Abstract
Background. Pancreatita autoimună (AIP) este o boală pancreatică inflamatorie cronică atipică care pare să implice mecanisme autoimune. În ultimii ani, AIP s-a prezentat ca o nouă entitate clinică, cu prezentări pancreaticobiliare și sistemice proteice. Patologia sa unică și suprapunerea caracteristicilor clinice și radiologice, precum și absența markerilor serologici favorizează poziția unică a bolii. Raportăm un caz de pancreatită autoimună difuză de tip 1 cu icter obstructiv gestionat cu sfincterotomie biliară, plasare de stent și corticosteroizi. O femeie caucaziană în vârstă de 50 de ani s-a prezentat la spitalul nostru cu dureri epigastrice, greață, vărsături și icter. Bilanțul a arătat teste ridicate ale funcției hepatice (LFT) sugestive pentru icter obstructiv, MRCP efectuată a arătat un pancreas cu aspect anormal, lărgit în mod difuz, cu pierderea contururilor lobulate normale, iar nivelul anticorpilor IgG4 a fost de 765 mg/dL. EUS a evidențiat un parenchim pancreatic difuz hipoecogen și rotunjit, cu o stenoză distală a canalului biliar comun (CBD) și o dilatare a CBD proximal și a canalului hepatic comun (CHD). ERCP a evidențiat o stenoză strânsă a CBD mediană și distală care a necesitat dilatare, sfincterotomie și plasarea unui stent care a dus la o ameliorare semnificativă a simptomelor și a nivelului de bilirubină. Pe baza constatărilor clinice, radiologice și imunologice, a fost pus un diagnostic definitiv de AIP. Pacienta a fost începută cu prednison 40 mg/zi și a răspuns clinic în 4 săptămâni.
1. Introducere
În 1961, Sarles și colab. au descris pentru prima dată o serie de cazuri de pancreatită neobișnuită asociată cu icter obstructiv și hiperglobulinemie. Cu toate acestea, abia în 1995, Yoshida et al. au denumit pancreatita autoimună pentru a descrie un caz de pancreas difuz mărit, cu canal pancreatic neregulat îngustat, care a fost asociat serologic cu hiper-globulinemie, pozitivitate la anticorpii antinucleari și răspuns la tratamentul cu steroizi.
Clinic, AIP se caracterizează prin simptome proteice care au multe trăsături în comun cu cancerul pancreatic. Aceste simptome includ durere abdominală, icter obstructiv, pierdere în greutate, steatorree, diabet zaharat (DM) nou-înființat și niveluri crescute ale markerilor tumorali serici. Hardacre et al. în studiul lor instituțional unic au raportat că aproximativ 2,5% dintre pancreatoduodenectomii au fost efectuate la pacienții cu PIA în urma unui diagnostic greșit de cancer pancreatic . Deoarece AIP răspunde extrem de bine la terapia cu steroizi, este extrem de important ca aceasta să fie diferențiată de cancerul pancreatic pentru a evita laparotomia sau rezecția pancreatică inutilă. AIP este frecvent asociată cu alte boli autoimune sistemice, cum ar fi artrita reumatoidă, sindromul Sjogren, sarcoidoza și bolile inflamatorii intestinale.
Diagnosticul AIP este o provocare, deoarece imită îndeaproape cancerul pancreatic. În continuare, raportăm cazul unei femei caucaziene în vârstă de 50 de ani care s-a prezentat cu dureri epigastrice, greață, vărsături și icter. Bilanțul ulterior a relevat AIP ca etiologie a simptomelor sale și a fost tratată eficient cu steroizi.
2. Prezentare de caz și management
O femeie caucaziană în vârstă de 50 de ani s-a prezentat la spitalul nostru cu dureri epigastrice, greață, vărsături și icter de 2 zile. Examenul ei fizic a fost neremarcabil, cu excepția icterului scleral. Examenul abdominal a evidențiat sensibilitate epigastrică fără rebound. Investigațiile de laborator au evidențiat o hemoglobină de 12,9 g/dL, un număr de globule albe de 9,6/μL, o lipază serică de 109 U/L, o amilază serică de 10 U/L și o bilirubină totală de 10,6 mg/dL (fracții directe și indirecte de 8 mg/dL și 2,6 mg/dL, respectiv). Enzimele ei hepatice erau crescute (aspartat aminotransferaza 110 U/L, alanin aminotransferaza 131 U/L și fosfataza alcalină 389 U/L). Testele pentru hepatita A, B și C sunt negative și se constată că are un nivel ridicat de imunoglobulină IgG Ab de 765 mg/dl. Având în vedere aceste rezultate de laborator și prezentarea clinică, a fost solicitată în continuare MRCP, care a arătat un pancreas cu aspect anormal de mărire difuză, cu pierderea contururilor lobulate normale. Parenchimul pancreatic este în mod difuz hiporeflectorizat, cu hiporeflectorizare focală în capul pancreasului, corpul distal și coada acestuia (figura 1). Având în vedere prezentarea clinică cu agravare a icterului și rezultatele MRCP, s-a efectuat o ecografie endoscopică (EUS) care a evidențiat un parenchim pancreatic difuz hipoecogen și rotunjit, cu o stenoză distală a canalului biliar comun (CBD) și o dilatare a CBD proximal și a canalului hepatic comun (CHD) (figura 2). Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) a evidențiat o strictură strânsă a CBD mediană și distală care a necesitat dilatare, sfincterotomie și plasarea unui stent care a îmbunătățit semnificativ simptomele clinice și nivelul de bilirubină (figura 3). A fost începută cu o doză din ce în ce mai mică de prednison 40 mg/zi și la 4 săptămâni după tratament s-a îmbunătățit clinic și radiologic. Capacitatea noastră de a recunoaște AIP și de a o diferenția de adenocarcinomul pancreatic este ajutată de utilizarea criteriilor internaționale de consens.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a) Strictură a canalului biliar comun
(b) Canal pancreatic principal strictură
(c) Stent în canalul biliar comun
(d) Stent în canalul pancreatic principal
(a) Strictură a canalului biliar comun
(b) Strictură a canalului pancreatic principal
(c) Stent în canalul biliar comun biliar
(d) Stent în ductul pancreatic principal
3. Discuție
Pancreatita autoimună este o boală rară, cu o rată de incidență mult mai mică decât principalul său diagnostic diferențial, cancerul pancreatic. Incidența și prevalența globală sunt încă neclare din cauza lipsei de studii prospective de istorie naturală. Seriile de studii din Japonia au raportat prevalența pancreatitei autoimune într-un interval cuprins între 5 și 6% din toți pacienții cu pancreatită cronică, dintre care 6-8% (0,82 la 100.000) au avut rezecții pancreatice efectuate pentru presupusul cancer pancreatic . Mai mult decât atât, în ultimele două decenii, s-a înregistrat o creștere a numărului de rapoarte de pancreatită autoimună în literatura medicală; cu toate acestea, numărul total de pacienți este încă relativ mic. Deși această entitate clinică a fost bine descrisă inițial în Japonia, o conștientizare din ce în ce mai mare a afecțiunii a dus la raportări în întreaga lume. Hamano et al. au raportat că nivelurile serice de IgG4 sunt crescute în mod specific la pacienții japonezi cu AIP; cu toate acestea, în seriile de cazuri raportate ulterior de Hirano et al. și Pezzilli și Corinaldesi , o creștere a nivelurilor de IgG4 în cohortele de AIP a fost, de asemenea, confirmată în țările occidentale și orientale. Deși patogeneza bolii este necunoscută, dovezile actuale sugerează cu tărie că a fost implicat un proces autoimunitar . Spre deosebire de majoritatea afecțiunilor autoimune, AIP are o predominanță masculină, cu un raport bărbat : femeie de 2 : 1. Vârsta maximă de debut este în deceniile a șasea și a șaptea .
Dezvăluirile histopatologice caracteristice la pacienții cu AIP includ o infiltrație densă de limfocite T, plasmocite IgG4-pozitive, fibroză storiformă și flebită obliterantă în pancreas; această formă este denumită pancreatită sclerozantă limfoplasmocitară (LPSP) . În ultima vreme, studii recente au furnizat dovezi că există un alt subtip de AIP cu constatări histologice diferite, denumit pancreatită idiopatică centrată pe duct (IDCP), care este mai răspândită în Europa și Statele Unite . Studiile recente au arătat consensul că LPSP și IDCP sunt considerate două subtipuri distincte de AIP și s-a propus ca LPSP să fie numită „AIP de tip 1” și IDCP „AIP de tip 2” .
În 2011, un grup internațional de experți s-a reunit în timpul celui de-al 14-lea Congres al Asociației Internaționale de Pancreatologie care a avut loc la Fukuoka, Japonia, și a fost propus un criteriu de diagnostic de consens internațional pentru AIP . În conformitate cu acestea, AIP este clasificată în tipul 1 și 2. Sunt utilizate cinci caracteristici cardinale ale PEA: imagistica parenchimului pancreatic și a canalelor pancreatice; serologia; implicarea altor organe; histologia pancreatică; și un criteriu opțional de răspuns la terapia cu steroizi. Fiecare caracteristică este clasificată ca fiind o constatare de nivel 1 sau 2, în funcție de fiabilitatea diagnosticului (așa cum se arată în tabelul 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Reprodus cu permisiunea lui Kamisawa din 2012, Tabata, Hara, Hara, Kuruma, Chiba, Kanno, Masamune și Shimosegawa. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
AIP trebuie întotdeauna inclusă în diagnosticul diferențial, în special la vârstnicii care se prezintă cu icter obstructiv și o masă pancreatică. Înainte de inițierea tratamentului, este extrem de important să se diferențieze AIP de cancerul pancreatic. Diferite strategii ajută la diferențierea prezentărilor clinice, imunologice și radiologice între AIP și cancerul pancreatic. Icterul obstructiv indus de stenoza căilor biliare secundară cancerului pancreatic progresează de obicei în mod constant, în timp ce icterul din PIA în boala sclerozantă legată de IgG4 fluctuează uneori sau, în cazuri rare, se ameliorează spontan . Nivelurile serice ridicate de IgG4 (>135 mg/dL) sunt observate la mai mult de 90% dintre pacienții cu AIP . Acesta este cel mai sensibil și specific test de diagnostic pentru AIP de tip I, cu o sensibilitate de 95%, o specificitate de 97% și o acuratețe de 97% pentru discriminarea față de cancerul pancreatic . Ghazale și colab. în seria lor de studii cu pacienți cu cancer pancreatic 13/135 (10%) au observat că doar creșterea nivelului seric de IgG4 nu poate exclude cancerul pancreatic, deoarece doar 1% dintre pacienții de mai sus au avut un nivel ridicat de IgG4 >280 mg/dL, comparativ cu 53% dintre pacienții cu AIP. Prezența altor afectări ale organelor, cum ar fi tumefierea bilaterală a glandelor salivare, fibroza retroperitoneală și colangita sclerozantă hilară sau intrahepatică, este foarte sugestivă pentru AIP, mai degrabă decât pentru cancerul pancreatic.
Studiile radiologice ajută la diferențiere pe baza trăsăturilor caracteristice la tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) care includ o mărire pancreatică difuză sau focală, o margine asemănătoare capsulei peripancreatice, o intensificare în faza târzie a imaginilor cu contrast și o intensitate anormală a semnalului la IRM. Lărgirea difuză a pancreasului și ștergerea conturului lobular al pancreasului, așa-numitul aspect de „cârnat”, reprezintă o constatare tipică în cazul AIP și sunt rareori întâlnite în cazul cancerului pancreatic. Pe faza întârziată a tomografiei computerizate dinamice și a RMN-ului, amplificarea pancreasului mărit este caracteristică pentru AIP. Deoarece modificările fibroinflamatorii implică țesutul adipos peripancreatic, la unii pacienți cu PPA se detectează în mod specific o margine asemănătoare unei capsule care înconjoară pancreasul . Rolul ecografiei transabdominale în diagnosticul pancreatitei autoimune nu este bine stabilit. Imaginile ultrasonografice ale pancreasului, obținute pe cale transabdominală, sunt rareori diagnostice de pancreatită autoimună. Mai mult, constatările la ecografie pot fi similare pentru pancreatita autoimună și pentru alte forme de pancreatită acută și cronică.
Constatarea caracteristică la colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) la pacienții cu pancreatită autoimună este atenuarea difuză sau segmentară a canalului pancreatic principal (MPD), în contrast cu stenozele segmentare întâlnite adesea în cazul adenocarcinomului pancreatic. Celelalte constatări comune sunt îngustarea porțiunii intrapancreatice a canalului biliar comun, îngustarea neregulată a canalelor biliare extrahepatice și, mai puțin frecvent, canalele biliare intrahepatice lărgite . Este extrem de important să se facă o distincție fiabilă între AIP și PSC, deoarece stabilirea unui diagnostic fiabil este critică din cauza răspunsului adesea dramatic al stenozelor biliare legate de AIP la terapia cu steroizi, spre deosebire de răspunsul echivoc observat în cazul colangitei sclerozante primare (PSC) și al colangiocarcinomului. Prezența unei stenoze lungi, monomorfe, a canalului biliar intrapancreatic este sugestivă pentru AIP, în timp ce stenozele în formă de bandă, perlele sau aspectul de copac de prune sunt cel mai adesea întâlnite în PSC. Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) a devenit populară ca metodă neinvazivă și devine preferabilă ERCP de diagnosticare. Cu toate acestea, cea mai îngustă MPD observată la ERCP nu poate fi vizualizată prin MRCP din cauza rezoluției inferioare a MRCP în comparație cu ERCP, astfel încât nu este posibilă distincția între îngustarea MPD în AIP și stenoza MPD în cazul cancerului pancreatic.
Sonografia endoscopică (EUS) a apărut ca un instrument de imagistică pancreatică deosebit de important datorită capacității sale de a oferi imagistică de înaltă rezoluție împreună cu distanțe scurte de lucru pentru intervenții pancreatice transluminale. Deși nespecifică, cea mai frecventă constatare la EUS este mărirea pancreatică difuză sau focală, modelul ecografic neomogen, stranding și calcificare . Aspirația cu ac fin ghidată prin EUS sau biopsia pancreasului poate ajuta la diagnosticul citologic sau histologic; cu toate acestea, această abordare a achiziției de țesuturi s-a dovedit, în general, inadecvată pentru a oferi un diagnostic definitiv de PIA din cauza dimensiunii mici a eșantionului și a lipsei de arhitectură tisulară conservată și nu a fost evaluată în studii mai mari .
4. Concluzie
În rezumat, raportăm în continuare un alt caz de AIP care subliniază din nou importanța și diferitele strategii de diferențiere a acestuia de adenocarcinomul pancreatic pentru a evita intervențiile chirurgicale inutile. Poate fi invocat conceptul de „mare imitator” și trebuie subliniată o vigilență sporită față de AIP în diagnosticul diferențial. Deoarece uneori este dificil să se obțină material biopsic adecvat din pancreas, AIP este în prezent diagnosticată pe baza unei analize atente a unei combinații de trăsături clinice, serologice, morfologice și histopatologice caracteristice. O utilizare mai largă a biopsiei pancreatice va ajuta la diagnosticarea pancreatitei autoimune și va oferi o bază sigură pentru tratamentul cu corticosteroizi. Combinat cu lipsa unor criterii clinice validate prospectiv care să stabilească în mod fiabil diagnosticul, este de așteptat ca endoscopistul să continue să joace un rol central în diagnosticul și managementul PPA în viitor.
Abbreviații
| AIP: | Pancreatită autoimună |
| MPD: | Ductul pancreatic principal |
| CBD: | Ductul biliar comun |
| CHD: | Ductul hepatic comun |
| LPSP: | Pancreatită sclerozantă limfoplasmocitară |
| IDCP: | Pancreatită idiopatică ductocentrică |
| CT: | Tomografie computerizată |
| MRI: | Imagistică prin rezonanță magnetică |
| MRCP: | Colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică |
| ERCP: | Colangiopancreatografie endoscopică retrogradă |
| EUS: | Aspirație endoscopică cu ac fin ghidată cu ultrasunete. |
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
Contribuția autorilor
Satya Allaparthi, Mohammed Sageer și Mark J. Sterling au revizuit, conceput, editat și organizat raportul; Mark J. Sterling a fost medicul curant al pacientului și a efectuat CPRE; Satya Allaparthi a efectuat analiza literaturii de specialitate și a scris lucrarea.
.