Chirurgia cosmetică de mărire a penisului: o evaluare clinică retrospectivă monocentrică retrospectivă pe 3 ani a 355 de cazuri

Toate metodele și procedurile au fost efectuate în conformitate cu principiile cuprinse în Declarația de la Helsinki.

Pacienți

Acest studiu a fost înregistrat la 04/04/2017 (număr ISRCTN: ISRCTN60774878). 355 bărbați au participat la acest studiu clinic retrospectiv. Aceștia au venit la centrul nostru din Milano (Italia) pentru o faloplastie cosmetică între 2012 și 2014 . A fost colectat istoricul medical al pacienților și au fost supuși unui examen medical care a inclus o examinare obiectivă a organelor genitale externe și a prostatei, analize de sânge de rutină, ecografie peniană bazală pentru a verifica prezența nodulilor, plăcilor sau leziunilor în țesuturile interne ale penisului și măsurarea lungimii și circumferinței penisului în repaus (flasc) și întins. Lungimea penisului întins (SPL) este considerată o aproximare demnă de încredere a lungimii penisului în timpul erecției1. Indicele internațional al funcției erectile cu 5 itemi (IIEF-5) este un test de diagnostic validat pe care l-am administrat tuturor pacienților incluși în acest studiu. Toți pacienții au semnat consimțământul în cunoștință de cauză pentru a fi supuși procedurii și pentru ca videoclipul să fie publicat.

Măsurarea a fost întotdeauna efectuată în aceeași cameră, de către același operator și folosind aceeași măsură flexibilă, după un scurt interviu introductiv, realizat pentru a pune pacientul în largul său. Măsurarea a fost efectuată înainte de ecografie pentru a evita variațiile cauzate de schimbările de temperatură. Măsurarea lungimii a fost efectuată în conformitate cu Mondaini et al.7. Lungimea penisului este definită ca fiind distanța liniară de-a lungul laturii dorsale a penisului între joncțiunea pubo-peniană și vârful glandului, fie în stare flască, fie în stare întinsă. Circumferința penisului a fost măsurată în repaus la mijlocul arborelui. În toate cazurile am constatat că măsurătorile au fost coerente cu valorile morfometrice de referință ale bărbaților adulți conform Wessels și Ponchietti9,12 și această informație a fost comunicată pacienților. După măsurarea înălțimii și greutății prin metode utilizate în mod obișnuit în mediul clinic, examinarea medicală generală a continuat cu un interviu aprofundat realizat pentru a investiga motivațiile și așteptările pacienților, pentru a discuta metoda prevăzută și rezultatele și pentru a oferi răspunsuri aprofundate la întrebările pacienților. O întâlnire între pacienți și medicul anestezist a avut loc separat. La finalul examinării generale, pacienții au primit instrucțiuni de urmat în noaptea precedentă și în dimineața dinaintea operației chirurgicale. În plus, ne-am dat disponibilitatea de a răspunde la întrebările pacienților în orice moment până la efectuarea intervenției. Informațiile rezumate în tabelul 3 au fost, de asemenea, discutate cu toți pacienții în timpul examinării medicale generale.

Candidatul la faloplastia cosmetică este un bărbat sănătos și puternic, fără anomalii congenitale sau dobândite sau boli urogenitale. În acest studiu, criteriile de excludere au fost:

1. (a)

   coagulopatii, cardiopatii, neoplasme, chimio-radioterapie, infecții în curs, intervenții chirurgicale pelviene anterioare pentru afecțiuni urogenitale sau traumatisme, afecțiuni sistemice severe și afecțiuni psihiatrice;

2. (b)

   așteptări nerealiste; au fost excluși pacienții care au solicitat rezultate superioare celor declarate de centru sau care s-au simțit îndreptățiți să obțină creșterea maximă a penisului în cadrul seriei noastre istorice;

3. (c)

   chirurgie de revizie; au fost excluși pacienții care au solicitat o reintervenție din cauza eșecului unei faloplastii cosmetice anterioare;

4. (d)

   hipoplazie veritabilă (micropenis) definită ca lungime <2.5 puncte percentilă conform Mondaini6 (acești pacienți au fost trimiși la un centru de andrologie);

5. (e)

   anxietate semnificativă, imagine corporală distorsionată, antecedente de gânduri suicidare și/sau tentative de suicid legate de presupusa inadecvare genitală cu disfuncție sexuală psihogenă.

În concordanță cu datele prezentate în literatura de specialitate2,5,7, dimensiunile penisului în repaus au fost cele mai critice (78%) pentru pacienți, dar circumferința penisului a fost mai determinantă decât lungimea (69%). Acest lucru poate depinde, cel puțin în parte, de conceptul că faloplastia de mărire este mai puțin invazivă decât faloplastia de alungire. Dorința de a mări ambele dimensiuni a fost cea mai frecventă (82%); în multe cazuri, aceasta a fost condiționată de teama de a pierde proporțiile corecte ale penisului prin intervenția asupra unui singur aspect (66%) și a fost probabil facilitată de avantajele în ceea ce privește timpul de nefuncționare legate de efectuarea simultană a celor două proceduri. Timpul care s-a scurs între prima examinare și intervenția chirurgicală a fost de 2-6 luni. Printre motivațiile pentru solicitarea acestei intervenții chirurgicale, cele mai frecvent citate de către pacienți au fost disconfortul psihologic în situații homosociale, disconfortul față de femei – aproape întotdeauna legat de una sau mai multe observații devalorizante făcute în timpul intimității, dorința de a „uimi” femeile, percepția bine întemeiată că dimensiunea genitală era incoerentă cu corpul lor, dorința de a îmbunătăți o dotare naturală deja generoasă din motive narcisiste sau profesionale, dorința de a obține o mai bună corelație sau proporții între dimensiunile în repaus și în timpul erecției și între lungime și circumferință și dorința de a se deplasa de la limitele inferioare ale intervalului normal spre mediana morfometrică. Cele mai frecvente preocupări referitoare la operație, care au coincis cu așteptările pacientului de la procedură, au fost: (a) operația să fie imperceptibilă, (b) păstrarea calității erecției și a sensibilității locale, (c) realizarea mediei matematice a rezultatelor declarate, în ceea ce privește lungimea penisului și/sau a circumferinței și (d) rezultatele să fie impecabile din punct de vedere estetic.

Anestezia

Alegerea anesteziei pentru faloplastia cosmetică trebuie să fie în concordanță cu criteriile de adecvare clinică, invazivitate minimă și descărcare rapidă. Dintre diferitele opțiuni de anestezie, există o vastă documentație științifică15 care susține avantajele clinice hotărâte ale metodelor de sedare asociate cu tehnicile de anestezie locală și loco-regională. Pe baza unui astfel de suport științific, am optat pentru următorul protocol de anestezie:

Sedare

Premedicație: Midazolam 0,04-0,05 mg/kg

Inducție: Fentanil 0,7-0,8 g/kg + Propofol 0,8-1,6 mg/kg

Mentenanță: Propofol 0,3-0,5 mg/kg/oră

Doar în cazuri rare (n = 6) a fost necesară utilizarea unor cantități suplimentare de Propofol (0,5-0,8 mg/kg) și/sau Fentanil (0,4-0,8 g/kg) pentru a garanta o sedare adecvată.

Anestezie locală

Anestezia în regiunea pubiană și peniană a fost executată de către chirurg folosind infiltrații profunde în zona ligamentului suspensor al penisului și în zona cutanată/subcutanată afectată de agresiunea chirurgicală:

Lidocaina 2%, 20 ml

Mepivacaina/carbocaina 2%, 10 ml (total soluție 30 ml)

10 ml din soluția menționată mai sus a fost folosită în formă pură pentru infiltrarea cutanată și peri-nervoasă profundă, în timp ce aceasta a fost diluată în 230 ml de clorură de sodiu 0,9% cu 1 mg de epinefrină (1/250.000) pentru infiltrarea în regiunea subcutanată în care vor fi recoltate adipocitele. În experiența noastră, o astfel de procedură a rezultat a fi pe deplin ideală pentru a permite tratamentul chirurgical, lipsită de complicații și efecte secundare majore, pe larg apreciată de pacienți și a garantat timpi de externare scurți și protejați (180 ± 30 de minute).

Procedură chirurgicală

Recoltare și purificare a grăsimilor

Înainte de operație, pacienții au fost fotografiați în picioare. Operația a început după dezinfectarea pielii, cu recoltarea țesutului adipos. Aceasta a fost efectuată prin explantarea grăsimii bilateral din coapse, dacă pacientul era tendențios subțire, și din regiunea periumbilicală, dacă pacientul era normoponderal sau supraponderal și din regiunea suprapubiană, dacă exista adipozitate localizată. Această ultimă zonă de recoltare a permis, în anumite cazuri, reducerea paniculului adipos suprapubian (lipectomie suprapubiană), făcând ca punctul de inserție al penisului să fie mai adânc și crescând vizual lungimea porțiunii externe a penisului (a se vedea fișierul suplimentar).

Apoi, infiltrarea zonei donatoare a fost efectuată cu o soluție tumescentă. După câteva minute de așteptare, necesare pentru a consolida efectul vasoconstrictor al epinefrinei, s-a efectuat explantul adipos cu ajutorul unei canule subțiri (2 mm) și a unei seringi Luer-lock de 10 cc. Cantitatea de grăsime explantată a variat de la un subiect la altul în funcție de volumul care trebuia umplut, dar nu a fost niciodată mai mică de 80 ml. Acest volum a fost compus din materialul de infiltrare care a fost eliminat mai întâi prin decantare și apoi prin centrifugare. Un astfel de proces de purificare este de primă importanță, deoarece determină procentul de integrare a grăsimii în penis. În centrul nostru chirurgical am efectuat mai întâi decantarea prin sedimentare a fiecărei seringi de 10 cc, astfel încât să supunem materialul recoltat unui proces inițial de purificare. Fiecare seringă a fost umplută din nou cu grăsime și de fiecare dată a fost îndepărtat materialul de infiltrare, repetându-se de mai multe ori procesul de decantare prin sedimentare. Odată ce s-a obținut un amestec aparent stabil, seringile de grăsime purificată în stare brută au fost supuse centrifugării timp de două minute la 1000 rpm. Prin reducerea timpului și a numărului de turații, față de tehnica originală a lui Coleman, care presupune centrifugarea timp de 3 minute la 3000 rpm, a fost salvată integritatea globulelor adipoase, a căror integritate este, la rândul ei, responsabilă de buna integrare a grăsimii. Între timp, pentru pacienții care au beneficiat de faloplastie de alungire, s-a folosit un laser cu diode de 980 nm.

Plastia V-Y și disecția ligamentului suspensor

Zona suprapubiană a fost incizată folosind tehnica V inversat (plastia V-Y), care este mai preferabilă decât tehnica Z sau alte tehnici, deoarece garantează un rezultat estetic mai bun16 și este utilizată pe scară largă în chirurgia plastică (Fig. 1). Aceasta a fost urmată de o secțiune completă a ligamentului suspensor al penisului, având grijă să se secționeze în mod adecvat și ligamentele laterale. Numai în acest fel este posibil să se obțină cele mai bune rezultate realizabile. Ligamentul suspensor al penisului este o structură profundă care unește corpurile cavernoase ale penisului cu simfiza pubiană; secțiunea sa implică translația înainte a porțiunii interne a penisului, cu creșterea în consecință a lungimii volumului vizibil al penisului. Pentru a evita retracția cicatricial post-chirurgicală a ligamentului, s-au folosit suturi periosteal-fasciale inverse. Această tehnică a asigurat faptul că țesuturile ligamentare cele mai superficiale, care au fost secționate, au fost inversate în cavitatea nou formată și apoi ancorate cu suturi de nailon 2-0 în cea mai profundă porțiune a periostului simfizei pubiene. Un prim strat profund de sutură a fost realizat cu un material de resorbție lentă 3-0, suturând ligamentul în direcție longitudinală. De fapt, ligamentul a fost inițial secționat pe orizontală și apoi suturat longitudinal, obținându-se astfel o creștere postero-anterioară a lungimii care a susținut creșterea obținută prin secționarea ligamentelor profunde. Am folosit o tehnică similară cu cea utilizată de Brisson, 200117. Tehnica sa i-a permis să obțină o creștere validă a lungimii părții externe a penisului și, în același timp, să evite fenomenele de retracție cicatricială care, în trecut, anulau creșterea obținută după câteva săptămâni. În plus, această tehnică rapidă și simplă a evitat utilizarea de materiale străine organismului, cum ar fi distanțierele de diferite tipuri. Un al doilea strat de suturi a fost apoi realizat întotdeauna longitudinal, folosind suturi resorbabile 3-0. În cele din urmă, închiderea cosmetică a tăieturii cutanate a fost realizată cu suturi intradermice resorbabile 4-0 (plastia V-Y).

Transferul de grăsime

După ce operația de alungire a penisului a fost efectuată, au fost extrase eprubetele care conțineau materialul adipos purificat. Acestea conțineau de obicei trei straturi: cel mai superficial era uleios, cel mijlociu conținea grăsimea purificată, iar cel inferior era alcătuit din sânge și material de infiltrare18. Straturile inferioare și superioare au fost eliminate și materialul purificat a fost implantat. S-au făcut două miniincizii de aproximativ 4 mm aproape de joncțiunea pubo-peniană, la ora 10 și, respectiv, la ora 2. Materialul adipos purificat conținut în seringile de 10 cc a fost decantat, cu ajutorul unui conector specific, în seringi de 2,5 cc mai potrivite pentru această activitate. Pentru implantare s-a folosit o canulă cu vârful bont de 2 mm în diametru. Grăsimea purificată a fost apoi implantată în spațiul subdartoic, având grijă de tunel cu ajutorul canulei și dispunând implantul în mod simetric. Spațiul abordat a fost relativ avascular și, ca urmare, formarea de hematoame localizate a fost rar observată. În puținele cazuri în care s-au observat hematoame, s-a aplicat un bandaj. Evenimentele adverse sunt rezumate în tabelul 4. Cantitatea care trebuie implantată a variat considerabil în funcție de spațiul care trebuie umplut, având în vedere, de asemenea, faptul că 30 % din implant ar fi resorbit în prima/ a doua lună. Prin urmare, am decis să injectăm o cantitate modest superioară pentru a lua în considerare resorbția parțială prevăzută a acesteia. La sfârșitul implantării, rana chirurgicală a fost închisă și suturată cu fir resorbabil, apoi s-a efectuat o manevră de „frământare” manuală a penisului19 pentru a ajuta la distribuirea uniformă a grăsimii implantate și, în final, s-a aplicat un bandaj elastic coeziv de grosime adecvată. Bandajul are funcția importantă de a preveni formarea asimetriilor grosiere cauzate de postură și/sau de erecțiile frecvente în prima lună după operație. De fapt, din punct de vedere statistic, sunt necesare cel puțin 30 de zile pentru ca implantul să se consolideze și grăsimea să se integreze și este util să se limiteze mișcarea grăsimii în această perioadă cu ajutorul bandajului elastic. La finalul operației s-a aplicat un pansament modest compresiv în zona suprapubiană și gheață la nivel local. Pacientul a fost externat în acea seară cu indicații privind terapia medicală la domiciliu și a fost informat în mod adecvat cu privire la perioada de recuperare. În special, pacientul a fost îndemnat să se abțină de la activități fizice intense timp de 30 de zile și de la activități sexuale și masturbatorii timp de 60 de zile. Durata operației a fost înregistrată din momentul sedării până la sutura finală și a fost de aproximativ 80 de minute.

Analiză statistică

Lungimea penisului în repaus, lungimea întinsă și datele privind circumferința au fost analizate cu ajutorul unei analize de varianță cu o singură cale (ANOVA) cu testul post-hoc al lui Dunnet pentru compararea fiecărui punct de timp cu linia de bază. Datele IIEF-5 au fost analizate utilizând un test t al lui Student cu două eșantioane nepereche. Toate datele sunt prezentate ca medie ± eroarea standard a mediei (SEM). Un p < 0,05 a fost considerat semnificativ.