Evaluarea și tratamentul rupturilor de grosime totală ale manșetei rotatorilor

Problema

Manșeta rotatorilor este alcătuită din tendoane ale mușchilor supraspinos, infraspinos, teres minor și subscapularis („SITS”) și joacă un rol important în stabilitatea dinamică a articulației umărului. Aceste tendoane pot fi deteriorate printr-o leziune traumatică acută și/sau printr-un proces degenerativ cronic, pentru care au fost descriși mai mulți factori de risc intrinseci și extrinseci. O pierdere completă a continuității unuia sau mai multor tendoane reprezintă o ruptură de grosime totală.

O ruptură de grosime totală a manșetei (RTC) poate fi clasificată în funcție de mărime (mică, medie, mare și masivă, de ex. >5cm), adâncimea (grosime parțială sau totală), gradul de infiltrare a grăsimii (clasificarea Goutallier) și modelul rupturii (ex. în formă de U, semilună etc.).

Prezentare clinică

Pacienții se prezintă în mod clasic cu durere și/sau slăbiciune. O anamneză detaliată trebuie să elucideze pe deplin natura durerii – localizare, orice radiație sau parestezii însoțitoare, calitate și cantitate, durată, factori amelioratori și agravanți. De asemenea, trebuie obținute informații privind modul în care durerea se modifică pe parcursul zilei, precum și modalitățile de tratament anterioare (de exemplu, medicamente, terapie fizică, injecții). În cele din urmă, ar trebui identificată, de asemenea, o evaluare a limitărilor funcționale în ceea ce privește impactul asupra activităților vieții de zi cu zi, precum și a activităților recreative și ocupaționale.

Pacienții care prezintă o ruptură de grosime totală a RTC se plâng de obicei de o durere de tip achy care radiază lateral în josul umărului, rămânând de obicei deasupra cotului, adesea mai rău noaptea. Aceștia pot să fi avut sau nu intervenții chirurgicale sau intervenții anterioare asupra umărului. Adesea, pacienții pot menționa, de asemenea, dificultăți în atingerea obiectelor de pe rafturi înalte sau durere la alte activități deasupra capului, cum ar fi pieptănarea părului sau atingerea obiectelor din buzunarul de la spate. De remarcat, prezența durerii și a slăbiciunii timp de mai mult de un an, în contextul unui istoric în concordanță cu o ruptură RTC cu grosime totală, a fost, de asemenea, raportată ca fiind asociată cu un prognostic mai prost.

Ar trebui incluse, de asemenea, istoricul chirurgical relevant anterior, prezența comorbidităților medicale, consumul de tutun și o revizuire generală a sistemelor de evaluare a candidaturii pentru un viitor management chirurgical.

Diagnostic Workup

Diagnostic workup începe cu un istoric și un examen fizic. În cazul rupturilor cronice, inspecția poate evidenția atrofia musculară în fosele supraspinosului și infraspinosului. Din acest motiv, ambii umeri trebuie inspectați pentru comparație și simetrie. Pot apărea procese degenerative concomitente cu constatarea unei articulații acromioclaviculare (AC) mărite. Ocazional, poate fi identificată o umflătură datorată unei burse mărite. Ca la orice examinare generală, trebuie notate, de asemenea, cicatricile chirurgicale anterioare și prezența oricăror leziuni cutanate.

După inspecție, trebuie efectuată palparea proeminențelor osoase, inclusiv a articulației AC, a tuberozității mari, a acromionului și a șanțului bicipital, în încercarea de a provoca sensibilitate și potențiale locuri de patologie concomitentă. Se efectuează apoi o evaluare sistematică a amplitudinii de mișcare (ROM) a umărului. Se înregistrează atât flexia înainte activă și pasivă, cât și rotația internă și externă a fiecărui umăr.

Pacienții cu durere și/sau slăbiciune secundară unei disfuncții a mușchiului/tendonului supraspinos pot prezenta un „arc dureros” în timpul abducției umărului, precum și un semn de „braț căzut”, în care brațul se prăbușește în lateral dintr-o poziție de abducție. Prezența rigidității concomitente a umărului, marcată prin diminuarea ROM activ și pasiv, ar trebui identificată și tratată înainte de intervenția chirurgicală RTC pentru a minimiza șansele de apariție a dificultăților postoperatorii în ceea ce privește amplitudinea de mișcare.

Au fost descrise mai multe teste provocatoare și manevre de examinare fizică pentru evaluarea manșonului rotatorilor. Semnul Jobe se realizează prin faptul că brațul pacientului este abductor la 90 de grade în planul scapular și complet rotit intern (cu degetul mare în jos). Examinatorul forțează apoi ambele brațe ale pacientului în jos; incapacitatea de a rezista împingerii examinatorului este un semn pozitiv.

Testul de ridicare și testele de presare pe burtă sunt ambele folosite pentru a evalua subscapularul. Testul de apăsare pe burtă, care se pare că este mai specific pentru fibrele superioare ale subscapularului, este pozitiv dacă pacientul este incapabil să mențină cotul anterior față de planul corpului în timp ce apasă pe burtă. Testul de ridicare, care este mai specific pentru porțiunea inferioară a subscapularului, se efectuează cu mâna la spate. Un test pozitiv este marcat de incapacitatea de a ridica mâna de pe spate și de a împinge mâna examinatorului la distanță.

Teresul minor este evaluat cu semnul lui Hornblower. Brațul pacientului este plasat la 90 de grade de abducție și rotație externă. O incapacitate de a menține această poziție constituie un semn pozitiv și pune sub semnul întrebării integritatea teres minor.

În cele din urmă, pentru a testa infraspinosul, cotul este flectat la 90 de grade și brațul este adustat. Examinatorul rotește complet brațul în exterior în timp ce cotul rămâne în poziție flexată, iar dacă brațul pacientului rămâne în urmă spre peretele toracic trebuie suspectată ruptura tendonului infraspinos.

Prezența unei slăbiciuni accentuate, marcată prin < 4/5 forță la testarea manuală a mușchilor pentru oricare dintre cei patru mușchi RTC, atrage în general un prognostic mai prost pentru o reparație reușită.

Prezența unui impingement extern sau de ieșire este identificată prin semne pozitive de impingement, așa cum au fost descrise de Neer și/sau Hawkins. Patologia concomitentă a tendonului bicepsului proximal trebuie, de asemenea, evaluată prin semnele de tensiune ale bicepsului folosind testele Speeds și Yergason. Articulația acromioclaviculară trebuie, de asemenea, evaluată ca sursă potențială de durere prin palpare directă sau prin efectuarea de manevre provocatoare (de exemplu, adducția toracică încrucișată sau testul de compresie activă).

În final, trebuie efectuată și documentată complet o examinare neurovasculară a tuturor nervilor periferici și a pulsurilor, împreună cu o examinare a cotului și a coloanei cervicale.

La evaluarea pacienților cu suspiciune de patologie a manșei rotatorilor trebuie să se obțină un set complet de radiografii simple, inclusiv vederi anteroposterioare, de ieșire, auxiliare și ale articulației acromioclaviculare. Constatările asociate cu afecțiunea coafei rotatorilor includ o distanță acromio-humerală scăzută (adică <7mm) sau migrarea capului humeral proximal, formarea unui pinten subacromial, artrită a articulației acromioclaviculare cu osteofite care se proiectează în jos, un os acromial și formarea de chisturi și scleroză în regiunea tuberozității mari.

În timp ce ecografia s-a dovedit a fi un instrument de screening excelent pentru diagnosticarea pacienților cu rupturi de grosime totală ale manșetei rotatorilor, acuratețea sa este dependentă de operator și, în consecință, IRM rămâne modalitatea imagistică de alegere. În mod obișnuit, toate secvențele sunt examinate, cu un accent deosebit pe secvența T2, pentru a identifica prezența unei rupturi RTC. Se notează dimensiunea aproximativă, grosimea rupturii, tendoanele implicate și gradul de retracție (figura 1) (Figura 1).

Figura 1.

IRM permite, de asemenea, evaluarea gradului de infiltrare a grăsimii în pântecele muscular corespunzător. Un sistem de clasificare a fost propus de Goutallier: 1- ceva grăsime, 2-mușchi >grasă; 3-grasă = mușchi, 4-grasă>muschi. RMN-ul ar trebui, de asemenea, să fie evaluat pentru alte patologii care implică labrumul, bicepsul și suprafețele articulare pentru a completa evaluarea imagistică a articulației umărului.

Tratament neoperator

O combinație de fizioterapie, injecții cu corticosteroizi și/sau AINS sunt adesea sugerate ca intervenții de primă linie pentru pacienții cu o ruptură simptomatică a RTC, deși este posibil să nu existe o abundență de studii de nivel 1 care să susțină utilizarea acestor intervenții. În mod obișnuit, fizioterapia este prescrisă pentru restabilirea și conservarea amplitudinii de mișcare a umărului, împreună cu exerciții de întărire periscapulară și a RTC. Există o controversă în ceea ce privește utilizarea injecțiilor cu corticosteroizi în cazul unei rupturi de grosime totală a RTC. Totuși, aceste injecții pot oferi o ameliorare a durerii pe termen scurt. Ar trebui evitate injecțiile multiple, deoarece integritatea tendonului poate fi compromisă dacă se are în vedere o intervenție chirurgicală.

Durata tratamentului neoperator variază. Luarea deciziei privind durata managementului neoperator este influențată de cronicitatea rupturii, de dimensiunea rupturii, de constatările examenului fizic de slăbiciune marcată și de constatările radiografice de modificări degenerative concomitente sau de infiltrarea grasă a pântecului muscular. În mod obișnuit, fizioterapia, AINS și injecțiile sunt utilizate timp de cel puțin 6-12 săptămâni înainte de a lua în considerare intervenția chirurgicală. Caracteristicile pacienților sunt, de asemenea, luate în considerare, deoarece cei tineri din punct de vedere fiziologic cu rupturi acute care prezintă o slăbiciune marcată pot beneficia mai devreme de intervenții chirurgicale.

Indicații pentru intervenția chirurgicală

Durerea refractară la îngrijirile nonoperatorii în cadrul unei rupturi RTC cu grosime totală la IRM este indicația principală pentru intervenția chirurgicală.

Tehnica chirurgicală

Opțiunile chirurgicale includ:

• Repararea deschisă a RTC – deschisă versus mini-deschisă

• Repararea artroscopică a RTC

• Transferuri de dorsal și de mare pectoral pentru masiv, ireparabile ale RTC – vă rugăm să consultați secțiunea privind rupturile masive ale RTC

• Artroplastia totală de umăr inversă în cazul unei artropatii concomitente (i.ex. artropatie a manșetei rotatorilor)

Repararea manșetei rotatorilor se efectuează de obicei ca o procedură ambulatorie, în ambulatoriu. Atât pentru reparația artroscopică, cât și pentru reparația deschisă a coafei rotatorilor, pacienților li se poate administra un bloc interscalenian regional și/sau un anestezic general. Blocurile interscalene oferă avantajul unui control al durerii postoperatorii care durează câteva ore, minimizând astfel șederea în sala de recuperare și nevoia de narcotice parenterale și orale în această perioadă de timp. Se efectuează apoi o examinare sistematică sub anestezie a umărului implicat. Amplitudinea de mișcare este evaluată în toate planurile și comparată cu cea a umărului contralateral. Se efectuează o manipulare atentă pentru a elibera orice contractura capsulară, dacă este necesar.

Procedura poate fi efectuată fie în poziție de șezlong, fie în decubit lateral, în funcție de preferințele chirurgului. Inițial se efectuează o artroscopie de diagnosticare atentă și sistematică a articulației glenohumerale și a spațiului subacromial. Patologia concomitentă (de exemplu, leziuni ale tendonului bicepsului, rupturi labrale, pinteni subacromiali, artrită simptomatică a articulației acromioclaviculare) este abordată în acest moment.

Principiile de bază ale reparării manșetei rotatorilor sunt aceleași, indiferent de tehnică și abordare. Acestea includ identificarea rupturii, clasificarea (adică morfologia, dimensiunea, gradul de retracție, calitatea țesutului), mobilizarea, pregătirea amprentei și fixarea sigură pe os. Lacrimile coafei rotatorilor sunt identificate în momentul artroscopiei glenohumerale efectuate printr-un portal de vizualizare posterior standard. Lacrimile de grosime totală vor permite trecerea directă a artroscopului în spațiul subacromial. Lacrimile de pe partea articulară trebuie să fie debridate și marcate cu un marker de sutură plasat percutanat de-a lungul marginii laterale a acromionului cu ajutorul unui ac spinal de calibrul 18, pentru identificarea ulterioară în spațiul subacromial. Artroscopul este redirecționat în spațiul subacromial. Se creează un portal lateral la aproximativ trei degete de la marginea laterală a acromionului. Noi preferăm să plasăm acest portal folosind acul spinal astfel încât să fie centrat pe porțiunea mediană a rupturii. Se efectuează o bursectomie, după caz. O acromioplastie și/sau o rezecție distală a claviculei se efectuează de obicei în acest moment, dacă se consideră adecvat pe baza examinării preoperatorii și a studiilor imagistice.

Ruptura de manșetă a rotatorilor trebuie evaluată atât din portalul posterior, cât și din cel lateral pentru a obține o apreciere completă a dimensiunii, formei și gradului de retracție și pentru a formula un plan de configurare a reparației (figura 2).

Figura 2.

Se utilizează un dispozitiv de prindere pentru a evalua mobilitatea rupturii și necesitatea de eliberare. Se utilizează elevatoare artroscopice și dispozitive de radiofrecvență sau electrocauterizare pentru a elibera cu atenție orice aderențe bursale. Un elevator poate fi îndreptat spre procesul coracoidian în timp ce se aplică o tracțiune ușoară asupra manșetei rotatorilor cu un dispozitiv de prindere, eliberând astfel ligamentul coracoacromial. Dacă este necesar, se poate efectua o eliberare peri-labrală superioară, cu toate acestea, instrumentele nu trebuie să fie direcționate prea mult medial (>1,5 cm) pentru a evita lezarea nervului suprascapular. Dacă este necesar, se pot efectua alungiri ale intervalului anterior și/sau posterior, dar acest lucru depășește sfera de aplicare a acestui capitol. Odată ce tendonul a fost mobilizat în mod adecvat și poate fi reapropiat pentru a acoperi amprenta fără tensiune excesivă cu brațul în adducție, nu mai sunt necesare eliberări suplimentare.

Pregătirea amprentei poate fi realizată cu ajutorul unui aparat de ras sau al unei freze motorizate. Se creează un pat spongios sângeros, având grijă să se îndepărteze doar stratul cortical superficial al osului pentru a nu compromite fixarea ancorelor de sutură.

Cirurgul poate apoi să procedeze fie la o reparație mini-deschisă, fie la o reparație complet artroscopică, în funcție de preferințe și/sau experiență. Repararea mini-deschisă a RTC se realizează printr-o mică incizie cutanată care se face de obicei în liniile lui Langer prin extinderea portalului lateral cu câțiva centimetri. Se face incizia și se ridică lambouri subcutanate în toate direcțiile. Se poate plasa un retractor cu auto-reținere și se face o incizie de divizare a deltoidianului de la acromion în lateral pe o distanță de cel mult 4-5 cm, pentru a evita lezarea nervului axilar. Se poate plasa o sutură la nivelul distal al divizării deltoidiene pentru a proteja și mai mult nervul. Retractorul poate fi repus la loc în acest moment sub deltoid, expunând manșonul rotatorilor dedesubt. Foarfecele Mayo se utilizează apoi pentru a îndepărta orice bursă reziduală suprapusă, care poate fi identificată cu IR/ER a capului humeral. Manșonul este apoi vizualizat, iar ruptura este identificată și reparată.

Au fost descrise o multitudine de tehnici și configurații de reparare, cu principiile comune de fixare sigură sutură-tendon și tendon-os. În general, preferăm să folosim un material de sutură cu miez solid și împletitură neabsorbabilă de număr 2 greu, plasat în mod de blocare (de ex. Mason-Allen modificat) de-a lungul marginii tendonului pentru a minimiza potențialul de tăiere a suturii. Fixarea la os poate fi realizată fie prin tuneluri transosoase, fie prin ancore de sutură. Tunelurile transosoase sunt plasate la extensia laterală a amprentei și ies lateral față de tuberozitatea mare. Acestea sunt create prin modelarea unor tuneluri convergente fie cu un burghiu, fie cu o suliță curbată sau, în cazul unui os „moale”, prin simpla utilizare a unui ac conic curbat și robust. În cazul în care se aleg ancorele de sutură, preferăm, de obicei, să folosim varianta „înșurubată”, plasată lateral față de tuberozitate la 45 de grade față de linia de tracțiune a manșetei rotatorilor (unghiul „omului mort”). S-a demonstrat că o astfel de plasare reduce la minimum șansele de smulgere a ancorei. Se pot utiliza ancore cu sarcină simplă, dublă sau chiar triplă, oferind multiple opțiuni pentru configurația reparației.

Într-un efort de a imita rezistența biomecanică a unei reparații transosoase, au fost dezvoltate tehnici cu două rânduri în care sunt utilizate două rânduri de ancore. Un rând medial este plasat chiar adiacent la marginea articulară a capului numeral, în timp ce un al doilea rând de ancore este inserat chiar lateral față de tuberozitatea mare. Rândurile de suturi mediale sunt plasate în formă de saltea orizontală, în timp ce rândurile de suturi laterale sunt plasate într-un mod simplu sau de blocare pentru a fixa marginea rupturii. Alternativ, poate fi aleasă o configurație de reparație „transosoasă echivalentă”, în care membrele suturilor din rândul medial sunt „lipite” peste marginea tendonului și fixate lateral de tuberozitate cu ajutorul ancorelor de sutură fără noduri. Suturile din rândul medial sunt de obicei încrucișate peste tendon pentru a îmbunătăți contactul cu amprenta și reapropierea. Reparația este apoi evaluată și rana este închisă în straturi, începând cu diviziunea deltoidiană, urmată de țesutul subcutanat și piele (figura 3).

Figura 3.

Tehnica de reparație complet artroscopică utilizează toate aceleași principii ca și procedurile mini-deschise și deschise. Cu toate acestea, această tehnică necesită abilități artroscopice avansate și, de obicei, presupune o curbă de învățare destul de abruptă pentru a fi stăpânită.

Un portal auxiliar este plasat chiar adiacent la marginea laterală a acromionului. Acest portal, care este mai întâi localizat cu ajutorul unui ac spinal, este utilizat pentru inserarea ancorei. Au fost dezvoltate mai multe instrumente pentru a ajuta la trecerea suturii. Acestea pot fi clasificate fie ca dispozitive de trecere directă a suturii, fie ca dispozitive de deplasare a suturii. Portaluri anterioare și posterolaterale suplimentare sunt create după cum este necesar pentru a ajuta la gestionarea suturii și la un acces mai bun la ruptură. Chirurgii care execută această tehnică trebuie să fie pricepuți în realizarea nodurilor artroscopice. Cu toate acestea, au fost dezvoltate ancore fără noduri de generație mai nouă pentru a face aceste tehnici oarecum mai simple și mai accesibile pentru chirurgii care s-ar putea să nu efectueze multe reparații.

Când se alege o tehnică, merită să se țină cont de faptul că o reparație deschisă bine efectuată va produce, de obicei, un rezultat mai bun decât o reparație artroscopică prost efectuată. Prin urmare, tehnica aleasă ar trebui să reflecte nivelul de experiență și pregătire al chirurgului.

Perle și capcane ale tehnicii

Repararea RTC mini-deschisă

Perle:

• Asigurați-vă că manșeta subiacentă este protejată înainte de excizia claviculei distale

• Repararea fasciei deltotrapeziale este crucială pentru rezultate

• Poate fi convertită la transferul latissimus dorsi intraoperator dacă ruptura este evaluată și este prea masivă pentru reparație

Aparaturi:

• Incizie mai mare din punct de vedere cosmetic decât procedura artroscopică

• Dezlipire mai mare a deltoidului și traumatism mai mare a țesuturilor moi suprapuse

• Nu poate aborda patologia intraarticulară concomitentă într-o singură abordare

Repararea artroscopică a RTC

Perle:

• IRM preoperator permite evaluarea gradului de infiltrare grasă a pântecelor musculare ale manșetei rotatorilor

• Descubitul lateral poate fi preferabil dacă se suspectează că este necesară o reparație concomitentă a rupturii labrale

• Tehnica artroscopică permite evaluarea altor patologii glenohumerale

Peștile:

• Diminuarea perfuziei cerebrale și riscurile asociate poziționării pe scaunul de plajă

• Nu se poate converti pacientul poziționat pe scaunul de plajă intra-operativ la transferul de tendon pentru ruptură masivă ireparabilă a manșetei

Complicații potențiale

Există complicații referitoare la orice intervenție chirurgicală în poziție de șezlong, inclusiv scăderea perfuziei cerebrale și escare de presiune pe față, la fel ca și complicațiile asociate cu anestezia și resuscitarea peri-operatorie.

Alte complicații specifice acestei proceduri includ lezarea nervului axial, dehiscența plăgii și pot apărea rupturi repetate, deși sunt citate frecvențe variabile, precum și posibilitatea de slăbiciune continuă și durere remanentă în ciuda reparației.

Reabilitare postoperatorie

Post-operator, în funcție de mărimea rupturii, protocoalele de reabilitare pot varia. În general, reparațiile mici pot fi mobilizate în termen de 2 săptămâni. Cu toate acestea, în cazul unei rupturi mai mari, terapia fizică poate fi amânată până la 6 săptămâni după operație. În ambele cazuri, se menține o eșarfă pentru braț în primele 6 săptămâni, timp în care pacienții sunt instruiți să efectueze exerciții active de amplitudine a mișcărilor pentru cot, încheietura mâinii și mână. De obicei, exercițiile de amplitudine activă a mișcărilor nu sunt inițiate până la 6 săptămâni după operație, iar întărirea manșetei rotatorilor nu este începută decât după 12 săptămâni. Este necesară o supraveghere constantă în perioada postoperatorie timpurie pentru a evita rigiditatea umărului. Pacienții trebuie încurajați să fie un participant activ la reabilitarea lor prin participarea la fizioterapie și prin exerciții zilnice la domiciliu. Amplitudinea completă sau aproape completă a mișcărilor este, în general, de dorit în 3-4 luni, în timp ce recuperarea forței poate dura considerabil mai mult, refacerea forței putând dura până la un an sau mai mult după reparație.

Rezultate/Evidențe în literatura de specialitate

Pedowitz, RA, Yamaguchi, K, Ahmad, CS, Burks, RT, Flatow, EL, Green, A, Ianotti, JP, Miller, BS, Tashjian, RZ, Watters, WC, Weber, K, Turkelson, CM, Wies, JL, Anderson, S, St Andre, J, Boyer, K, Raymond, L, Sluka, P, McGowan, R. „Optimizarea managementului problemelor de manșetă a rotatorilor”. JAAOS. vol. 19. 2011. pp. 368-379. (Revizuire a literaturii de specialitate: Patru recomandări de practică cu dovezi moderate care să le susțină – includ exerciții fizice, utilizarea AINS pentru simptomele coafei rotatorilor; că acromioplastia de rutină nu este indicată; și, în cele din urmă, că nu se utilizează plasturi pe bază de porc în reparațiile RTC.)

Bak, K, Sørensen, AK, Jørgensen, U, Nygaard, M, Krarup, AL, Thune, C, Sloth, C, Pedersen, ST. „The value of clinical tests in acute full-thickness tears of the supraspinatus tendon: does a subacromial lidocaine injection does a subacromial lidocaine help in the clinical diagnosis?”. Un studiu prospectiv”. Arthroscopy. vol. 26. 2010. pp. 734-42. (Studiu de nivel 1: injecția subacromială de lidocaină îmbunătățește specificitatea, dar scade sensibilitatea unui semn de lag pozitiv în prezicerea unei rupturi supraspinatoase de grosime completă.)

Castoldi, F, Blonna, D, Hertel, R. „External rotation lag sign revisited: accuracy for diagnosis of full thickness supraspinatus tear”. JSES. vol. 18. 2009. pp. 529-34. (Studiu de nivel 2: External rotation lag sign is highly sensitive and specific for the diagnosis of a full-thickness supraspinatous rotator cuff tear.)

Furcentese, SF, von Roll, AL, Pifrmann, CW, Gerber, C, Jost, B. „Evolution of nonoperatively treated symptomatic full-thickness isolated full-thickness supraspinatous tears”. JBJS Am. vol. 94. 2012. pp. 801-8. (Istoria naturală a managementului neoperator al rupturilor mici ale manșetei cu grosime completă pe o perioadă medie de 3,5 ani a constatat variabilitatea rupturilor care au rămas față de cele care au crescut în dimensiune. În ciuda îngrijirii conservatoare pentru rupturile mici ale manșetei, pacienții au avut un scor Constant mediu de 75 de puncte în această perioadă de timp.)

Kuhn, JE, Dunn, WR, Sanders, R, An, Q, Baumgarten, KM, Bishop, JY. „Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study”. JSES. 2013. (Studiu de nivel 1: Dovezi că terapia fizică este un tratament eficient pentru rupturile atraumatice ale CCR cu grosime completă în urma unei urmăriri de 2 ani.)

Koh, KH, Kang, KC, Lim, TK, Shon, MS, Yoo, JC. „Studiu clinic prospectiv randomizat și randomizat al reparației cu ancoră de sutură cu un singur rând versus dublu rând în rupturile de 2 până la 4 cm ale manșetei rotatorilor: rezultate clinice și de imagistică prin rezonanță magnetică Arthroscopy”. vol. 27. 2011. pp. 453-62. (Studiu de nivel 1: Nicio diferență în ratele de retarpare a rupturilor RTC cu grosime totală între reparațiile artroscopice cu un singur rând și cu două rânduri.)

Zhang, Z, Gu, B, Zhu, W, Zhu, L, Li, Q. „Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a prospective, randomized study with 24-month follow-up”. Jurnalul european de chirurgie ortopedică și traumatologie. 2013. (Studiu de nivel 1: Arthroscopic repair of full thickness RTC tears has better post-operative strength but higher retear rate compared to mini-open repair.)

Van der Zwaal, P, Thomassen, BJ, Nieuwenhuijse, MJ, Lindenburg, R, Swen, JW, van Arkel, ER. „Clinical outcome in all-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair in small to medium-sized tears: a randomized controlled trial in 100 patients with 1-year follow-up”. vol. 29. 2013. pp. 266-73. (Studiu RCT de nivel 2: Nu s-a constatat nicio diferență în ceea ce privește rezultatele funcționale, durerea, amplitudinea mișcărilor și complicațiile la 1 an postoperator între pacienții tratați cu o tehnică complet artroscopică și cei tratați cu o tehnică mini-deschisă, deși grupul tratat prin artroscopie a obținut beneficii de pe urma intervenției chirurgicale la momente mai timpurii de urmărire.)

Slabaugh, MA, Friel, NA, Karas, V, Romeo, AA, Verma, NN, Cole, BJ. „Interobserver and intraobserver reliability of the Goutallier classification using magnetic resonance imaging: proposal of a simplified classification system to increase reliability”. Arthroscopy. vol. 40. 2012. pp. 1728-34. (Bună fiabilitate inter- și intra-observator pentru examinarea RTC pe RMN și evaluarea gradului de infiltrare grasă.)

Cuff, DJ, Pupello, DR. „Studiu prospectiv randomizat al reparației artroscopice a manșetei rotatorilor utilizând un protocol de terapie fizică postoperatorie timpurie față de un protocol de terapie fizică postoperatorie întârziată”. JSES. vol. 21. 2012. pp. 1450-5. (Studiu de nivel 1: Nicio diferență între protocoalele de mobilizare timpurie (ziua 2 postoperatorie) și cele tardive (săptămâna 6 postoperatorie) după o reparație a coafei rotatorilor cu grosime totală.)

Sumar

Rupturile de grosime totală ale coafei rotatorilor sunt diagnosticate cu ajutorul unui istoric și al unei examinări fizice amănunțite, precum și cu ajutorul studiilor imagistice, cel mai frecvent, RMN. Rupturile simptomatice ale coafei rotatorilor de grosime totală pot fi tratate chirurgical. Reparația chirurgicală poate fi adesea efectuată pe cale artroscopică. Post-operator se inițiază un protocol de fizioterapie graduală, care poate fi ajustat în funcție de constatările intraoperatorii.