DISCUȚII
Un „cerc vicios” de afectare pulmonară stimulată de bacterii și mediată de gazdă, cauzată de inflamația cronică, a fost propus în bronșiectazii 16, 17. Markerii sistemici ai inflamației sunt crescuți în boala stabilă și sunt crescuți, împreună cu markerii din spută, în timpul exacerbărilor. Se consideră că nivelul inflamației cronice este responsabil de progresia bolii și de multe dintre simptomele pe care le resimt pacienții 18, 19. Prin urmare, ar putea fi de așteptat ca infecția bacteriană cronică să accelereze declinul funcției pulmonare.
P. aeruginosa este un agent patogen oportunist, afectându-i doar pe cei cu o apărare a gazdei afectată. În cazul fibrozei chistice, infecția poate apărea la o vârstă fragedă, înainte de apariția bronșiectaziei severe, și au fost avansate diverse explicații pentru această interacțiune unică între gazdă și bacterie 20-22. Există un răspuns inflamator exuberant la infecția bacteriană cronică 23 și un număr mare de exotoxine sunt produse de P. aeruginosa 24. Există un răspuns puternic al anticorpilor la P. aeruginosa în secrețiile pulmonare, salivă și ser, iar complexele imune sunt considerate a contribui la procesul inflamator 25.
Relația gazdă-bacterie în bronșiectazia fără fibroză chistică este mai puțin clară. În majoritatea cazurilor, severitatea anomaliei căilor respiratorii nu este la fel de mare ca în fibroza chistică și nu s-a sugerat existența unei interacțiuni unice între gazdă și bacterii. Izolarea intermitentă este mai frecventă decât cea raportată în cazul fibrozei chistice. Trecerea de la fenotipul non-mucoid la cel mucoid are loc în cazul unei infecții cronice, dar este întâlnită cu precădere la pacienții cu boală severă 2. Izolarea P. aeruginosa în bronșiectazie ar putea fi mai analogă cu cea a pacienților cu bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC), unde a fost, de asemenea, recunoscută ca agent patogen la pacienții cu obstrucție foarte severă a fluxului de aer 26-28. Evans et al. 4 au arătat o asociere între P. aeruginosa și severitatea bolii la pacienții cu bronșiectazie. Acest studiu a arătat o reducere semnificativă a FEV1 și FVC la cei infectați cronic cu P. aeruginosa în comparație cu cei care nu au izolat niciodată P. aeruginosa. Un declin accelerat al FEV1 și FVC a fost, de asemenea, observat la pacienții cu infecție cronică cu P. aeruginosa, dar nu a putut fi exclusă posibilitatea unei deteriorări înainte de izolarea P. aeruginosa. Wells et al. 10 au constatat, de asemenea, o asociere între colonizare și o boală mai severă, dar nu au furnizat date longitudinale.
Un alt studiu, realizat de Miszkiel et al. 29, care a comparat severitatea bronșiectaziei pe scanările HRCT în secțiune subțire cu izolarea P. aeruginosa din probele de spută concomitentă, a arătat o relație puternică între infecția cu P. aeruginosa din probele de spută concomitentă și creșterea severității și extensivității bolii pe HRCT. Grupul P. aeruginosa avea caracteristici HRCT mai extinse ale bronșiectaziei, un grad mai mare de îngroșare și dilatare a peretelui bronșic, precum și dovezi ale unui grad mai mare de boală a căilor respiratorii mici, indicată printr-o scădere mai amplă a atenuării.
Într-un studiu efectuat pe 87 de pacienți cu bronșiectazie fără fibroză chistică, într-o fază stabilă a bolii, calitatea vieții pacienților infectați cu P. aeruginosa a fost semnificativ mai proastă decât cea a pacienților fără P. aeruginosa 30. Această lucrare a arătat, de asemenea, că grupul cu P. aeruginosa avea o funcție pulmonară mai proastă, dar nu s-au constatat diferențe semnificative între grupuri pentru FEV1 și debitul expirator maxim decât dacă s-a luat în considerare durata infecției cu P. aeruginosa. Pacienții infectați cu P. aeruginosa timp de >3 ani au avut un FEV1 (p<0,03) și scoruri de bronșiectazie (p<0,05) semnificativ mai proaste decât cei infectați cu P. aeruginosa pentru mai puțin timp. 30.
O observație interesantă în studiul de față se referă la legăturile dintre FEV1 de bază și comportamentul longitudinal. Pacienții care prezintă ameliorare sau declin au avut niveluri de FEV1 de bază mai scăzute decât cei cu boală stabilă, care au avut reduceri minore ale FEV1 de bază (medie de 77%). Îmbunătățirea ulterioară a fost asociată cu cea mai mică medie a FEV1 de bază (realizată într-o fază stabilă a bolii lor). Autorii prezenți consideră că această anomalie aparentă se datorează probabil observației anterioare 12 că îmbunătățirea FEV1 se datorează în mare parte eliminării dopurilor de mucus. Prin urmare, tratamentul unei afecțiuni subiacente, de exemplu, hipogammaglobulinemia, fizioterapia regulată și tratamentul cu antibiotice au condus probabil la această ameliorare într-un grup de pacienți la care se puteau obține îmbunătățiri majore ale managementului. Este important de luat în considerare faptul că nivelurile inițiale mai scăzute ale VEMS în grupul de ameliorare oferă un semnal mai mare al funcției pulmonare anormale și, prin urmare, o oportunitate mai mare de a observa ameliorarea.
În studiul de față, constatările studiilor anterioare conform cărora P. aeruginosa se izolează la unii pacienți în mod intermitent au fost confirmate și, deoarece unii dintre acești pacienți au fost urmăriți timp de >10 ani, s-a demonstrat, de asemenea, că evoluția inevitabilă către infecția cronică care apare în fibroza chistică nu apare neapărat în bronșiectaziile fără fibroză chistică. Există o asociere a infecției cronice cu P. aeruginosa cu obstrucția mai severă a fluxului aerian, care este prezentă la pacienții care au dobândit P. aeruginosa în timpul perioadei de studiu și la cei cu infecție cronică, dar nu și în grupul cu izolare intermitentă. Asocierea cu o boală mai severă este valabilă și pentru DL,CO % pred. Cu toate acestea, în bronșiectazie, severitatea obstrucției fluxului de aer nu este la fel de severă ca în cazul BPOC, unde cazurile au de obicei FEV1 <30% pred. P. aeruginosa are o afinitate mare pentru mucus și este posibil ca afectarea clearance-ului mucociliar și a eliminării tusei, care apare în căile respiratorii bronșiectatice din cauza hipersecreției de mucus, a vâscozității crescute a mucusului și a pierderii ciliacului, să predispună la colonizare 2. Un alt factor posibil este tratamentul cu antibiotice, care poate fi administrat mai frecvent în bronșiectazii și conduce flora bacteriană a căilor respiratorii spre P. aeruginosa, mai rezistentă la antibiotice 4, 10, 30.
Studiul de față nu a evidențiat nicio diferență în ceea ce privește rata de declin al funcției pulmonare între pacienții cu și fără infecție cu P. aeruginosa. O cohortă de pacienți a fost, de asemenea, studiată în cadrul prezentei cercetări înainte și după achiziția de P. aeruginosa și nu arată nicio schimbare în ceea ce privește rata de declin a FEV1. Aceste rezultate sugerează că P. aeruginosa este un marker al severității bolii, dar nu explică afectarea funcției pulmonare și nici nu accelerează declinul. Pacienții nu au fost recrutați prospectiv având în vedere acest studiu specific și, prin urmare, nu a existat un protocol strict pentru momentul examinării sputei și al măsurării funcției pulmonare. Cu toate acestea, în prezent se utilizează un protocol pentru efectuarea culturilor cel puțin o dată pe an și efectuarea funcției pulmonare la fiecare 3 ani. S-au făcut încercări de a evita prejudecățile nerecunoscute prin înrolarea unor pacienți consecutivi din clinică, care aveau toți bronșiectazii la început. Modificările funcției pulmonare de-a lungul timpului au fost, în majoritatea cazurilor, mici și totuși a existat o prevalență ridicată atât a declinului, cât și a îmbunătățirii. P. aeruginosa nu pare a fi mai rău decât alte specii în ceea ce privește declinul. Autorii actuali au emis anterior ipoteza că pacienții cu infecție cronică cu P. aeruginosa au o calitate mai slabă a vieții, în parte pentru că au o boală mai severă, dar și pentru că li se administrează mai multe medicamente (de exemplu, antibiotice nebulizate) și necesită mai multe internări în spital (deoarece ciprofloxacina este singurul antibiotic oral disponibil). Este posibil ca, fără acest tratament suplimentar, pacienții să aibă un declin accelerat după infecția cu P. aeruginosa. Cu toate acestea, rezultatele prezente arată că orice declin accelerat după colonizarea cu P. aeruginosa poate fi prevenit. Un alt motiv de îngrijorare este faptul că ar putea apărea leziuni pulmonare progresive din cauza infecției cu P. aeruginosa fără nicio modificare a funcției pulmonare. Cu toate acestea, este puțin probabil ca acest lucru să fie important din punct de vedere clinic dacă nu a existat nicio modificare a funcției pulmonare. Acest lucru a fost raportat recent în cazul fibrozei chistice 31. Practica actuală a autorilor este de a repeta scanările HRCT numai dacă există o schimbare a stării clinice, din cauza preocupărilor legate de radiațiile implicate.
În concluzie, studiul de față arată că statutul Pseudomonas aeruginosa în bronșiectazie este un marker al unei obstrucții mai severe a fluxului aerian, dar nu este asociat cu un declin accelerat al parametrilor funcției pulmonare, chiar și după ajustarea pentru severitatea inițială a bolii.
.