Evaluarea unui nou test rapid cu antigen din scaun pentru diagnosticarea infecției cu Helicobacter pylori la pacienții adulți

Helicobacter pylori este bine recunoscut ca fiind o cauză majoră a bolilor gastrointestinale (10, 11). Pacienții cu terapie de eradicare reușită prezintă dovezi pentru această relație cauză-efect; gastrita și ulcerele sunt adesea vindecate, iar riscul de recurență este mult redus (4). Prin urmare, detectarea fiabilă a infecției cu H. pylori este de o importanță majoră. În ultimii ani, interesul s-a concentrat asupra metodelor neinvazive, în special asupra detectării agentului patogen în fecale. Testul de depistare a antigenului H. pylori în scaun oferă o alternativă simplă la testul respirației cu uree și este adecvat pentru diagnosticarea și urmărirea infecției (3, 9, 11, 12, 14, 16-18). Deși valoarea testelor imunoenzimatice (EIA) care utilizează anticorpi policlonali sau monoclonali este bine documentată, datele sporadice existente pentru primul test rapid dezvoltat și disponibil pe piață (ImmunoCard STAT! HpSA) a prezentat diferențe enorme între studii (1, 7, 8, 14, 17), iar fiabilitatea sa este raportată a fi oarecum mai scăzută decât cea a EIA monoclonal cu antigen fecal (2, 9).

Rapid Hp StAR (DakoCytomation Ltd., Regatul Unit) este un test imunocromatografic calitativ recent dezvoltat pe bază de membrană care utilizează anticorpi monoclonali și tehnologia de amplificare pentru detectarea directă a antigenelor H. pylori în fecalele umane. Testul are două linii de captare, una acoperită cu un reactiv de captare amplificat specific H. pylori (linia de testare) și una cu un reactiv de captare de control (linia de control). Un studiu recent a raportat performanțe bune la pacienții post-tratament (14). Nu sunt disponibile date privind fiabilitatea sa ca test de screening pentru diagnosticul primar. În plus, rezultatele testelor cu antigen din scaun pot varia în funcție de locațiile geografice (3, 9, 12). Obiectivul acestui studiu a fost de a evalua performanța acestui test nou cu un grup de adulți dispeptici din regiunea noastră, în comparație cu un statut H. pylori bine definit, stabilit prin metode de diagnostic invazive. Pentru a determina sursele de eterogenitate care pot avea o influență asupra aplicabilității, testul a fost evaluat în raport cu manifestările clinice și cu vârsta și sexul pacienților.

(Rezultatele acestui studiu au fost prezentate parțial la cel de-al 17-lea Congres European de Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase, München, Germania, 2007.)

Un total de 72 de pacienți consecutivi (37 de femei și 35 de bărbați) (vârsta medie, 58,4 ± 12 ani; interval, 24-88 ani) care au fost trimiși la Departamentul de Chirurgie al Spitalului Universitar din Kiel și la un cabinet privat de gastroenterologie au fost înscriși în studiu între 2002 și 2003. Au fost incluși toți pacienții care au prezentat simptome gastrointestinale, care nu au fost tratați cu antibiotice sau supresoare de acid în trecut (înainte de 4-5 săptămâni) și care și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză pentru o probă suplimentară de scaun în vederea testării antigenului H. pylori. În timpul endoscopiei, au fost prelevate mai multe biopsii gastrice de la fiecare adult. Două biopsii de la antrum sau de la antrum și corpus au fost plasate direct într-o agar de sânge Columbia și trimise la laborator pentru cultura bacteriană, iar două biopsii au fost trimise fie pentru testul rapid de urează (Astra GmbH, Germania), fie pentru examen histologic (hematoxilină-eosină și colorație Giemsa modificată). Un pacient a fost clasificat ca fiind H. pylori pozitiv dacă cel puțin unul dintre testele invazive a fost pozitiv.

Pacienților li s-a cerut să trimită o probă de scaun prin poștă înainte de inițierea oricărui tratament. La sosirea în laborator, probele au fost alicotate și depozitate la -20°C până la analiză. Testul rapid Hp StAR a fost efectuat în conformitate cu instrucțiunile producătorului. O probă a fost considerată pozitivă atunci când a apărut o linie violet-roz (linia de testare) în plus față de linia de control și a fost considerată negativă atunci când a apărut doar linia de control. Rezultatele au fost citite o dată în decurs de 5 minute după perioada de incubare de 15 minute (conform recomandării producătorului) și ulterior după 30 și 60 de minute, din cauza numeroaselor rezultate invalide (lipsa ambelor linii sau apariția doar a liniei de testare) după 15-20 de minute. Doi operatori au făcut determinări vizuale independente ale tuturor testelor, care au fost efectuate pe probe de scaun codificate.

Pe testele bazate pe biopsie, 28 de pacienți (38,9%) au fost infectați cu H. pylori și 44 (61,1%) au fost neinfectați; acest lucru corespunde ratelor de prevalență din țările industrializate (<40%) (10). Pacienții vârstnici (≥65 de ani) au prezentat o frecvență mai mare a infecției cu H. pylori (46,7%), similară studiilor anterioare (45,9%) (6), urmați de pacienții cu vârsta cuprinsă între 45 și 64 de ani (35,7%) și ≤45 (31,3%). Așa cum era de așteptat, pacienții infectați au prezentat o frecvență semnificativ mai mare a bolilor gastro-intestinale decât pacienții neinfectați (64,3% față de 29,5% ) (P = 0,008) (datele nu sunt prezentate). H. pylori a fost detectat la 24,4% dintre pacienții dispeptici fără leziuni ale mucoasei; în țările dezvoltate, de obicei, 25% dintre pacienții dispeptici sunt infectați (12).

Rezultatele noastre au arătat că performanța acestui nou test rapid a fost dependentă de timpul de citire, cu sensibilități mai mari (76,9% și 78,6%) și valori predictive negative (NPV) (85,0% și 85,4%) la timpi de citire de 30 și 60 min și cele mai scăzute (59,1% și 75,0%) la 20 min. Cu toate acestea, o citire la 20 min a prezentat o specificitate mai mare (93,1%) decât citirile ulterioare la 30 și 60 min (82,9% și 79,5%). Testele bazate pe biopsie și testul rapid Hp StAR au fost concordante în 78,4 %, 80,6 % și 79,2 % din cazuri după o citire finală a rezultatelor testului la 20, 30 și, respectiv, 60 min. O citire la 20 min a dus la o apariție semnificativ mai mare a rezultatelor invalide în rândul probelor de scaun în comparație cu o citire la 30 min (29,2% față de 6,9% ; P = 0,001). Testul a detectat corect rezultatele invalide în 3 din 4 (75 %) și în 8 din 12 (66,7 %) cazuri în cazul probelor H. pylori-pozitive și, respectiv, negative, cu o citire la 30 min. Atunci când cele 21 de probe fecale care au fost nedeterminate la 20 min au fost interpretate la 30 și 60 min, sensibilitatea a crescut la 62 și 64%, dar specificitatea a scăzut la 85 și, respectiv, 86%. O interpretare mai târzie (60 min) a rezultatelor testului care au fost invalide la 30 min a îmbunătățit fiabilitatea testului, oferind rezultate corecte în toate cele cinci cazuri; sensibilitatea a crescut de la 76,9% la 78,6%, cu o specificitate și o valoare predictivă pozitivă (VPP) de 84% și, respectiv, 76% (datele nu sunt prezentate). Studii recente efectuate pe 97 de pacienți post-tratament, utilizând același test, dar excluzând probele cu linii de testare a urmelor foarte slabe, au raportat o sensibilitate (73%) și o VPP (73 până la 80%) mai scăzute, dar o specificitate mai mare (96 până la 98%) (14) decât pentru rezultatele noastre la o citire finală de 20 min. Cu toate acestea, luând în considerare eșantioanele cu linii de testare a urmelor foarte slabe, așa cum recomandă producătorul și ca și interpretarea noastră, PPV a unui test pozitiv pentru a prezice infecția persistentă a scăzut la 53 % în studiul lui Quesada et al. (14). Cu toate acestea, din cauza grupurilor diferite studiate (de exemplu, pacienți înainte de tratament versus pacienți după tratament), o comparație directă între cele două studii este imposibilă. Au fost raportate rezultate eterogene în ceea ce privește performanța testului rapid ImmunoCard STAT! HpSA rapid la pacienții aflați înainte de tratament față de cei aflați după tratament (1, 7, 9). Diferența s-ar putea datora, de asemenea, procentului mai mare de bărbați (70 %) decât de femei (30 %) decât în investigația noastră (49 % și, respectiv, 51 %). Am constatat că noul test a fost mai eficient în rândul bărbaților (tabelul 1). În plus, timpul final de citire a rezultatelor testului, care are o mare importanță, așa cum au arătat rezultatele noastre, nu este menționat sau discutat în studiul lui Quesada et al. (14). O citire finală de 15 ± 5 min este, în afară de specificitatea ridicată, nerecomandabilă nu numai din cauza unei apariții semnificativ mai mari a rezultatelor invalide, ci și din cauza sensibilității inacceptabil de scăzute. Acest lucru sugerează că acest test trebuie să fie îmbunătățit pentru a furniza rezultate suficient de interpretabile și precise în 15-20 min. Prin urmare, sugerăm următoarea strategie pentru acest nou test pentru pacienții dispeptici netratați: (i) prima interpretare a rezultatelor testului după 15 până la 20 min, (ii) un timp de incubare mai lung (30 min) atunci când apar rezultate negative în 20 min și (iii) o posibilă interpretare la o citire finală de 60 min pentru procentul foarte scăzut de rezultate nedeterminate la 30 min. Cu această procedură, testul atinge cea mai mare sensibilitate (∼80%), menținând în același timp o bună specificitate (84%). Pentru validarea testului, se ia în considerare un timp final de citire de 30 min.

La toți pacienții testați, acest test nou a atins o sensibilitate acceptabilă de 77%, iar specificitatea și acuratețea au fost de peste 80% în rândul pacienților dispeptici ambulatoriali din regiunea noastră. Aceste constatări sugerează că acest test este fiabil pentru depistarea în vederea diagnosticării infecției cu H. pylori în asistența medicală primară. Este ușor de efectuat și, cu un timp de citire de până la 20 de minute, sau maxim 30 de minute, acesta îndeplinește în continuare criteriul de „rapiditate”. O strategie de testare și tratament este opțiunea preferată pentru pacienții cu dispepsie care se prezintă la medicii de îngrijire primară (11, 12).

Tabelul 2 prezintă eficiența testului antigenului din scaun, subclasificat în funcție de diagnosticul endoscopic. Cele mai bune rezultate au fost obținute la pacienții cu ulcer duodenal (DU), urmați de pacienții cu gastrită. Testul a detectat toți cei cinci pacienți cu DU pozitivi la H. pylori, dar numai 70% dintre pacienții cu gastrită; acest lucru s-ar putea datora densității mai mari de H. pylori în antrul pacienților cu DU (19), iar acest lucru ar putea duce la o densitate mai mare a excreției de H. pylori în scaun la pacienții cu ulcer. Testul a dat rezultate negative la doi pacienți vârstnici H. pylori-pozitivi (82 și 84 de ani) cu ulcer gastric. La pacienții fără anomalii endoscopice, s-a constatat un procent ridicat (50%) de rezultate fals-pozitive.

Rezultatele după corecția pentru sex și vârstă au arătat o performanță puternică dependentă de sex și vârstă a acestui nou test cu antigen de scaun, cu o eficiență mai mare la bărbați (P = 0,110) și la adulții mai tineri (≤45 de ani) (P = 0,274) (independent de sex) (tabelul 1) (tabelul 1). Se recomandă un test neinvaziv (testul de respirație cu uree sau testul cu antigen din scaun) pentru a determina colonizarea cu H. pylori înainte de terapie la pacienții adulți cu vârsta sub 45 de ani cu dispepsie persistentă (11). O eficiență mai scăzută a testului, cu o sensibilitate, o specificitate și o acuratețe de 60%, 80% și, respectiv, 72%, a fost constatată în cazul probelor prelevate de la pacienții cu vârsta mai mare de 64 de ani (independent de sex). Datele corespunzătoare pentru grupele de vârstă cuprinse între 46 și 64 de ani și între 24 și 64 de ani au fost de 83,3%, 80% și 81,5% și, respectiv, 87,5%, 84,6% și 85,7%. Cu toate acestea, performanța la pacienții de sex masculin cu vârsta de până la 64 de ani a fost excelentă, cu o sensibilitate și o specificitate de 100% (date neevidențiate). S-a sugerat că excreția organismului scade odată cu creșterea cronicității infecției (5), ceea ce ar putea explica rata scăzută de detectare a H. pylori în scaunele persoanelor în vârstă. Aceste rezultate sugerează că acest test poate fi indicat fără rezerve pentru diagnosticarea H. pylori în rândul adulților tineri și, de asemenea, în rândul persoanelor în vârstă (până la 64 de ani) cu plângeri gastroduodenale superioare nespecifice și fără simptome alarmante, fără a fi nevoie de o endoscopie primară. Rezultatele raportate sporadic în ceea ce privește influența vârstei asupra performanței testelor de scaun la copii și adolescenți sunt neuniforme (1, 8, 13, 15). În studiul nostru s-a observat o tendință de scădere a sensibilității odată cu creșterea vârstei. Un studiu recent care a utilizat EIA pe bază de policlonal a raportat o sensibilitate mai mare (76%) și o specificitate (96%) la pacienții vârstnici spitalizați (≥65 de ani) (6). Aceste discrepanțe s-ar putea datora diferitelor grupuri de pacienți, diferitelor teste antigenice, diferitelor teste utilizate pentru validare (testul rapid de urează și testul de respirație cu uree) și diferențelor regionale (prevalență mai mare a H. pylori) (3, 9, 12, 13). Nu se știe foarte bine dacă H. pylori este secretat continuu și în densitate constantă. Eșecul detectării acestuia poate fi rezultatul unor factori precum recoltarea probei într-un moment nepotrivit, când antigenul este prea puțin sau deloc prezent. Nu se știe dacă probele de scaun fals-pozitive au fost adevărate rezultate fals-pozitive la testul antigenului din scaun; acest lucru nu a putut fi clarificat în acest studiu. În caz contrar, testele EIA de scaun tranzitoriu pozitive pentru H. pylori sunt frecvente. Cu toate acestea, un procent nesemnificativ de scaune pozitive la antigen poate reprezenta alte specii de Helicobacter, iar acestea pot crea teste antigenice fals pozitive (5).

De remarcat este diferența puternică a performanței testului în rândul persoanelor de sex feminin (tabelul 1). În timp ce performanța sa a fost foarte bună în rândul femeilor tinere (≤45 de ani), comparabilă cu cea a pacienților de sex masculin, performanța sa a fost slabă la femeile în vârstă (tabelul 1). Ar putea fi posibil ca femelele să fie colonizate cu încărcături bacteriene mai mici decât bărbații. Diferențe semnificative în ceea ce privește fiabilitatea testului între bărbați și femei au fost detectate la vârstele cuprinse între 46 și 64 de ani (P = 0,009) și între 24 și 64 de ani (P = 0,015), dar nu și la acei pacienți mai în vârstă de 64 de ani (P = 0,951); aici, testul a avut o performanță proastă la ambele sexe, cu sensibilități foarte scăzute de 50% și 60%, ceea ce a limitat aplicabilitatea sa pentru aceste grupuri de pacienți. Aceste rezultate trebuie să fie confirmate prin investigarea unui număr mare de pacienți dispeptici cu caracteristici distincte. După cunoștințele noastre, acestea sunt primele rezultate raportate cu privire la performanța acestui nou test rapid în general și în funcție de vârstă și/sau sex la pacienții adulți aflați în pretratament.

Concluzionăm că acest nou test rapid este eficient și poate fi utilizat ca o metodă alternativă neinvazivă pentru a detecta infecția cu H. pylori la adulți. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare cu un număr mai mare de pacienți diferiți pentru a evalua acuratețea acestuia, în special la pacienții vârstnici (>64 de ani)