| Discuție |   |
|---|
Incidența pe parcursul vieții a herniilor abdominale spontane este de aproximativ 5% în populația mondială . Aproximativ 80% din herniile peretelui abdominal sunt hernii inghinale și 5% sunt hernii femurale . Celelalte 15% includ hernii incizionale, ombilicale, epigastrice și o multitudine de tipuri de hernii diverse . O predominanță masculină de aproximativ 7:1 este observată în cazul herniilor inghinale, în timp ce o predominanță feminină de aproximativ 1,8:1 este observată în cazul herniilor femurale . Herniile femurale afectează mai des partea dreaptă (2:1) . Rezultatele acestei investigații sunt în concordanță cu cele din rapoartele anterioare. În revizuirea noastră a herniilor inghinale, raportul de prevalență a herniilor femurale față de herniile inghinale a fost de aproximativ 1:17. Herniile inghinale au avut o predominanță masculină de aproximativ 7:1, în timp ce herniile femurale au avut o predominanță feminină de aproximativ 1,2:1 în revizuirea noastră. O predominanță pe partea dreaptă de aproximativ 1,8:1 a fost observată în cazul herniilor femurale în această revizuire.
Hernia inghinală se reduce adesea atunci când pacientul se întinde, așa cum au menționat Richards et al. . În revizuirea noastră a herniilor inghinale, mai mult de jumătate dintre herniile inghinale s-au redus atunci când s-a efectuat CT. Pentru herniile inghinale, complicațiile majore, cum ar fi încarcerarea, obstrucția sau strangularea, sunt rare . Un raport anterior a arătat că riscurile de strangulare a herniei inghinale pe parcursul vieții sunt de 0,272 și 0,034 pentru un bărbat de 18 ani și, respectiv, un bărbat de 75 de ani . În ceea ce privește abordarea adecvată a pacienților asimptomatici sau minim simptomatici cu hernie inghinală, chirurgii au două opinii: repararea chirurgicală și așteptarea vigilentă . Într-un studiu clinic randomizat, Fitzgibbons et al. au concluzionat că așteptarea vigilentă este o opțiune acceptabilă pentru bărbații cu hernii inghinale asimptomatice sau minim simptomatice. Pe de altă parte, aproximativ 40% dintre herniile femurale se prezintă cu încarcerare sau strangulare . Incidența ridicată a încarcerării sau strangulării este un motiv suficient pentru a recomanda intervenția chirurgicală, care ar trebui efectuată la scurt timp după diagnosticare . Prin urmare, diferențierea preoperatorie a unei hernii femurale de o hernie inghinală este importantă din punct de vedere clinic, în special într-un caz neîncarcerat.
Diagnosticul preoperator al unei hernii femurale nu este ușor la un pacient asimptomatic deoarece palparea sacului este dificilă . Chiar și la un pacient cu o umflătură în zona inghinală, o hernie femurală poate semăna cu o hernie inghinală . În afară de hernia inghinală, diagnosticul diferențial al herniei femurale bazat pe constatările clinice include limfadenopatia inghinală, lipomul, anevrismul arterei femurale, abcesul psoas, hidrocelul și leziunile cutanate. CT este utilă pentru a distinge aceste afecțiuni de o hernie inghinală .
Cirurgii diferențiază o hernie femurală de o hernie inghinală prin constatarea relației dintre gâtul sacului și capătul medial al ligamentului inghinal și tuberculul pubian . Gâtul sacului herniar se află sub și lateral față de capătul medial al ligamentului inghinal în cazul unei hernii femurale și deasupra și medial față de ligament în cazul unei hernii inghinale. Prin urmare, Wechsler și colab. au sugerat că o hernie femurală ar putea fi distinsă de o hernie inghinală pe baza relației dintre sacul herniar și tuberculul pubian pe imaginile CT. Datele actuale privind herniile inghinale încarcerate sunt în concordanță cu această sugestie. Sacii se extindeau medial față de tuberculii pubieni în toate herniile inghinale încarcerate, în timp ce sacii erau localizați lateral față de tuberculii pubieni în toate herniile femurale încarcerate. Cu toate acestea, 37,9% (33/87) dintre herniile inghinale neincarcerate din investigația noastră aveau sacii localizați. Distingerea herniilor femurale de cele inghinale doar prin relația dintre sacul herniar și tuberculii pubieni este dificilă, în special în cazurile neincarcerate.
În studiul nostru, compresia venei femurale a fost observată în toate cele 11 hernii femurale (revizuirea herniilor inghinale) și în 42 (93,3%) din cele 45 de hernii femurale vizibile (revizuirea herniilor femurale), comparativ cu numai 10 (10,9%) din cele 92 de hernii inghinale vizibile (revizuirea herniilor inghinale). Deoarece canalul femural este îngust, vena femurală poate fi ușor comprimată de conținutul herniei. Pe de altă parte, orificiul herniei inghinale este larg, iar ligamentul inghinal se află între sacul herniar și vena femurală. Prin urmare, compresia venoasă este rareori observată într-o hernie inghinală.
Câteva puncte trebuie luate în considerare atunci când semnul de compresie venoasă este utilizat pentru evaluarea herniilor inghinale. Semnul de compresie nu a fost observat în două din cele trei cazuri de hernii femurale de tip Richter. În acest tip, compresia venei femurale nu are loc deoarece volumul conținutului herniei este mic. O hernie inghinală cu un conținut mare poate comprima vena femurală prin efect de masă. Cu toate acestea, sacul unei hernii inghinale mari ieșea prin canalul inghinal și se extindea medial față de tuberculul pubian, în timp ce cel al unei hernii femurale era localizat lateral față de tuberculul pubian. Prin urmare, combinația dintre semnul de compresie venoasă și extinderea sacului bazată pe relația dintre fundul herniei și tuberculul pubian este utilă pentru a diferenția o hernie femurală de o hernie inghinală pe imaginile CT. Aceste constatări pot fi evaluate cu un grad ridicat de concordanță chiar și pe imagini CT neîmbunătățite de 10 mm grosime.
Când se interpretează o scanare CT la un pacient suspectat de hernie inghinală, se poate folosi următorul algoritm: Atunci când sacul herniar se extinde medial față de tuberculul pubian, diagnosticul de hernie inghinală poate fi pus cu încredere. În cazul în care sacul herniar este situat lateral față de tuberculul pubian, prezența compresiei venoase sugerează diagnosticul de hernie femurală cu o probabilitate ridicată. Este de așteptat ca diagnosticul CT să aibă o reproductibilitate și o obiectivitate ridicată, deoarece s-a obținut o concordanță interobservator aproape perfectă pentru aceste constatări CT.
După cum s-a menționat anterior, diferențierea preoperatorie a unei hernii femurale de o hernie inghinală este importantă din punct de vedere clinic, în special într-un caz neincarcerat, deoarece poate afecta indicația pentru intervenție chirurgicală. Toate cele 12 hernii femurale neincarcerate vizibile aveau saci localizați cu compresie venoasă (review of femoral hernias). Pe de altă parte, doar una dintre cele 81 de hernii inghinale vizibile neincarcerate avea un sac localizat cu compresie venoasă (review of groin hernias). Prin urmare, aceste constatări CT sunt utile în diferențierea herniilor femurale de herniile inghinale în cazurile neincarcerate.
Studiul nostru are unele limitări. În primul rând, selecția pacienților în comparația dintre herniile femurale și inghinale ar putea avea o prejudecată. Dintre cei 296 de pacienți consecutivi care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru hernii inghinale, 201 au fost supuși unei CT abdominale și doar acești 201 au fost selectați pentru această investigație. În al doilea rând, nu s-a încercat identificarea directă a tipului de hernie prin identificarea orificiului herniei pe imaginile CT. Grosimea feliei și intervalul afectează dificultatea de identificare a orificiului herniei. Imaginile CT cu o grosime a feliei mai subțire pe MDCT pot permite identificarea directă a tipului de hernie pe baza orificiului acesteia. Reconstrucțiile coronale și sagitale ar putea fi utile în viitor în diferențierea herniilor inghinale. În al treilea rând, este dificil de evaluat compresia venoasă la pacienții care au vene femurale preexistente colapsate sau vene femurale cu lateralitate în diametru sau deformare a centurii pelvine.
În concluzie, extinderea sacului pe baza relației dintre sacul herniar și tuberculul pubian și compresia venei femurale pe imaginile CT sunt cheile pentru diferențierea herniilor femurale de cele inghinale.
.