Evaluarea și tratamentul chirurgical al fisurilor de ciclodializă care nu au răspuns la tratamentul conservator | British Journal of Ophthalmology

Discuție

Fisurile de ciclodializă sunt neobișnuite și majoritatea se rezolvă spontan. Cele care nu se rezolvă sunt tratabile și de aici importanța unui diagnostic precis. Diagnosticul și managementul sunt o provocare la un ochi foarte moale, mai ales când există și alte sechele ale traumatismelor. Ocazional, traumatismul poate să fi avut loc în trecut, clivajul apărând doar după o facoemulsificare ulterioară. Există multe rapoarte de caz, dar foarte puține serii importante raportate de reparare a despicăturilor prin ciclodializă, cele mai mari fiind cele ale lui Hwang et al5 (32 de ochi de la 31 de pacienți) și Kuchle și Naumann9 (29 de ochi). Am analizat anterior literatura de specialitate privind fisurile.10

Din experiența autorilor, identificarea precisă necesită gonioscopie, de obicei asistată de injectarea de viscoelastic la lampa cu fantă. În absența viscoelasticului, chiar și o presiune ușoară de la un gonioprism este suficientă pentru a închide unghiul care împiedică vizualizarea. Dificultățile asociate gonioscopiei la un ochi foarte moale au fost observate de Hwang et al5 , care au folosit UBM pentru a identifica și localiza fisurile înainte de operație. UBM și AS-OCT (figura 5) sunt adesea utile în această privință, în special atunci când o fisură este ascunsă de PAS (figura 2, stânga). Hwang et al5 au identificat cu succes toate fisurile din seria lor folosind UBM ca principală modalitate de diagnosticare. Cu toate acestea, noi nu am fi diagnosticat cu certitudine o despicătură doar pe baza exemplului ilustrat în acel raport, deoarece un canal de comunicare continuu de la camera anterioară la spațiul suprachoroidal nu este clar identificabil. Până în prezent, nu a fost publicată nicio evaluare oficială a preciziei de diagnosticare a UBM, iar diferiți autori au criterii diferite pentru diagnosticarea unei fisuri pe imagistică. Noi am folosit UBM pentru a localiza fisura în trei dintre cazurile noastre (două dintre acestea au avut și AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublin, California, SUA) și am constatat că această modalitate este mai puțin precisă în diagnosticarea și definirea limitelor unei fisuri decât gonioscopia, cu excepția cazului în care s-a injectat și viscoelastic în camera anterioară, ceea ce anulează avantajul UBM față de gonioscopie. În cazul ochilor cu traumatisme extinse, pot fi prezente multiple fisuri. Fisurile mici de o parte și de alta a unei fisuri mari pot fi ratate fără vizualizare gonioscopică.

Credem, prin urmare, că în prezent ar fi înșelător să îi sfătuim pe cei neexperimentați în diagnosticarea fisurilor, că tehnicile imagistice sunt suficiente pentru a exclude prezența unei fisuri, cu excepția cazului în care camera anterioară a fost adâncită suficient de mult cu vâscoelastic, nu numai pentru a întinde unghiul deschis, ci și pentru a-l împiedica să se închidă la gonioscopie sau UBM.

AS-OCT are avantajul față de UBM de a obține imagini de rezoluție mai mare fără a necesita contactul ocular și ar putea, potențial, să depășească nevoia de injecții intraoculare de viscoelastic, dar are dezavantajul unei slabe penetrări a țesuturilor opace, astfel încât cazul ilustrat în figura 5 este mai degrabă excepția decât regula. În ciuda unei bune vizualizări (figura 5) și a poziționării acelei tăieturi radiale particulare direct deasupra fisurii, nu se poate observa un canal continuu de la camera anterioară la spațiul suprachoroidal.

Dacă imagistica nu poate demonstra un canal continuu sau o lungime semnificativă a unui canal, atunci o fisură nu poate fi distinsă în mod fiabil de recesiunea unghiulară și nu poate fi localizată cu suficientă precizie pentru a plasa o incizie chirurgicală. O localizare precisă este deosebit de importantă pentru ciclopexia directă, deoarece, în caz contrar, lamboul scleral poate fi fie în locul nepotrivit, fie insuficient de întins pentru a permite vizualizarea completă (și, prin urmare, suturarea) a despicăturii. Pe de altă parte, aspectul clinic la gonioscopie este distinctiv, cu excepția cazului în care este întunecat de PAS (figura 2).

Acest studiu raportează experiența cu pacienți ale căror fisuri nu s-au rezolvat cu un tratament conservator și, în general, au fost trimiși din acest motiv. Au fost descrise numeroase metode alternative de închidere a despicăturii.2 ,3 Acestea includ fotocoagularea cu laser cu argon,4 ,11 ,12 care a fost raportată ca fiind eficientă în închiderea unei despicături care măsoară până la 4 ore de ceas, deși, din experiența autorilor, un tratament precum laserul care este conceput pentru a stimula cicatrizarea nu are succes decât dacă se poate obține o apoziție a benzii corpului ciliar la scleră.

Ciclopexia poate realiza închiderea în cazurile în care criopexia transsclerală a eșuat. Într-un raport, o despicătură mică la ora 12 s-a închis cu succes cu tratament; cu toate acestea, o despicătură de dimensiuni similare la ora 6 nu a răspuns, necesitând ciclopexie.13 Se poate ca tendința naturală de îngustare a unghiului superior și de lărgire inferior să ajute la închiderea primului și să împiedice închiderea celui de-al doilea.

În cazul despicăturilor moderate până la mari, ciclopexia directă s-a dovedit a fi eficientă în închiderea despicăturii.1 ,14 Au fost descrise o serie de tehnici, inclusiv lambouri sclerale parțiale (tehnica Naumann și Volcker), lambouri sclerale de grosime totală (tehnica Mackensen și Corydon) și metoda indirectă descrisă de McCannel. Abordarea noastră chirurgicală a fost, în general, criopexia pentru fisurile mici (în jur de o oră de ceas) și ciclopexia pentru fisurile mai mari. Prejudiciul rezultat face dificilă compararea eficacității celor două tehnici, cu excepția faptului că am observat o tendință spre o închidere mai eficientă cu ciclopexia. Deși ratele de succes pentru închiderea primară au fost similare, dimensiunea medie a despicăturii a fost mai mică la cei care au avut criopexie (NS).

Preferința noastră pentru lambou de grosime totală este rezultatul experienței cu doi pacienți. Unul a dezvoltat o PIO foarte mare care a dus la dehiscența parțială a plăgii chirurgicale (tabelul 1, pacientul 17) și un altul care a fost trimis în urma aceleiași apariții după închiderea fantei la o altă unitate (nu a fost inclus ca fiind urmărit la unitatea de trimitere). Lambourile sclerale de grosime parțială sunt mai elegante și reduc riscul ca suturile de nailon 8-0 proeminente să se erodeze prin conjunctivă, în timp ce lamboul de grosime totală permite o închidere mai robustă, permițând mușcături mai mari ale suturilor sclerale, prevenind astfel dehiscența postoperatorie dacă apare o PIO extrem de ridicată.

Tehnicile de închidere chirurgicală directă par a fi eficiente fie ca intervenție primară, fie ca a doua intervenție. Au fost raportate, de asemenea, proceduri de buckling anterior pentru a realiza închiderea fisurii pe baza principiilor chirurgiei dezlipirilor de retină.15 ,16

În urma închiderii fisurii, „vârfurile” postoperatorii reversibile ale PIO nu sunt neobișnuite și sunt bine documentate în literatura de specialitate.2 ,9 ,17 În acest studiu, majoritatea au dezvoltat o creștere a PIO după închiderea cu succes, adesea în prima săptămână (tabelul 1). Ciclopexia nu a părut să cauzeze o incidență mai mare a vârfurilor de PIO. Managementul cu medicamente hipotensive oculare orale și topice a fost eficient în majoritatea cazurilor pentru a controla creșterea tranzitorie a PIO. Un pacient a necesitat ciclofotocoagulare transsclerală cu diode, trabeculectomie și, în cele din urmă, introducerea unui tub Molteno pentru a controla o PIO postoperatorie ridicată în mod persistent. Acest caz fusese supus unei ciclopexii primare.

Nici alte complicații postoperatorii grave, cum ar fi endoftalmita sau hemoragia corpului ciliar, nu au fost observate în această serie. Raportul nostru susține dovezile existente că ciclopexia chirurgicală cu metoda descrisă este un tratament de succes și sigur pentru fantele mari care nu răspund sau sunt prea mari pentru criopexie.

Am apreciat limitările explorării numerelor mici cu ajutorul regresiei logistice și nu credem că eșecul nostru de a identifica factori de risc semnificativi din punct de vedere statistic implică lipsa de efect. Pe baza acestei serii, ciclopexia chirurgicală ar putea fi un tratament mai eficient în cazul în care o procedură a eșuat, cum ar fi criopexia. Studiul nostru nu are nici metodologia, nici puterea de a efectua o comparație directă, deși am observat o tendință spre un succes mai mare în cazul despicăturilor mai mici și al ciclopexiei.

.