Cum se gestionează hipoglicemia

Descărcați un PDF de tipărire a acestui articol aici

Autor

Jill Hill este asistent medical consultant în diabet, Birmingham Community Healthcare Trust.

Hipoglicemia (nivel scăzut al glicemiei) sau „hipo” este un efect secundar comun al terapiei cu insulină și al unor agenți hipoglicemianți orali. Este mai frecventă la persoanele cu diabet zaharat de tip 1, care au, în medie, două episoade de hipoglicemie ușoară pe săptămână; 10% au un episod sever de hipoglicemie anual (Cryer et al, 2003), comparativ cu mai puțin de 5% dintre persoanele cu diabet zaharat de tip 2 care utilizează insulină și mai puțin de 1% dintre cele care utilizează sulfoniluree.

Evidențele obținute în cadrul studiului Diabetes Control and Complications Trial la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) și al UK Prospective Diabetes Study la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) au demonstrat o asociere între menținerea unui nivel bine controlat al glicemiei și un risc mai scăzut de complicații ale diabetului. Controlul strâns al glicemiei, bazat pe aceste dovezi, este obiectivul terapeutic pentru majoritatea persoanelor cu diabet, dar crește riscul de hipoglicemie pentru cei care utilizează anumite tratamente.

Pentru mulți, costul hipoglicemiei poate fi un preț prea mare pentru a reduce riscul unor posibile complicații microvasculare pe termen lung, cum ar fi retinopatia, nefropatia și neuropatia. Hipoglicemia sau teama de ea poate fi o barieră în calea atingerii unor niveluri ideale ale glicemiei (Alvarez Guisasola et al, 2008).

Ce este hipoglicemia?

Nu există un consens în ceea ce privește o definiție a hipoglicemiei, dar, pentru practica clinică de zi cu zi, „4 este pragul minim” și un nivel al glicemiei mai mic de 4 mmol/L la o persoană care ia insulină sau stimulatori ai celulelor beta (sulfoniluree și regulatori prandiali) este prea scăzut. Unele persoane pot avea simptome de hipoglicemie la niveluri de glicemie mai mari de 4 mmol/L; acest lucru apare de obicei la persoanele al căror control al glicemiei este deficitar, cu niveluri care se situează de obicei la două cifre. O scădere până la normoglicemie poate avea ca rezultat simptome de glicemie scăzută, dar aceasta nu este hipoglicemie.

De ce apare?

La o persoană fără diabet, nivelurile predominante ale glicemiei sunt monitorizate în mod constant de către celulele beta producătoare de insulină din pancreas și se produce o cantitate adecvată de insulină. Astfel, după o masă cu carbohidrați care conține zaharuri și/sau amidon, are loc o creștere a glicemiei pe măsură ce aceste alimente sunt digerate și descompuse în glucoză în intestin și absorbite în circulație (Fig. 1).

Creșterea glicemiei declanșează un răspuns din partea celulelor beta pentru a produce o „explozie” de insulină pentru a transporta glucoza în celule pentru a fi metabolizată în energie sau în ficat și mușchi pentru a fi transformată în glicogen. În timpul postului, când nivelurile de glucoză din sânge se află la limita inferioară a intervalului normal, celulele beta sunt supuse unei stimulări mai reduse, astfel încât produc un mic flux constant de insulină, care acționează în principal pentru a controla cantitatea de glucoză eliberată de ficat. Nivelurile scăzute de insulină favorizează producția de glucagon, un alt hormon produs de pancreas din celulele alfa, care determină ficatul să elibereze glucoză.

La persoanele fără diabet există un echilibru între producția de glucagon, care determină o creștere a glicemiei, și cea de insulină, care scade glicemia. Acest lucru menține glicemia în limitele normale și evită hipoglicemia.

La o persoană cu diabet care utilizează insulină sau tratamente care stimulează celulele beta să producă insulină, acest echilibru este anulat și nivelul glicemiei poate scădea sub nivelul normal, inducând semne și simptome de hipoglicemie.

Semne și simptome

Acestea pot fi clasificate în autonome – „răspunsul timpuriu la stres” – și neuroglicopenie, în care funcția cerebrală și comportamentul sunt afectate de scăderea nivelului de glucoză din sânge. În mod ideal, persoanele cu risc de hipoglicemie ar trebui să fie capabile să recunoască simptomele timpurii și să se trateze prompt și în mod corespunzător înainte ca funcția cerebrală să fie afectată. Apariția semnelor și simptomelor este de obicei rapidă, iar persoanele își pot pierde rapid cunoștința dacă nu sunt tratate.

Semnele și simptomele variază în funcție de individ. Unii au „necunoașterea hipoglicemiei” – nu au simptome și își pot pierde cunoștința fără avertisment. Acest lucru poate apărea din cauza neuropatiei autonome (afectarea circulației microvasculare a nervilor autonomi din cauza diabetului de lungă durată) sau poate fi o situație temporară provocată de hipoglicemia frecventă sau de un control strict al glicemiei. Conducătorii auto care nu sunt conștienți de hipoglicemie ar trebui să informeze Agenția pentru Permise de Conducere și Înmatriculare a Vehiculelor și să nu conducă până când această afecțiune nu se rezolvă și până când nu sunt avertizați suficient de bine de iminența hipoglicemiei pentru a o putea trata rapid. Semnele și simptomele hipoglicemiei sunt rezumate în Caseta 1.

Managementul hipoglicemiei

Hipoglicemia este ușoară atunci când oamenii sunt capabili să se autotrateze și severă atunci când au nevoie de ajutorul unei terțe persoane ( DCCTRG, 1993). Scopul tratamentului este de a readuce rapid nivelul de glucoză din sânge la nivelul țintă înainte de apariția efectelor neuroglicopenice, dar fără a supracompensa și a provoca ulterior niveluri ridicate de glucoză în sânge.

Aproximativ 15-20g de carbohidrați cu acțiune rapidă trebuie administrați pe cale orală. Exemplele sunt enumerate în caseta 2.

Glicemia trebuie verificată după aproximativ cinci minute, iar doza de glucoză rapidă trebuie să fietratament cu acțiune rapidă trebuie repetat la fiecare 5-10 minute până când glicemia a crescut la 4mmol/L sau mai mult (sau, în cazul în care nu este disponibilă monitorizarea glicemiei, până când simptomele au dispărut). Persoana ar trebui apoi să mănânce niște carbohidrați cu amidon dacă nu urmează să ia o masă în următoarea oră.

Dacă cineva nu este capabil să se autotrateze în mod competent, aceste tratamente pot fi administrate de o altă persoană. Cu toate acestea, dacă o persoană este inconștientă sau incapabilă să înghită în siguranță, glucoza nu trebuie administrată pe cale orală (aceasta include frecarea gelului de glucoză sau a mierii pe interiorul obrazului). Prioritatea nu este de a crește nivelul glicemiei, ci de a menține căile respiratorii permeabile. Pacienții trebuie puși în poziția de recuperare și trebuie căutată asistență medicală sau paramedicală.

Un GlucaGen HypoKit poate fi prescris pentru persoanele care utilizează insulină și care au episoade frecvente de hipoglicemie severă sau sunt expuse riscului de apariție a acestora (Royal Pharmaceutical Society și British Medical Association, 2011). Aceste kituri conțin o seringă umplută cu 1 ml de apă sterilă și un flacon care conține 1 mg de glucagon uscat. Apa este introdusă în flacon, astfel încât glucagonul se reconstituie rapid și poate fi injectat intramuscular sau subcutanat de către un membru al familiei sau un îngrijitor instruit.

Glucagonul are un efect opus insulinei – crește glicemia prin mobilizarea glicogenului stocat în ficat. Este nevoie de aproximativ 10 minute pentru a fi eficient, iar pacienții pot avea grețuri și pot vomita pe măsură ce își revin. Trebuie consumat un carbohidrat cu acțiune rapidă urmat de niște carbohidrați cu amidon cu acțiune mai lungă, deoarece ficatul va trebui să își refacă depozitele de glicogen, ceea ce ar putea provoca un alt episod de hipoglicemie într-o perioadă scurtă de timp.

Glucagonul poate să nu fie eficient, în special la pacienții cu afecțiuni hepatice sau dacă hipoglicemia este asociată cu un consum excesiv de alcool. Dacă pacienții nu și-au revenit după 10 minute, va fi necesară o perfuzie intravenoasă de 50 ml de glucoză 20%, administrată într-o venă mare prin intermediul unui ac de calibru mare. Odată ce o persoană și-a recăpătat cunoștința și este capabilă să mănânce sau să bea niște carbohidrați, nu este de obicei necesar ca aceasta să fie internată în spital, cu excepția cazului în care hipoglicemia este cauzată de o sulfoniluree.

Un episod sever de hipoglicemie este posibil să afecteze semnificativ încrederea oamenilor în tratamentul diabetului. Standardele de calitate pentru diabet ale Institutului Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (National Institute for Health and Clinical Excellence’s quality standards for diabetes) recomandă ca toate persoanele cu această afecțiune să fie îndrumate către o echipă de specialiști în diabet în urma unui episod de hipoglicemie severă pentru a beneficia de consiliere, o revizuire a medicației și educație (NICE, 2011).

După tratarea unui episod de hipoglicemie, puneți întrebarea: de ce s-a întâmplat? Cauza este cantitatea de insulină injectată sau efectul agenților hipoglicemianți orali care sunt mai mari decât cei necesari pentru glicemia predominantă. Cauzele posibile ale hipoglicemiei sunt enumerate în caseta 3.

Din păcate, hipoglicemia poate apărea din cauza unor greșeli făcute de profesioniștii din domeniul sănătății care administrează o doză incorectă. Agenția Națională pentru Siguranța Pacienților (2010) a emis o alertă și un pachet de e-learning despre utilizarea în siguranță a insulinei pentru a evidenția greșelile frecvente făcute prin prescrierea incorectă a dozei de insulină. De exemplu, utilizarea lui „u” în loc de „unități” a dus la un caz în care unei persoane i s-au injectat 40 de unități, în timp ce doza era scrisă ca fiind 4u. E-learning-ul despre utilizarea în siguranță a insulinei poate fi accesat la adresa www.tinyurl.com/safe-use-insulin.

Prevenție

Toată persoana care utilizează un tratament care poate provoca hipoglicemie trebuie avertizată cu privire la acest risc și la circumstanțele în care acesta poate apărea. Aceștia ar trebui să fie informați cu privire la semnele și simptomele, să fie sfătuiți să aibă la ei în permanență glucoză și să primească instrucțiuni cu privire la tratamentele pentru ameliorarea hipoglicemiei. Persoanele ar trebui să fie chestionate cu privire la modul în care înțeleg hipoglicemia ca parte a analizei anuale a diabetului și ar trebui să se obțină informații cu privire la orice episoade de, de exemplu, amețeli sau transpirații care ar putea fi hipoglicemie nerecunoscută.

Există mai multe tratamente orale și injectabile pentru controlul glicemiei care nu stimulează producția de insulină așa cum o fac sulfoilureele și, prin urmare, au un risc scăzut de a induce hipoglicemie. Printre acestea se numără pioglitazona, inhibitorii DPP1V și mimeticele GLP-1. Acești agenți alternativi pot fi de preferat, în special la persoanele care conduc în mod regulat vehicule sau la persoanele în vârstă la care un episod de hipoglicemie poate avea efecte deosebit de devastatoare.

Concluzie

Hipoglicemia este frecventă și poate apărea la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 sau de tip 2 care utilizează insulină sau medicamente orale care stimulează producția de insulină. Asistentele medicale pot contribui la abordarea acestei afecțiuni asigurându-se că persoanele aflate la risc sunt conștiente de simptome, că au cu ele glucoză în permanență și că știu cum să trateze hipoglicemia cu promptitudine, înainte ca nivelurile scăzute ale glicemiei să afecteze funcțiile cerebrale.

O îndrumare națională utilă pentru circumstanțe specifice de management spitalicesc este disponibilă în NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, accesat la www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.

.