Discuție
Crestătura a fost recunoscută de mult timp ca un semn clinic al expunerii la zgomot și, deși asocierea clasică este între expunerea continuă la zgomot și o crestătură la 4 kHz, au fost observate crestături și la 6 kHz la persoanele expuse la zgomot de impuls și la 3 kHz cu zgomot de frecvență joasă. O astfel de expunere a fost răspândită în acest eșantion, majoritatea [310 (86%)] fiind expuse la zgomotul de impuls al întrerupătorului de circuit cu aer comprimat și o proporție considerabilă [128 (36%)] fiind expuse la arme de foc. Am avut o așteptare rezonabilă ca aceste expuneri să explice prevalența relativ ridicată a crestăturilor audiometrice în acest eșantion – dar nu am găsit nicio asociere între cele două. Investigațiile ulterioare au arătat că acest lucru s-a datorat lipsei de asociere între factorii de expunere la zgomot și crestătura de 6 kHz: analiza separată a crestăturilor de 4 kHz a arătat rezultatele așteptate, cu un OR semnificativ pentru armele de foc și OR pentru ceilalți factori care au fost deviați, chiar dacă nu în mod semnificativ. Am căutat explicații posibile. Deoarece variabilitatea audiometrică este mai mare la 6 kHz decât la 4 kHz11 , a fost posibil ca crestăturile de 6 kHz să fie trecătoare și cauzate de întâmplare. Pentru 102 bărbați din eșantionul nostru erau disponibile două audiograme, ceea ce ne-a permis să verificăm dacă crestăturile persistau. Pentru crestăturile de 4 kHz, 15 din 29 (52%) au fost detectate la al doilea test, în timp ce 50 din 73 (68%) de crestături de 6 kHz au persistat. Principalul motiv al acestei schimbări a fost faptul că crestăturile de 6 kHz au devenit crestături de 4 kHz și invers. Prin urmare, variabilitatea audiometrică a fost prezentă, dar nu pare să aibă un efect disproporționat la frecvența de 6 kHz.
O altă explicație a fost că expunerea a fost insuficientă pentru a provoca o crestătură; cu toate acestea, ambele tipuri de expunere la impulsuri păreau a fi importante din punct de vedere clinic. Întrerupătoarele cu aer comprimat sunt acționate manual în timpul comutației de rutină și, la distanțe de operare tipice de aproximativ 10 metri, expunerile care depășesc standardul de expunere de vârf de 200 Pa sunt destul de probabile, cu niveluri de vârf medii de ordinul a 632 Pa (150 dB). Ocazional, în timpul defecțiunilor ar putea avea loc, de asemenea, o funcționare neașteptată, posibil în apropierea lucrătorilor, ceea ce ar duce la o expunere mai intensă. La fel ca în multe alte organizații, utilizarea protecției auditive nu a devenit obligatorie până la intrarea în vigoare a Regulamentului privind zgomotul la locul de muncă12 , astfel încât majoritatea membrilor eșantionului au fost expuși fără protecție. Deși a existat o valoare modală scăzută a expunerii la opt, coada superioară lungă a însemnat că 25% din eșantion a avut 20 sau mai multe expuneri. Dacă aceste expuneri ar fi fost suficiente pentru a provoca traume acustice, ar fi fost de așteptat un efect, în special, probabil, la frecvențele audiometrice joase.
În acest eșantion, armele de foc cel mai des folosite au fost arme de serviciu britanice, inclusiv pușca Lee Enfield .303 și pușca cu încărcător automat de 7,62 mm, ambele cu expuneri de vârf de ordinul a 2 kPa (160 dB). Auto-raportarea numărului de cartușe trase pare să fie în concordanță cu expunerile care ar fi de așteptat. Durata modală a serviciului pentru teritoriali a fost de 1 an, iar în această perioadă recruții ar putea avea unul sau două antrenamente în poligon, trăgând cu 5 sau 10 încărcătoare de 10 cartușe de fiecare dată. Pentru militarii în termen, expunerea a fost oarecum mai mare, posibil din cauza unei durate mai mari a expunerii. Deși numărul de cartușe nu pare mare, valorile sunt probabil realiste și sunt, de fapt, în concordanță cu datele operaționale; de exemplu, în timpul războiului din Falklands, valoarea modală pentru expunerea personală la arme raportată a fost de 100 de cartușe.13
Rezultatele sugerează că aceste expuneri importante din punct de vedere clinic nu au avut, de fapt, un efect advers. Deși expunerea care depășește standardul de expunere maximă de 200 Pa este adesea percepută ca fiind dăunătoare, nu este neapărat așa. Standardele de zgomot de impuls – cum ar fi cel propus de Coles și Rice14 – sugerează că, dacă se ține cont de durata expunerii, expunerile de până la 3,5 kPa (165 dB) pot fi sigure. Deși expunerea la zgomotul produs de întrerupătoarele de circuit cu aer comprimat a fost foarte variabilă, o analiză a datelor de expunere existente a sugerat că multe evenimente de expunere ar fi sigure sau la limita riscului. În ceea ce privește armele de foc, standardul britanic de apărare15 sugerează că o expunere de până la 60 de cartușe în 24 de ore reprezintă un risc acceptabil. Acest lucru ar putea fi probabil experimentat de mai multe ori pe an fără efecte neplăcute, astfel încât expunerile totale de ordinul a 100-1000 de cartușe ar putea să nu prezinte un risc excesiv de pierdere a auzului.
Deoarece au existat doar 14 cazuri prevalente de pierdere a auzului la 4 kHz, acest lucru sugerează că riscul atribuibil subiacent al factorilor luați în considerare nu a fost probabil ridicat. Pentru a investiga acest lucru, a fost efectuată o analiză de confirmare cu ajutorul categoriei Health and Safety Executive, în care bărbații sunt clasificați în categoriile de avertizare sau de trimitere a pierderii de auz dacă nivelurile pragului auditiv la media frecvențelor audiometrice joase (0,5, 1 și 2 kHz) sau înalte (3, 4 și 6 kHz) depășesc anumite niveluri ajustate în funcție de vârstă.3 Acest lucru a plasat 121 de bărbați fie în categoriile de avertizare, fie în categoriile de trimitere a pierderii de auz. Rezultatele au fost raportate16: OR pentru expunerea la un întrerupător de circuit cu suflu de aer au fost de 2,27 (95% CI 1,01 până la 5,08) și 2,10 (95% CI 0,97 până la 4,54) pentru grupurile protejate și, respectiv, neprotejate, ceea ce nu sugerează un risc ridicat. Pentru armele de foc, OR a fost de 1,76 (IC 95% 1,12 până la 2,77), însă, cu o ajustare în funcție de vârstă în patru benzi (18-30, 31-40, 41-50 și >50), acest OR a devenit nesemnificativ. Deoarece vârsta, expunerea la zgomot și nivelul pragului auditiv sunt atât de puternic corelate, este dificil să se dea o interpretare definitivă acestui rezultat, dar acesta pledează împotriva importanței expunerii la focuri de armă.
Efectul zgomotului în acest studiu nu pare să fi fost deosebit de puternic, ceea ce sprijină standardele zgomotului de impuls, dar chiar și așa, unii bărbați au avut, fără îndoială, o expunere considerabilă la zgomot, după cum indică asocierea cu crestătura de 4 kHz: prin urmare, era rezonabil să ne așteptăm la o anumită asociere cu crestătura de 6 kHz, fie ca un marker timpuriu, fie ca un semn de expunere la zgomot de impuls. Constatările clinice deja menționate au fost susținute de datele noastre. În 1959, Gravendeel și Plomp17 au raportat utilizarea unei metode de testare continuă a frecvențelor asupra auzului a mai multe sute de soldați expuși la arme de foc ușoare. Aceștia au constatat că „locul mediu al depresiunilor” era de 5,9 kHz și au subliniat faptul că, deși se poate găsi o crestătură C5 (4 kHz), pierderea maximă se poate situa oriunde între 6 și 8 kHz. Acest lucru a fost confirmat de analiza altor date din mediul militar – de exemplu, raportul lui Salmivalli, conform căruia, în cazul expunerii la traumatisme acustice, cea mai mare reducere a auzului apare la 5,5 kHz.18
Pentru că aceste studii nu au inclus un grup de control, este nevoie de atenție în interpretarea lor, dar constatările cu privire la zgomotul armelor de foc au avut tendința de a fi confirmate de un studiu privind zgomotul de impact efectuat pe un eșantion de 511 muncitori de la forjă,19 în care nivelul mediu al pragului auditiv binaural al grupului expus a arătat o crestătură semnificativă de 6 kHz în comparație cu cel al martorilor. Acest rezultat este în contradicție cu cel al unui alt studiu efectuat într-un șantier naval, care a examinat auzul martorilor și i-a comparat cu un grup expus la zgomot continuu și cu grupuri cu perioade scurte, intermediare și lungi de expunere la impulsuri de zgomot.20 Grupurile cu impulsuri mici și intermediare prezentau crestături simetrice de 6 kHz, la fel ca și grupul de control. Acest studiu a arătat, de asemenea, că pierderea asimetrică a auzului nu este neobișnuită, deoarece grupul cu impulsuri mari avea o crestătură de 4 kHz în urechea stângă și o crestătură de 6 kHz în urechea dreaptă, în timp ce grupul cu impulsuri continue avea o crestătură de 6 kHz în partea stângă și nicio crestătură în partea dreaptă.
O posibilă interpretare unificatoare a acestor constatări este că crestătura de 6 kHz poate fi o constatare incidentală comună care nu are legătură cu expunerea la zgomot. Această conjectură este susținută de datele, dacă nu și de concluziile, din studiile comunitare în care rezultatele au fost, de asemenea, variabile. Un grup canadian21 a testat un eșantion selectat aleatoriu dintr-o populație studențească și a constatat o prevalență ridicată (40%) a crestăturilor la una sau la ambele urechi, cele mai multe dintre acestea la 6 kHz. Posibilii factori etiologici studiați au fost muzica (ascultarea muzicii stereo și a muzicii de formație), utilizarea mașinilor (snowmobile, motociclete și drujbe) și a armelor de foc (vânătoare și împușcături), dar singurele corelații semnificative au fost între crestătură și factorii asociați cu muzica. Axelssonet al22 au raportat o prevalență de 15% a pierderii de auz mai mare de 20 dB la nivelul pragului auditiv la orice frecvență la băieții adolescenți, cu cea mai mare proporție a acestor crestături la 6 kHz. Deși expunerea în timpul liber la zgomot a fost suspectată a fi responsabilă, singura relație marcantă găsită a fost:
„pentru un istoric familial de pierdere a auzului, pe de o parte, și pierderea auzului în urechea stângă la 4, 6 și 8 kHz, pe de altă parte”.
Un motiv important, dar adesea trecut cu vederea, pentru care crestătura de 6 kHz este frecventă se referă la standardizarea auzului. Sensibilitatea auditivă umană nu este aceeași în toată gama de frecvențe audiometrice reprezentate în audiogramă. Așa cum este definită de auzul adulților tineri normali din punct de vedere otologic, aceasta este (în raport cu un nivel de referință de 20 μPa) de 27 dB la 250 Hz, 11,5 dB în gama medie (3 kHz), 16 dB la 6 kHz și 15,5 dB la 8 kHz.23 Deși acest lucru ar trebui să aibă ca efect normalizarea formei audiogramei, astfel încât aceasta să apară ca o linie dreaptă, dacă, așa cum sugerează Robinson, standardul de referință la 6 kHz este setat cu câțiva dB prea jos24 , o audiogramă normală ar avea o crestătură. Acest lucru este confirmat de datele din studiul național al auzului25 în care nivelurile pragului auditiv prezis arată exact un astfel de efect.
Se pare că crestătura de 6 kHz poate să nu fie un bun marker pentru expunerea de intensitate ridicată la zgomot și, din cauza varietății mari a formelor audiometrice, există, de asemenea, preocupări considerabile cu privire la fiabilitatea identificării crestăturii. Principala problemă în acest caz pare a fi faptul că nu există o definiție standard a unei crestături audiometrice, astfel încât oamenii au tendința de a-și dezvolta propriile criterii.10 Acest proces implică recunoașterea modelelor și selectarea unor indicii vizuale, dar la un nivel destul de simplu, procesul implică selectarea unui criteriu de adâncime. Aceasta este o parte a explicației pentru lipsa de concordanță în cadrul studiului: unul dintre evaluatori a selectat doar crestăturile mai profunde.
Care ar fi motivul, faptul că această lipsă de fiabilitate există este regretabil, deoarece diagnosticul de pierdere a auzului din cauza expunerii la zgomot este în primul rând unul audiometric. În absența unui marker clinic, diagnosticul trebuie să depindă de o evaluare a faptului dacă pierderea în cauză depășește sau nu pe cea care ar fi de așteptat pentru vârstă. Deoarece auzul este distribuit în mod normal (cu o înclinație pozitivă), aceasta va fi o decizie pur arbitrară, cu excepția cazului în care este susținută de o evaluare adecvată a dozei de zgomot, cu referire la nivelul și durata experienței de expunere a persoanei. În cazul în care aceste informații sunt disponibile, unul dintre standardele de referință, cum ar fi Organizația Internațională de Standardizare (ISO) 199026 , prezintă formule din care poate fi calculată pierderea auditivă preconizată pentru orice percentila selectată din populație. Chiar și în acest caz, după cum spune Hinchcliff:
„Cel mult se poate spune că rezultatele audiometrice sunt compatibile, sau nu, cu istoricul expunerii profesionale la zgomot oferit de acel individ „27.
Expunerea la zgomot în acest eșantion a fost importantă din punct de vedere clinic, însă comparația cu standardele de expunere a arătat natura limită a riscului. Concluzionăm că pentru a pune un diagnostic de NIHL este important să se obțină un istoric detaliat și precis al expunerii la zgomot: deși crestătura la 4 kHz este un semn clinic bine stabilit și poate fi valoros în confirmarea diagnosticului, crestătura la 6 kHz este variabilă și are o importanță limitată.
.