@eddyjoemd: un intensivist cu o frenezie de învățare

Când obțineți un panel metabolic de bază (BMP) sau un panel metabolic complet (CMP), obțineți valorile obișnuite raportate pe acesta: Na, K, Cl, dioxid de carbon (CO2), glucoză, BUN, creatinină, etc. Valoarea care pare să provoace cele mai multe confuzii este cea a „dioxidului de carbon”. Acest lucru se întâmplă mai ales în timp ce predau în ture, unde mintea și limba mea schimbă „dioxidul de carbon” cu „bicarbonat seric”, „niveluri de bicarbonat” sau doar „bicarbonat”. Cu siguranță îi lasă perplecși pe cei cu mai puțină experiență care, de obicei, sunt prea timizi să mă întrebe de ce am făcut acest lucru. În cele din urmă, dereglările acido-bazice sunt de cea mai mare importanță la bolnavii în stare critică. Suntem obsedați de detalii în ICU. Este extrem de important să o facem corect și să înțelegem la ce ne uităm.

Ce căutăm în evaluarea dioxidului de carbon seric/bicarbonatului seric?

Urmărirea nivelului de dioxid de carbon (aka bicarbonat seric) este extrem de utilă pentru a identifica ce este în neregulă cu pacientul dumneavoastră. Deoarece mulți nu acordă atenție acestei valori de laborator, lucrurile trec neobservate. Este posibil să fie partea mea preferată din panoul metabolic. Este locul unde trăiesc lucrurile sexy. Trecerea în revistă o lungă diferență nu este scopul acestei postări. Ceea ce vreau să spun este că un nivel de bicarbonat seric/dioxid de carbon în scădere este ceva ce nu trebuie ignorat.
Nu aveți NICI O IDEE de câte ori intensivistii ca mine primesc consultații pentru tahipnee cu un bilanț extins, inclusiv CT toracic pentru a exclude PE sau pentru a căuta alte chestii ciudate, radiografii, scanare V/Q, etc. Tot ce trebuia să facă clinicianul era să identifice că se dezvoltă o acidoză metabolică (tendința de scădere a CO2) și să meargă pe această cale. Economisiți o grămadă de bani și morbiditate pentru pacientul dumneavoastră. De multe ori este vorba de o acidoză metabolică hipercloremică secundară la soluție salină. Nu vă faceți griji, eu nu merg pe această cale.

De ce bicarbonatul este numit dioxid de carbon pe rezultatele de laborator?

Analizatoarele din laborator măsoară conținutul total de dioxid de carbon (TCO2). Ei folosesc metode enzimatice. Metode peste nivelul de plată al cunoștințelor mele de laborator. Deoarece măsoară TCO2, aceste autoanalizatoare nu măsoară direct bicarbonatul (HCO3-). De aici și faptul că nu este vorba de „dioxid de carbon” și nu de „bicarbonat”. Vă voi scuti de procesul de chimie organică de alcalinizare a specimenului pentru a transforma CO2 și acidul carbonic în HCO3-.

De ce eu personal îl numesc bicarbonat seric în loc de dioxid de carbon seric?

Motivul pentru care folosim termenul de bicarbonat (HCO3-) în loc de dioxid de carbon (CO2) este pentru că TCO2 este alcătuit din aproximativ 95% bicarbonat (HCO3-). Destul de aproape, nu-i așa? Restul dioxidului de carbon total (TCO2) include CO2 dizolvat, ioni de carbonat și compuși carbamino. Cifrați că aceste componente alcătuiesc aproximativ 5% din restul. Din punctul meu de vedere, este suficient de aproape. Părerea mea.
Articolul citat de Bihari, et al. publicat în Journal of Critical Care face o scufundare mai profundă în acest concept.

De ce nu sunt laboratoarele de acord cu clinicienii, să schimbe denumirea și să termine cu asta?

Amintiți-vă, avem de-a face cu ceva care are un precedent istoric. Din punct de vedere tehnic este mai corect ca acesta să fie numit dioxid de carbon decât bicarbonat. La început am vrut să insist pentru schimbarea denumirii, dar după ce m-am informat mai bine sunt de acord cu structura actuală.

Care este nivelul normal de bicarbonat?

Regula de bază: 24mEq/L. Intervalele depind de laborator. Atelierul meu, de exemplu, folosește 22-32.

De ce verifică clinicienii o gazometrie sanguină atunci când bicarbonatul seric este scăzut?

De obicei, este pentru a evalua direct starea acido-bazică. Cu alte cuvinte, să se asigure că plămânii încearcă să compenseze dereglarea metabolică. De exemplu, dacă un pacient are o acidoză metabolică, răspunsul normal ar trebui să fie tahipnee. Suflați CO2. Dacă pacientul are o alcaloză metabolică, acesta ar trebui să încerce să rețină o parte din CO2. Din nou, explicația mea este destul de rudimentară. Sunt conștient de acest lucru.

Nivelurile de bicarbonat pe o gazometrie arterială sau venoasă: sunt niveluri reale?

Știați cu toții că aceasta este o valoare calculată, spre deosebire de o valoare măsurată direct? Nu vă simțiți prost pentru că majoritatea nu știu. Acest lucru include mulți terapeuți respiratori. Când comandăm o gazometrie sanguină, aparatul măsoară pCO2 și pH-ul. Observați că nu am scris HCO3-. Tehnologia folosită pentru acest lucru sunt metodele potententiometrice. Din nou, vă trimit la lucrarea lui Bihari, et al. pentru mai multe detalii. Odată ce au obținut pCO2 și pH-ul, le pot introduce în ecuația Henderson-Hasselbalch. Știu că aceste cuvinte vă fac să vi se ridice părul pe ceafă. Există anumite părți din învățământul universitar și postuniversitar pe care nu vrem să ni le amintim. Rishi Kumar, MD a acoperit ecuația Henderson-Hasselbalch pe postul său de AICI.
pH = pKa + log(/)
pH= 6,1 + log(/(0,03x pCO2)
Analizatorul nostru de gaze din sânge are capacitatea de a detecta pH-ul și pCO2. Cu ajutorul unor calcule matematice sofisticate, acesta este capabil să calculeze bicarbonatul. Dacă pCO2 este prea mare, așa cum se reflectă în cea de-a doua imagine, atunci nu poate calcula bicarbonatul și rămâneți cu o valoare albă.

Nivelurile de bicarbonat din gazele din sânge sunt exacte și pot fi folosite interschimbabil cu rezultatele de laborator?

Răspunsul scurt este da, în opinia mea. În cele din urmă, căutați valori care să vă ajute să aveți grijă de pacientul dumneavoastră. Faptul că numărul exact este diferit cu 1 sau 2 nu va schimba managementul dumneavoastră. Cu toate acestea, există unele scenarii în care laboratorul poate greși și ne poate da valori scăzute atunci când bicarbonatul seric nu este de fapt scăzut. Conform Bihari, et al, acestea includ hiperlipidemia și paraproteinemia. Nu pot spune că am văzut acest lucru în practică. Nu mă pot pronunța cu privire la ce valori ale hiperlipidemiei ar trebui să incite la îngrijorare. Putem vedea valori ridicate false la pacienții cu o valoare ridicată a lactat dehidrogenazei (LDH). Deoarece bicarbonatul din gazele din sânge este calculat prin intermediul unei ecuații, aceste rezultate false nu vor fi observate.

Cazul 1: Acidoză metabolică

Acest prim caz a fost o consultație pentru un pacient (ipotetic) care recent nu părea să se simtă bine și avea un risc ridicat de accident. La momentul respectiv, acesta era încă stabil din punct de vedere hemodinamic. Semnele vitale arată bine. Din punct de vedere clinic nu arătau prea rău, doar tahipneic. În cele din urmă, pacientul era o bombă cu ceas. Pe tot parcursul spitalizării, bicarbonatul seric a scăzut de la 24, 20, 16, 15 până la acest număr de aici. Dacă acest trend descendent ar fi fost identificat mai devreme, poate că am fi putut interveni.
Dacă doriți să citiți ghidul meu suprem pentru acidoza lactică, dați click aici.
Iertați-mă că am fost scurt în ceea ce privește istoricul medical trecut și detaliile clinice. Există mult mai multe nuanțe decât cele pe care le voi aborda pe parcursul acestui post.

Cazul 2

Aici, pacientul (ipotetic) are o alcaloză metabolică. Nu am de gând să intru în diferențialul extins în acest caz. În secția de terapie intensivă, majoritatea pacienților care au un nivel ridicat de bicarbonat seric se datorează compensării metabolice a acidozei respiratorii. Exemplele includ retențiile cronice de CO2 în cazul BPOC, apneea obstructivă de somn (OSA) sau sindromul de hipoventilație din cauza obezității (OHS). Vedem, de asemenea, dacă la persoanele care au fost diuretice agresiv cu furosemid și observăm ceea ce noi numim „alcaloză de contracție”.

Se uită la dioxidul de carbon/bicarbonat: Împachetarea

Nu ignorați bicarbonatul/bioxidul de carbon seric. O mulțime de bunătăți trăiesc acolo.

Vezi această mini-prelegere pe podcastul meu!

Citate:

Disclaimer:

Chiar dacă a fost acordată o atenție deosebită pentru a ne asigura că informațiile din această postare sunt corecte, eddyjoe, LLC nu va fi responsabil sau răspunzător în vreun fel pentru acuratețea continuă a informațiilor sau pentru orice erori, omisiuni sau inexactități, sau pentru orice consecințe care decurg din acestea. Acestea nu sunt recomandări medicale. Vă rugăm să citiți publicațiile citate, revizuite de colegi, pentru resurse mai legitime.

Cum să-mi sprijiniți munca: eforturile mele nu vă costă nimic și aș vrea să rămână așa. Trebuie să vă uitați la reclamele de pe acest site, să le ascultați pe podcastul meu și pe conținutul YouTube. Vă mulțumesc că mă suportați. Dar dacă doriți să ajutați un pic mai mult, tot fără niciun cost pentru dvs., luați în considerare o încercare gratuită cu Audible, unde veți primi o carte gratuită (și două cărți dacă sunteți membru Amazon Prime. Dacă dai CLICK AICI și te înscrii la Audible, ei îmi vor oferi un comision în schimbul înscrierii tale. Ei vă vor reaminti să vă întrerupeți, eventual, calitatea de membru, astfel încât să nu fiți taxat. Vă mulțumim pentru sprijinul dumneavoastră!

.