La redacție:
Stimularea diafragmei este o alternativă la ventilația mecanică la pacienții cu leziuni înalte ale măduvei cervicale (>dermatomul C4). Ea aduce beneficii clinice și reduce costurile de sănătate . Este, de asemenea, indicată în anumite cazuri de hipoventilație centrală . Două tipuri de dispozitive de stimulare a diafragmei sunt disponibile în comerț. Cu stimularea frenică intratoracică, se implantează electrozi în jurul nervilor frenici din torace (Avery Biomedical, Commack, NY, SUA; și Atrotech, Tampere, Finlanda). Disecția nervului în timpul unei mini-toracotomii video-asistate permite un contact intim al electrozilor de stimulare cu nervul . Curenții de stimulare variază de obicei între 0,3-3,5 mA . În cazul stimulării intradiafragmatice, electrozii de sârmă cu cârlig sunt implantați laparoscopic în diafragmă, în apropierea terminației nervului frenic (Synapse Biomedical, SUA) . Curenții de stimulare variază de obicei între 5-20 mA. La pacienții tetraplegici, stimularea frenică intradiafragmatică este eficientă și a fost susținută ca fiind mai ușor de implementat și mai puțin costisitoare decât omologul său intratoracic . La pacienții care păstrează o activitate spontană a diafragmei, această abordare este atrăgătoare, deoarece este lipsită de riscul teoretic de afectare a nervului frenic indusă de procedură, asociat cu calea intratoracică. Din aceste motive, am implantat stimulatoare frenice intradiafragmatice la patru pacienți cu hipoventilație după ce dispozitivul a fost autorizat în Franța în 2010. În Franța, atât stimularea diafragmei intratoracice, cât și cea intradiafragmatică sunt autorizate și rambursate de securitatea socială în tetraplegie și hipoventilație centrală și sunt gestionate într-un singur centru multidisciplinar la nivel național.
Acest raport este motivat de faptul că, în aceste patru cazuri, eficiența stimulării diafragmatice a fost compromisă, iar managementul clinic a fost complicat de durerea asociată stimulării frenice. Noi nu am observat acest lucru la pacienții comparabili implantați intratoracic.
Descriem nouă pacienți (tabelul 1) care au prezentat cu toții hipoventilație centrală, răspunsuri documentate ale diafragmei la stimularea frenică și sensibilitate păstrată la examenul clinic (senzații prezente și simetrice de înțepătură de ac și de atingere ușoară la examenul neurologic sistematic de rutină). Ei au raportat o percepție normală a durerii în viața de zi cu zi. Implanturile de stimulator frenic au fost efectuate pe o perioadă de 15 ani. Pacienții 1-5 au fost implantați intratoracic (un singur chirurg, grupul 1), iar pacienții 6-9 au fost implantați intradiafragmatic (un singur chirurg, grupul 2). Pacienții 1-3 au fost implantați mai întâi, apoi pacienții 6-9 și apoi pacienții 4-5. Pacienții 1-3 au fost implantați în contextul unei cercetări aprobate din exterior . Ceilalți pacienți au fost implantați în baza unor indicații clinice. Aceștia și-au dat consimțământul pentru utilizarea anonimă a datelor lor clinice, care a fost aprobată de Institutional Review Board al Société de Pneumologie de Langue Française (decizia #2014-048). Inversarea hipertensiunii pulmonare legate de hipoventilație prin stimularea frenică intradiafragmatică la pacientul 6 a fost descrisă în altă parte .
- Vezi în linie
- Vezi popup
Caracteristicile pacientului și rezultatele stimulării diafragmice
Durerea indusă de stimularea frenică a fost definită ca durere: 1) raportată spontan sau ca răspuns la un interogatoriu orientat, 2) care apare la începerea stimulării și dispare mai mult sau mai puțin rapid la întreruperea acesteia, 3) care implică un teritoriu logic din punct de vedere fiziopatologic (cadranii abdominali superiori, regiunile toracice inferioare, gât/umăr) și 4) care necesită atât o reducere a intensității stimulării, cât și medicamente analgezice pentru a continua stimularea. Autonomia ventilatorie completă (înțărcarea de la ventilația mecanică) a fost definită ca fiind posibilitatea ca pacientul să rămână cu stimulare diafragmatică 24 h pe zi, indiferent de utilizarea efectivă a dispozitivului și de tensiunea arterială a dioxidului de carbon (PaCO2). Unii pacienți au atins autonomia ventilatorie la câteva zile după implantare. La alții, a fost urmat un protocol de înțărcare similar cu cel utilizat în tetraplegie (sesiuni zilnice de stimulare incrementală ghidate pe menținerea volumului curent și toleranța clinică) timp de 2-9 săptămâni. În scopul acestui raport special, rezultatul autonomiei ventilatorii a fost evaluat la 1 an de la implantare. Hipoventilația persistentă a fost definită ca hipercapnie (PaCO2 ≥45 mmHg) în timpul stimulării. Corecția completă a hipertensiunii pulmonare a fost definită ca revenire a presiunii arteriale sistolice măsurate ecocardiografic <30 mmHg. Rezultatele au fost comparate cu ajutorul tabelelor de contingență 2×2 și a testului exact al lui Fischer, p<0,05 fiind considerat semnificativ.
Durerea indusă de stimularea frenică nu a fost niciodată observată în grupul 1, în timp ce a fost întotdeauna prezentă în grupul 2 (p=0,0079). Aceasta a constat în durere unilaterală sau bilaterală la nivelul gâtului și umărului (dermatomi C3-C5). Durerea a fost în general descrisă ca o senzație de durere și/sau arsură care a început imediat sau aproape imediat după pornirea stimulatorului și putea dura câteva minute după oprirea acestuia. Nu a fost asociată cu alodinia sau hiperalgezia. Înainte de orice intervenție, evaluarea scalei analogice vizuale a variat între 20-70% din scala completă, în funcție de pacienți. Autonomia ventilatorie a fost obținută în mod constant în grupul 1 și la doi pacienți din grupul 2 (p=0,166). Hipoventilația persistentă nu a fost observată în grupul 1, dar a fost prezentă la trei pacienți din grupul 2 (p=0,047). Corecția hipertensiunii pulmonare a fost obținută indiferent de tehnica de stimulare (un caz în fiecare grup). Un pacient (pacientul 6) căruia i s-a prescris pregabalină pentru a îmbunătăți toleranța la stimulare a dezvoltat o hepatită citolitică care a necesitat o schimbare a tratamentului.
Deși observațiile au fost adunate pe o perioadă lungă de timp, procedurile de preimplantare, procedurile chirurgicale și procedurile de urmărire au fost invariabile. Toți pacienții au fost testați de aceiași investigatori, stimulatoarele au fost implantate de un singur chirurg pentru fiecare tehnică, iar urmărirea a fost standardizată într-un singur centru. În plus, seria intradiafragmatică a fost „încadrată” de seria intratoracică. Prin urmare, considerăm că durata intervalului de observație (care este ușor de explicat prin natura unică a cohortei; după cunoștințele noastre, nu există în literatura de specialitate o descriere a unei serii de cazuri similare de pacienți adulți cu hipoventilație) nu este o sursă semnificativă de părtinire.
Nervul frenic este un nerv mixt. El transportă aferențe din peritoneul subdiafragmatic (ficat și splină), pericard, regiunile inferioare ale pleurei și diafragma . Din punct de vedere clinic, iritarea aferenților frenici se traduce prin dureri referite la nivelul gâtului și umărului (teritoriul senzitiv C3-C5, semnul lui Kehr) . Observațiile noastre sunt compatibile cu acest mecanism. Aferențele nervului frenic cuprind fibrele C diafragmatice . Aceste fibre mici, nemielinizate, au un prag de excitație ridicat; este puțin probabil ca acestea să fie depolarizate de curenții de mică intensitate utilizați pentru stimularea intratoracică a nervului frenic (maxim 2,2 mA în tabelul 1), care sunt permiși de apropierea strânsă dintre electrod și nerv. Am emis ipoteza că, în schimb, intensitățile de stimulare mai mari (tabelul 1) necesare pentru a realiza stimularea frenică intradiafragmatică, din cauza distanței mai mari dintre electrod și nervură, au fost suficiente pentru a depolariza fibrele C din vecinătatea electrozilor și a induce durere. În concordanță cu aceasta, medicamentele analgezice cunoscute ca fiind eficiente asupra durerii neuropatice (pregabalină, gabapentin și duloxetină) s-au dovedit utile la pacienții noștri. Reducerea intensităților de stimulare s-a dovedit, de asemenea, utilă, dar a compromis eficiența stimulării; chiar dacă frecvența autonomiei ventilatorii nu a fost statistic diferită între grupuri, hipoventilația persistentă a fost semnificativ mai frecventă în grupul 2. Durerea asociată stimulării diafragmei nu a fost raportată în cazul stimulării frenice intratoracice, cu excepția cazurilor de disfuncție a dispozitivului . „Disconfort” legat de stimularea nervului frenic intradiafragmatic sau durere manifestă , au fost descrise în studiile clinice de stimulare a diafragmei în scleroza laterală amiotrofică. În acest context, stimularea frenică nu urmărește realizarea ventilației, ci condiționarea diafragmei; aceasta este administrată la intensități mai mici care pot fi diminuate în continuare pentru a controla durerea. Cu toate acestea, apariția durerii în acest context confirmă realitatea problemei. Am observat, de asemenea, durere în timpul stimulării frenice intradiafragmatice la doi pacienți tetraplegici cu leziuni incomplete ale măduvei spinării. De remarcat, percepția atenuată a durerii a fost descrisă la copiii cu sindrom de hipoventilație centrală congenitală (CCHS) și ar fi putut contribui la lipsa durerii raportată la cei doi pacienți cu CCHS din grupul 1. Cu toate acestea, ceilalți pacienți din acest grup nu au avut probleme de percepție a durerii, iar pacientul cu CCHS din grupul 2 a avut dureri severe.
În concluzie, observațiile noastre ar trebui avute în vedere atunci când se alege o tehnică de stimulare a diafragmei la pacienții cu căi senzoriale funcționale. Avantajele stimulării frenice intradiafragmatice ar putea fi într-adevăr atunci contrabalansate de problemele de toleranță. Dezvoltările tehnice viitoare ale stimulării frenice intradiafragmatice ar trebui să se concentreze pe protocoale de stimulare care să păstreze stimularea fibrelor motorii, evitând în același timp stimularea fibrelor C. Datele preliminare nesemnalate sugerează că schemele modificate de modulare a impulsurilor ar putea realiza acest lucru, dar acest lucru va trebui să fie studiat în mod specific. Este important ca în viitor alte tehnici mini-invazive de stimulare diafragmatică, cum ar fi stimularea frenică transvenoasă , să fie analizate pentru toleranță în afara contextului special al tetraplegiei și în special dacă indicațiile de stimulare diafragmatică se lărgesc, de exemplu, ca adjuvant la ventilația mecanică la pacienții din unitatea de terapie intensivă .
.