Considerații privind managementul sarcinilor ectopice interstițiale: două rapoarte de caz

Cazul 1

O femeie albă gravida 1 para 0, în vârstă de 28 de ani, cu antecedente medicale semnificative pentru sindromul ovarelor polichistice și cu antecedente de operație laparoscopică de bypass gastric, s-a prezentat la serviciul nostru de urgență cu sângerare vaginală. Ea a raportat utilizarea citratului de clomifen și era însărcinată în 8 săptămâni și 6 zile până la ultima perioadă menstruală. Avea un examen pelvian benign. Nivelul ei de beta hCG a fost de 39,745 mIU/mL. O ecografie transvaginală a evidențiat un sac gestațional localizat excentric cu 3 mm de miometru în cornu posterior stâng. S-a observat, de asemenea, un sac vitelin și un embrion cu o lungime de 6,2 mm, dar nu s-a evidențiat nicio activitate cardiacă fetală. Pacientei i s-au explicat diagnosticele de probabilă pierdere timpurie a sarcinii și localizarea interstițială a sarcinii. Deoarece aceasta era o sarcină foarte dorită, ea a refuzat intervenția și a optat pentru un tratament ambulatoriu în așteptare. Ecografia de urmărire ulterioară, 48 de ore mai târziu, a demonstrat un LCR de 7 mm fără activitate cardiacă și 3 mm de miometru în zona de grosime, posterior de sac. Diagnosticul de EPL al unei sarcini interstițiale bazat pe LCR >7 mm fără activitate cardiacă fetală a fost discutat cu ea. Ea a fost sfătuită cu privire la toate opțiunile de management disponibile, inclusiv managementul expectativ și medical. Ea a ales să procedeze la un management chirurgical și și-a dat consimțământul pentru următoarele proceduri potențiale: examinare sub anestezie, dilatare și chiuretaj (D&C), laparoscopie de diagnosticare, posibilă laparoscopie operatorie, posibilă laparotomie exploratorie, posibilă rezecție a cutelor cornuale cu salpingectomie și posibilă histerectomie. A fost informată că D&C nu este modalitatea standard de tratament pentru sarcinile interstițiale. Cu toate acestea, după ce un specialist în planificare familială și un radiolog i-au revizuit imaginile, s-a considerat că fața inferioară a sacului ar putea fi accesibilă cu o canulă înclinată spre cornua. Având în vedere că era vorba de o LPE, nu i s-a oferit metotrexat înainte de procedură, deoarece nu existau dovezi care să indice că acesta ar facilita îndepărtarea.

Confirmarea laparoscopică a sarcinii interstițiale a fost efectuată mai întâi pentru a se asigura că nu a avut loc nicio ruptură interstițială de interval. Laparoscopia a evidențiat cornu stâng al uterului ei ca fiind subțire și tensionat cu un sac gestațional; un vas de sânge mare a fost văzut deasupra cornu (Fig. 1). Ulterior, colul uterin a fost dilatat la 7 mm, iar o canulă flexibilă de 7 mm a fost plasată chiar în partea inferioară a sacului gestațional sub ghidare directă cu ultrasunete. S-a efectuat o aspirație manuală în vid și POC-urile au fost îndepărtate cu două treceri. Ulterior, uterul ei a apărut complet normal la vizualizarea laparoscopică (Fig. 1). Ea a tolerat bine procedura și a fost externată acasă în aceeași zi, fără alte complicații. Patologia a fost în concordanță cu POC. Beta hCG-urile postoperatorii au fost monitorizate săptămânal până la <5 mIU/mL.

Cazul 2

O femeie de 33 de ani, gravida 3 para 1021 (o sarcină la termen, nicio sarcină prematură, o sarcină ectopică și un avort spontan, și un copil în viață) femeie hispanică cu antecedente de sarcină ectopică cornuală diagnosticată anterior într-un uter unicornuat s-a prezentat pentru evaluarea și tratamentul unei suspiciuni de POC persistent în cornu stâng al unui uter unicornuat. Antecedentele sale de sarcină se remarcă printr-o naștere vaginală fără complicații la termen și un avort spontan anterior la începutul primului trimestru, gestionat cu un tratament de așteptare. Ea nu avea alte antecedente medicale sau chirurgicale semnificative. A fost diagnosticată cu o sarcină interstițială stângă și a fost tratată cu metotrexat sistemic, primind un total de patru doze. Având în vedere dorința ei de a concepe din nou, a fost supusă unei ecografii ginecologice, care a evidențiat un sac gestațional persistent și un pol fetal în cornu stâng, în ciuda multiplelor valori hCG de confirmare <5. Era asimptomatică, dar a fost trimisă la serviciul de endocrinologie reproductivă pentru gestionarea acestei mase reziduale, având în vedere dorința ei de a încerca să conceapă din nou și potențialul de a utiliza tehnologia de reproducere asistată în ciclurile viitoare. Ecografia a evidențiat un sac gestațional în cornu stâng măsurând 10×7 mm, cu ecogenitate musculară reactivă generalizată în jurul sacului și un pol fetal măsurând 6,2 mm (Fig. 2). Constatările ecografice au fost sugestive că aceste POC persistente ar fi accesibile prin aspirație D&C, pe baza continuității sale cu dunga endometrială la ecografie.

A fost sfătuită cu privire la următoarele opțiuni: continuarea managementului expectativ cu monitorizare ecografică serială, având în vedere că nu se cunosc dovezi că POC-ul persistent poate duce la ruptură uterină, și intervenție chirurgicală. Ea a ales să procedeze la un tratament chirurgical definitiv, având în vedere dorința ei de a concepe și natura potențial catastrofală a rupturii uterine în uterul ei unicornuat. Ecografia intraoperatorie transvaginală și transabdominală a confirmat din nou sarcina interstițială stângă persistentă cu POC în endometrul decidualizat din jur. Un specialist în planificare familială a fost consultat în timpul acestui caz. În primul rând, s-a încercat o aspirație D&C. O canulă flexibilă de 7 mm a fost introdusă în fundus sub ghidaj ecografic transvaginal. Cornu stâng nu a putut fi accesat în ciuda multiplelor încercări cu ghidaj ecografic transabdominal și transvaginal. S-a încercat, de asemenea, cu o canulă rigidă curbată de 7 mm, dar, în mod similar, nu s-a reușit.

Apoi s-a efectuat o histeroscopie folosind un histeroscop operațional Karl Storz de 5 mm cu o lentilă de 2,9 mm la 30°, o teacă de 5 mm și un port operator de 5-Fr cu soluție salină normală ca mijloc de distensie. La intrarea histeroscopului în uterul ei, a fost identificat ostiumul tubar. Cu toate acestea, în cavitatea uterină nu a fost vizualizată nicio POC grosieră. În continuare, un set de canulație cornuală Novy™ (Cook Medical) a fost trecut histeroscopic în regiunea cornuală stângă sub ghidare histeroscopică și ecografică (Fig. 3). Deși dispozitivul a fost canulat cu succes în cornu stâng, niciun țesut nu a putut fi aspirat (Fig. 4). Ca o alternativă menită să prindă și să îndepărteze POC, a fost sugerat un clește de prindere cu cârlig extra-puternic Tricep™ (Boston Scientific) cu o teacă de 3,0-Fr și o lungime de lucru de 120 cm (coș de recuperare a calculilor urologici), pe baza unor proceduri cornuale anterioare cu un dispozitiv similar . Acest dispozitiv a fost plasat în cornu stâng atât sub ghidare histeroscopică, cât și ecografică (Fig. 3); a fost deschis și închis în regiunea cornuală de mai multe ori. Țesutul fibros dens a fost prins și îndepărtat cu POC vizibil. Acest lucru a fost repetat de mai multe ori într-un mod similar. Forcepsul de prindere histeroscopică Karl Storz 5-Fr a fost, de asemenea, utilizat pentru a prinde țesutul extrudat din acest cornu de mai multe ori (Fig. 5). La sfârșitul cazului, ecografia a evidențiat rezolvarea reacției deciduale miometriale cu îndepărtarea POC-ului persistent (Fig. 2). Siguranța a fost asigurată în timpul cazului prin vizualizare histeroscopică constantă; ecografia transabdominală a fost, de asemenea, utilizată pentru a asigura o vizualizare excelentă în permanență. Laparoscopia nu a fost necesară în acest caz datorită vizualizării isteroscopice și ultrasonografice combinate în timpul cazului. Pacienta a fost sfătuită că rezolvarea POC-ului persistent la ecografie și histeroscopie a scăzut riscul de ruptură uterină, dar a fost avertizată cu privire la potențialul continuu de ruptură. Patologia a evidențiat fragmente de vilozități corionice necrotice și decidua. A fost externată acasă în aceeași zi și a avut o evoluție postoperatorie fără complicații. Beta hCG postoperator a fost măsurată din nou postoperator și a fost de <5 mIU/mL.

.