobilitatea toracică

Manipularea prin împingere a coloanei vertebrale toracice ar putea include tehnici în poziție culcată, în decubit dorsal sau așezată, în funcție de preferințele terapeutului. De asemenea, tracțiunea cervicală poate fi utilizată ca terapie fizică pentru a lărgi foramenul neural și a reduce stresul gâtului

Manipularea fără împingere a inclus alunecări postero-anterioare (PA) în poziție culcată. Tehnicile pentru coloana cervicală ar putea include retracții, rotații, alunecări laterale în poziția ULTT1 și alunecări PA. Tehnicile sunt alese pe baza răspunsului pacientului și a centralizării sau reducerii simptomelor.

Educația posturală include alinierea coloanei vertebrale în timpul activităților în șezut și în picioare.

Terapia termică oferă doar o ameliorare simptomatică, iar ultrasunetele par a fi ineficiente.

Mobilizarea țesuturilor moi a fost efectuată pe mușchii sfertului superior cu membrul superior implicat poziționat în abducție și rotație externă pentru a preîncărca structurile neuronale ale membrului superior.

Exercițiile la domiciliu includ retracția cervicală, extensia cervicală, întărirea flexorilor cervicali profunzi, întărirea scapulară, întinderea mușchilor toracici prin contracția izometrică a mușchilor flexori de extensori pentru a încuraja mobilitatea structurilor neuronale ale membrului superior.

Educație. Istoria naturală a spondilozei cervicale este foarte variabilă, precum și dificil de prevenit, având în vedere că face parte din procesul normal de îmbătrânire. Clientul ar trebui să primească instruire cu privire la modalitățile de descurajare a apariției precoce a spondilozei cervicale, inclusiv menținerea unei bune rezistențe și flexibilități a gâtului, ducerea unui stil de viață activ și sănătos și prevenirea leziunilor cervicale (de ex, o bună ergonomie, evitarea extensiei prelungite a gâtului, echipament adecvat pentru sporturile de contact, o tehnică de placare sigură și utilizarea centurii de siguranță în automobile).

Clinical Bottom Line

• Spondiloza cervicală este considerată un proces natural de îmbătrânire, cu o prevalență de 95% până la vârsta de 65 de ani. Majoritatea persoanelor rămân asimptomatice, dar pot prezenta dureri axiale la nivelul gâtului, precum și pot evolua spre radiculopatie cervicală și/sau mielopatie cervicală.

• Spondiloza cervicală este cea mai frecventă disfuncție a coloanei vertebrale la persoanele în vârstă
• Simptomele pot depinde de stadiul procesului patologic și de locul de compresie neurală.
• Abordarea tratamentului trebuie să fie în mod etapizat. Pacienții care se confruntă cu dureri axiale ale gâtului fără simptome neurologice vor avea de obicei o rezolvare a simptomelor în câteva zile sau săptămâni, fără nicio intervenție. Dacă simptomele persistă, trebuie inițiată o terapie conservatoare, inclusiv AINS și fizioterapie. Pacienții cu dureri axiale ale gâtului, radiculopatie cervicală sau mielopatie cervicală ușoară ar trebui să lucreze în mod oficial cu un fizioterapeut la exerciții de întărire și de amplitudine a mișcărilor specifice gâtului, exerciții generale și strategii pentru a face față durerii înainte de a fi supuși unui tratament chirurgical.
• Tratamentul ar trebui să fie adaptat la fiecare pacient în parte și să includă exerciții izometrice supravegheate, reeducare proprioceptivă, terapie manuală și educație privind postura.

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Kuo DT, Tadi P. Cervical Spondylosis. InStatPearls 2019 Nov 26. Editura StatPearls. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551557/ (ultima accesare 31.1.2020)
2. Xiong W, Li F, Guan H. Tetraplegie după tiroidectomie la un pacient cu spondiloză cervicală: un raport de caz și o revizuire a literaturii. Medicine (Baltimore) 2015;94(6):e524. Disponibil la:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25674751 (ultima accesare 1.2.2020)
3. Ferrara LA. Biomecanica spondilozei cervicale. Progrese în ortopedie. 2012 Feb 1;2012. Disponibil la: https://www.hindawi.com/journals/aorth/2012/493605/ (ultima accesare 1.2.2020)
4. 4.0 4.1 Singh S, Kumar D, Kumar S. Risk factors in cervical spondylosis. Journal of clinical orthopaedics and trauma. 2014 Dec 31;5(4):221-6.
5. D.H. Irvine, J.B. Foster, Prevalence of cervical spondylosis in a general practice, The Lancet, 22 mai 1965
6. Sandeep S Rana, MD, Diagnosis and Management of Cervical Spondylosis. Medscape, 2015
7. 7.0 7.1 Kelly JC, Groarke PJ, Butler JS, Poynton AR, O’Byrne JM. Istoria naturală și sindroamele clinice ale spondilozei cervicale degenerative. Progrese în ortopedie. 2011 Nov 28;2012.
8. Moon MS, Yoon MG, Park BK, Park MS. Incidența legată de vârstă a spondilozei cervicale la rezidenții din insula Jeju. Jurnalul asiatic al coloanei vertebrale. 2016 Oct 1;10(5):857-68.
9. 9.0 9.1 McCormack BM, Weinstein PR. Spondiloza cervicală. O actualizare. West J Med. Jul-Aug 1996;165(1-2):43-51.
10. Takagi I, Spondiloza cervicală: An Update on Pathophysiology, Clinical Manifestation, and Management Strategies. DM, octombrie 2011
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Binder AI. Spondiloza cervicală și durerea cervicală. BMJ: British Medical Journal. 2007 Mar 10;334(7592):527.
12. Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ. Radiculopatia cervicală. Arch Phys Med Rehabil. Mar 1994;75(3):342-52
13. Heller JG. Sindroamele bolii cervicale degenerative. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Nivel: A1)
14. Kaye JJ, Dunn AW. Disfagia cervicală spondilotică. South Med J. Mai 1977;70(5):613-4. (Nivel: A1)
15. Kanbay M, Selcuk H, Yilmaz U. Disfagia cauzată de osteofitele cervicale: un caz rar. J Am Geriatr Soc. Iulie 2006;54(7):1147-8. (Nivel: C)
16. Binder AI. Spondiloza cervicală și durerea cervicală: revizuire clinică. BMJ 2007:334:527-31
17. Zhijun Hu et al., A 12-Words-for-Life-Nurturing-Nurturing Exercise Program as an Alternative Therapy for Cervical Spondylosis: A Randomized Controlled Trial, 20 martie 2014
18. J. Lafuente, A.T.H. Casey, A. Petzold, S. Brew, The Bryan cervical disc prosthesis as an alternative to arthrodesis in the treatment of cervical spondylosis, The Bone and Joint Journal, 2005.
19. M. Pumberger, D. Froemel, Clinical predictors of surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy, The Bone and Joint Journal, 2013
20. Fukui M, Chiba K, Kawakami M, Kikuchi SI, Konno SI, Miyamoto M, Seichi A, Shimamura T, Shirado O, Taguchi T, Takahashi K. Chestionarul de evaluare a mielopatiei cervicale al Asociației ortopedice japoneze (JOACMEQ): Partea 2. Aprobarea itemului alternativ. Jurnalul de știință ortopedică. 2007 May 1;12(3):241.
21. Revanappapa KK, Rajshekhar V. Compararea sistemului de clasificare Nurick și a sistemului de punctaj modificat al Asociației Ortopedice Japoneze în evaluarea pacienților cu mielopatie cervicală spondilotică. European Spine Journal. 2011 Sep 1;20(9):1545-51.
22. D.R. Lebl, A. Hughes, P.F. O’Leary, Cervical Spondylotic Myelopathy: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment, the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery, iulie 2011.
23. Hyun-Jin Jo et al., Unrecognized Shoulder Disorders in Treatment of Cervical Spondylosis Presenting Neck and Shoulder Pain, The Korean Spinal Neurosurgery Society, 9(3):223-226, 2012
24. 24.0 24.1 24.2 Todd AG. Coloana cervicală: afecțiuni degenerative. Revizuiri actuale în medicina musculo-scheletală. 2011 Dec 1;4(4):168.
25. Melvin D. Law, Jr., M.D.a, Mark Bemhardt, M.D.b, și Augustus A. White, III, M.D., Cervical Spondylotic Myelopathy: A Review of Surgical Indications and Decision Making, Yale journal of biology and medicine,1993
26. 26.0 26.1 26.2 Kyoung-Tae Kim and Young-Baeg Kim, Cervical Radiculopathy due to Cervical Degenerative Diseases : Anatomy, Diagnosis and Treatment, The Korean Neurosurgical Society, 2010 (Level: 2a)
27. Rahim KA, Stambough JL. Evaluarea radiografică a coloanei cervicale degenerative. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):395-403. (Nivel: 3a)
28. Heller JG. Sindroamele bolii cervicale degenerative. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Nivel: 4)
29. Binder AI. Spondiloza cervicală și durerea cervicală: revizuire clinică. BMJ 2007:334:527-31 (Nivel: 5)
30. Kieran Michael Hirpara, Joseph S. Butler, Roisin T. Dolan, John M. O’Byrne, and Ashley R. Poynton , Nonoperative Modalities to Treat Symptomatic Cervical Spondylosis, Advances in Orthopedics, 2011 (Nivel: 1b)
31. 31.0 31.1 31.2 . Ian A. Young, Lori A. Michener, Joshua A. Cleland, Arnold J. Aguilera, Alison R. Snyde, Manual Therapy, Exercise, andTraction for Patients with Cervical Radiculopathy: A Randomized Clinical Trial, 2009 (Nivel: 1b)
32. Azemi, Arjeta & Ibrahimaj Gashi, Arbnore & Zivkovic, Vujica & Gontarev, Seryozha. (2018). EFECTUL EXERCIȚIILOR DINAMICE ÎN TRATAMENTUL SPONDILOZEI CERVICALE. 7. 19-24.
33. 33.0 33.1 Michale Costello, Treatment of a Patient with Cervical Radiculopathy Using Thoracic Spine Thrust Manipulation, Soft Tissue Mobilization, and Exercise, the Journal of Manual and manipulative therapy (Nivelul: 3b)
34. 34.0 34.1 34.2 Ibrahim M. Moustafa și Aliaa A. Diab, Multimodal Treatment Program Comparing 2 Different Traction Approaches for Patients With Discogenic Cervical Radiculopathy: A Randomized Controlled Trial, Journal of Chiropractic Medicine (2014) 13, 157-167 (Nivel: 1b)