Abstract
Cataracta este una dintre principalele cauze de orbire tratabilă din lume. Deși există o diferență semnificativă în ceea ce privește accesul la îngrijiri chirurgicale în țările în curs de dezvoltare față de cele industriale, cataracta este un factor care contribuie în mod semnificativ la afectarea vederii în ambele. Diagnosticul de cataractă se face prin evaluarea acuității vizuale, a dizabilității vizuale și prin biomicroscopia cu lampă cu fantă. Indicațiile comune pentru intervenția chirurgicală includ dificultățile legate de orbire, conducerea pe timp de noapte, scăderea celei mai bune viziuni corectate care afectează vederea de departe și/sau de aproape și afectarea vederii retinei care împiedică tratamentul necesar. În SUA, standardul pentru extracția cataractei a devenit facoemulsificarea. Articolul demonstrează și trece în revistă tehnica de extracție a cataractei prin facoemulsificare cu implantare de lentile intraoculare folosind tehnica „divide et impera”.
Prezentarea cazului
Anamneză focalizată
Pacienții cu cataractă semnificativă din punct de vedere vizual vor raporta un anumit tip de declin vizual sau declin funcțional datorat unei pierderi a acuității vizuale. Acest lucru poate fi la fel de simplu ca un declin al celei mai bune acuități vizuale corectate la distanță și/sau de aproape, sau poate fi o pierdere mai subtilă a funcției, cum ar fi nevoia de mai multă lumină pentru citire, dificultăți la condusul pe timp de noapte, creșterea strălucirii cu farurile din față sau strălucirea solară atunci când se conduce când soarele este jos la orizont. Informațiile esențiale în acest caz constau în documentarea unei scăderi sau pierderi a funcționării zilnice. Aceasta este indicația pentru intervenția chirurgicală.
Examen
Acuditatea vizuală
- Verificați acuitatea vizuală a pacientului cu corecția actuală.
- Prin acuitatea vizuală poate oferi o referință rapidă cu privire la faptul dacă refracția poate fi benefică sau nu.
- Manifestați refracția pentru a obține cea mai bună acuitate vizuală corectată.
Testarea strălucirii
- Testul de acuitate luminoasă (BAT) este utilizat pentru a demonstra strălucirea.
- Acest test este util pentru a documenta afectarea vizuală cu orbire la pacienții care au o acuitate vizuală corectată optimă bună.
Acuviometru potențial (PAM)
- Este un test util la pacienții cu boli oculare comorbide pentru a ajuta la consilierea pacienților în ceea ce privește rezultatul potențial al vederii postoperator.
Constatări la lampa cu lumină
- Papilele și anexele trebuie să fie examinate pentru orice semne de blefarită, care trebuie tratate preoperator. Acest lucru va oferi, de asemenea, indicii cu privire la orice probleme anatomice care pot afecta expunerea chirurgicală.
- Conjunctiva trebuie evaluată. Aceasta poate influența poziția inciziei corneenei, deoarece pot exista modificări postchirurgicale de la chirurgia glaucomului sau pterigion care pot limita accesul la limbul cornean.
- Examinarea corneei trebuie să se concentreze asupra dovezilor de chirurgie corneană anterioară (chirurgie refractivă sau proceduri de transplant). Căutați orice cicatrice sau opacitate în urma unei intervenții chirurgicale, traume sau infecții care pot afecta vederea chirurgicală. De asemenea, căutați orice semne de distrofii care pot afecta rezultatul refractiv, precum și predispune la decompensarea endotelială postoperatorie.
- Profunditatea camerei anterioare vă poate da o idee despre cât de mult spațiu veți avea la dispoziție pentru a lucra. Ochii scunzi, cu camere puțin adânci, vor avea facoemulsificarea efectuată puțin mai posterior pentru a limita leziunile endoteliale.
- Irisul trebuie evaluat pentru dilatarea pupilei, defecte de transiluminare și material de pseudoexfoliere. Acestea sunt importante pentru evaluarea expunerii chirurgicale, precum și pentru potențiala pierdere de stabilitate a complexului capsular al cristalinului. Constatarea oricăror semne de traumă, compromis zonular și/sau dilatare slabă va ajuta la planificarea chirurgicală. Chirurgul poate decide să aibă la dispoziție dispozitive de specialitate pentru a facilita intervenția chirurgicală, inclusiv cârlige pentru iris, inele de malyugin, cârlige capsulare, inele de tensiune capsulară și segmente.
- Lentilă trebuie evaluată pentru opacitate. Trebuie evaluate, de asemenea, capsula și suportul zonular. Căutați centrarea cristalinului. Evaluați stabilitatea cristalinului. Accentul ar trebui să fie pus pe orice semn de încălcare sau compromitere capsulară. Aceasta poate fi congenitală, traumatică sau iatrogenă. Acest lucru este valabil și pentru pierderea zonulară. Prezența oricăruia dintre acești factori poate afecta abordarea chirurgicală. La pacienții cu o ruptură semnificativă, lensectomia pars plana poate fi cea mai sigură abordare.
- Ar trebui să se efectueze un examen dilatat. Acest lucru va ajuta la facilitarea evaluării cristalinului. De asemenea, este importantă evaluarea retinei și a nervului optic. Acest lucru va ajuta la determinarea dacă există alte boli care afectează vederea și dacă operația de cataractă ar fi benefică sau dacă ar putea fi necesar un alt tratament.
Studii imagistice
- Topografie corneană- Aceasta este utilă pentru evaluarea astigmatismului cornean preoperator. Planificarea chirurgicală a managementului astigmatismului se bazează pe aceste imagini.
- Biometrie (IOL master)- Se măsoară cheratometria, adâncimea camerei anterioare, alb la alb și lungimea axială, iar puterile lentilelor intraoculare se calculează.
- B-scan- În cazurile de cataractă matură care afectează vederea spre retină. Aceasta permite o evaluare grosieră a anatomiei retinei. Este prezentă o detașare sau o masă retiniană?
- Microscopie speculară- Se poate efectua în cazurile de disfuncție endotelială pentru a evalua endoteliul înainte de operație.
În acest caz, există mai puțin de 1 dioptrie de astigmatism cornean oblic la ambii ochi. Acest lucru se coroborează bine cu keratometria din biometrie. În acest caz, inciziile de relaxare a corneei ar putea fi utilizate pentru a gestiona astigmatismul. Pacientul a ales să renunțe la tratamentul astigmatismului.
Historie naturală
- Dacă nu este tratată, cataracta va duce la pierderea progresivă a vederii și orbire.
Opțiuni de tratament
- Dacă cataracta este semnificativă din punct de vedere vizual, există opțiuni limitate de tratament. Intervenția chirurgicală este necesară pentru a restabili vederea.
Raționamente pentru tratament în acest caz
- Facoemulsificarea prin divide et impera are avantajul de a fi o tehnică universală care poate fi utilizată pentru toate gradele și tipurile de cataractă.
- Ar trebui să se acorde o atenție specială în cazurile de scleroză nucleară densă și matură, zonulopatie, subluxație a cristalinului sau în orice caz cu o vedere limitată a segmentului anterior.
Carte de topografie corneală
(Click pentru mărire)
Potențiale complicații postoperatorii
Potențialele complicații postoperatorii includ următoarele afecțiuni:
- Edemul corneal
- Decuplarea membranei lui Deschemet
- Astigmatismul indus
- Arderea rănii corneale
- Fuga de la nivelul rănii
- Epiteliale. downgrowth
- Sindromul toxic al segmentului anterior (TASS)
- Sindromul intraoperator al irisului flasc (IFIS)
- Iridodializă
- Ciclodializă
- Urți-Zavalia
- Sindromul Zavalia
- Presiune intraoculară crescută
- Glaucom malign
- Material reținut de cristalin
- Ruptură capsulară
- Prolapsus vitros
- Complicații ale LIO (decentrare și dislocare, captură pupilară, sindromul de blocaj capsular, sindromul uveită-glaucom-hifeme, keratopatia buloasă pseudofakică, puterea incorectă a LIO, strălucirea LIO, opacifierea LIO)
- Fibroză și fimoză capsulară anterioară
- Opacifierea capsulară posterioară
- Hemoragie (hemoragie retrobulbară-complicație pentru anestezia retrobulbară, efuziune suprachoroidiană, hemoragie suprachoroidiană expulzivă, himere)
- Uveită cronică postoperatorie
- Endoftalmită
- Edem macular cistoid
- Toxicitate luminoasă retiniană
- Infarct macular
- Infarct macular
- Retiniană detașare
Discuție
Chirurgia cataractei a cunoscut progrese considerabile în ultimele decenii, care au îmbunătățit siguranța și eficacitatea procedurii. Acest lucru a fost determinat de o mișcare progresivă spre diminuarea traumatismelor chirurgicale la nivelul ochiului. Chirurgia modernă a cataractei a progresat de la tehnici de incizie mare, cum ar fi extracția intracapsulară a cataractei, la extracția extracapsulară a cataractei, iar în prezent la facoemulsificarea cu incizie mică.1 Chirurgia cataractei a devenit o procedură chirurgicală excepțional de sigură și de succes. Mai multe studii mari au arătat o acuitate vizuală postoperatorie cel mai bine corectată de 20/40 sau mai bună la 85,5-89% din toți pacienții și la 94,7-96% din pacienții fără comorbidități oculare preoperatorii. 95% dintre pacienți au fost mulțumiți de rezultatul intervenției chirurgicale.2-4 Cu toate acestea, continuă să existe provocări în ceea ce privește reproductibilitatea capsulotomiei, utilizarea ultrasunetelor și efectele acestora asupra endoteliului cornean, precum și complicațiile capsulare. Pe măsură ce riscul de complicații intraoperatorii semnificative a fost redus, așteptările privind rezultatele vizuale au continuat să crească. Chirurgia cataractei și chirurgia refractivă sunt din ce în ce mai mult legate, deoarece rezultatele sunt determinate de așteptarea emetropiei.
Chirurgia cataractei continuă să evolueze, trecând de la chirurgia manuală la tehnici bazate pe tehnologie. Un important salt înainte a fost apariția facoemulsificării de către Charles Kelman, MD, în anii 1960. Până în anii 1990, facoemulsificarea a devenit standardul pentru chirurgia cataractei în țările dezvoltate. Perfecționările în domeniul facoemulsificării au continuat să îmbunătățească rezultatele și să diminueze complicațiile. Operația de cataractă asistată de laserul cu femtosecunde este cea mai nouă tehnologie care a fost încorporată pentru a fi utilizată în chirurgia cataractei. Beneficiile potențiale ale chirurgiei cataractei asistate de laserul cu femtosecunde includ capsulotomia reproductibilă, reducerea timpului de ultrasunete și incizii corneene reproductibile. A fost demonstrată o reducere semnificativă a timpului de ultrasunete. S-a demonstrat, de asemenea, că laserele femtosecunde au îmbunătățit acuratețea și reproductibilitatea capsulotomiei și a inciziilor corneene. Reproductibilitatea inciziilor corneene este deosebit de valoroasă în contextul controlului astigmatismului.5-8 Beneficiile preconizate ale acestor caracteristici sunt de a îmbunătăți timpul de recuperare a pacientului, de a reduce complicațiile și de a ajuta la obținerea unor rezultate refractive mai bune.
Pe măsură ce tehnicile de cataractă s-au îmbunătățit, la fel și așteptările privind recuperarea postoperatorie rapidă, precum și rezultatele refractive imediate. Îmbunătățirea biometriei a crescut predictibilitatea rezultatelor post-chirurgie de cataractă. Aberrometria intraoperatorie a fost un atu extraordinar pentru a ajuta la acuratețea selecției IOL, în special în cazul ochilor care au suferit anterior o intervenție chirurgicală keratorefractivă.9 Această predictibilitate este esențială atunci când se iau în considerare așteptările refractive atât ale pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală de cataractă post-refractivă, cât și ale pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală combinată de refracție și cataractă și care se așteaptă la rezultate imediate.
Ochiul emetropic cu adaptare la presbiopie a devenit obiectivul multor pacienți. Deși există încă loc pentru ca această tehnologie să se maturizeze, tehnologia actuală este capabilă să realizeze acest lucru pentru mulți pacienți. Astigmatismul poate fi gestionat în momentul intervenției chirurgicale cu o intervenție chirurgicală pe axă, incizii de relaxare a corneei sau lentile intraoculare torice.10-13 Presbiopia poate fi gestionată cu LIO monovision, multifocale sau de acomodare.14-15 Aceste lentile intraoculare avansate au oferit pacienților posibilitatea de a funcționa cu o mai mare libertate față de utilizarea corecției cu ajutorul ochelarilor pentru majoritatea sarcinilor lor zilnice. Progresele în tehnologia IOL vor continua să stimuleze dorința de independență față de ochelari în perioada postoperatorie.
Echipament
- Topograf corneal- Zeiss Atlas 9000
- Biometrie- Zeiss IOL Master
- Facoemulsificator- Alcon Infiniti Vision System
- Sculpt: Irigare: 95 cm, Torsiune: 100 (Linear), Vacuum: 90 mmHg (Linear), Aspirație: 22 cc/min (Fix)
- Quadrant: Irigare: 100 cm, Torsiune: 100 (Linear), Vacuum: 350 mmHg (Fix), Aspirație: 40 cc/min (Linear)
- Epinucleus: Irigare: 95 cm, Torsional: 95 (Linear), Vacuum: 300 mmHg (Linear), Aspirație 30 cc/min (Linear)
- Cortex: Irigare: 100 cm, Vacuum 500 mmHg (Linear), Aspirație: 35 cc/min (Linear)
- Polish: Irigare: 95 cm, Vacuum 10 mmHg (Linear), Aspirație: 6 cc/min (Linear)
- Viscoelastic: Irigare: 95 cm, Vacuum 600 mmHg (Linear), Aspirație: 40 cc/min (fix)
- Microscop chirurgical- Leica
- Lentile intraoculare- Lentile intraoculare AMO Tecnis ZCB00
- Stein JD. Evenimente adverse grave după operația de cataractă. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(3):219-225. doi:10.1097/ICU.0b013e3283524068.
- Lundström M, Barry P, Leite E, Stenevi U. 1998 European cataract outcome study: report from the European Cataract Outcome Study Group. J Cataract Refract Surg. 2001;27(8):1176-1184. doi:10.1016/S0886-3350(01)00772-6.
- Lum F, Schein O, Schachat AP, Abbott RL, Hoskins HD Jr, Steinberg EP. Doi ani inițiali de experiență cu baza de date AAO National Eyecare Outcomes Network (NEON) privind chirurgia cataractei. Ophthalmology. 2000;107(4):691-697. doi:10.1016/S0161-6420(99)00184-0.
- Jaycock P, Johnston RL, Taylor H, et al. The Cataract National Dataset electronic multi-center audit of 55,567 operations: updating benchmark standards of care in the United Kingdom and international. Eye (Lond). 2009;23(1):38-49. doi:10.1038/sj.eye.6703015.
- Reddy KP, Kandulla J, Auffarth GU. Eficacitatea și siguranța fragmentării cristalinului și a capsulotomiei anterioare asistate de laserul femtosecund față de tehnica manuală în chirurgia cataractei. J Cataract Refract Surg. 2013;39(9):1297-1306. doi:10.1016/j.jcrs.2013.05.035.
- Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. Toward zero effective phacoemulsification time using femtosecond laser pretreatment. Ophthalmology. 2013;120(5):942-948. doi:10.1016/j.ophtha.2012.11.045.
- Hatch KM, Talamo JT. Operația de cataractă asistată cu laser: beneficii și bariere. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(1):54-61. doi:10.1097/ICU.00000000000000000013.
- Roberts TV, Lawless M, Chan CCK, et al. Chirurgia cataractei cu laser cu femtosecundă: tehnologie și practică clinică. Clin Exp Ophthalmol. 2013;41(2):180-186. doi:10.1111/j.1442-9071.2012.02851.x.
- Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperative refractive biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refractive surgery. Ophthalmology. 2014;121(1):56-60. doi:10.1016/j.ophtha.2013.08.041.
- Wang L, Misra M, Koch DD. Incizii periferice de relaxare a corneei combinate cu chirurgia cataractei. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4):712-722. doi:10.1016/S0886-3350(02)01838-2.
- Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2005;31(12):2261-2265. doi:10.1016/j.jcrs.2005.08.046.
- Sheppard AL, Wolffsohn JS, Bhatt U, et al. Rezultatele clinice după implantarea unei noi LIO torice acrilice hidrofobe torice în timpul operației de rutină de cataractă. J Cataract Refract Surg. 2013;39(1):41-47. doi:10.1016/j.jcrs.2012.08.055.
- Visser N, Bauer NJC, Nuijts RMMA. Lentile intraoculare torice: Prezentare istorică, selecția pacienților, calculul IOL, tehnici chirurgicale, rezultate clinice și complicații. J Cataract Refract Surg. 2013;39(4):624-637. doi:10.1016/j.jcrs.2013.02.020.
- Schmickler S, Bautista CP, Goes F, Shah S, Wolffsohn JS. Evaluarea clinică a unei lentile intraoculare difractive multifocale asferice difractive. Br J Ophthalmol. 2013;97(12):1560-1564. doi:10.1136/bjophthalmol-2013-304010.
- Cumming JS, Colvard DM, Dell SJ, et al. Clinical evaluation of the Crystalens AT-45 accommodating intraocular lens: results of the U.S. Food and Drug Administration clinical trial. J Cataract Refract Surg. 2006;32(5):812-825. doi:10.1016/j.jcrs.2006.02.007.
- Gimbel HV. Divide și cucerește facoemulsificarea nucleofractică: dezvoltare și variații. J Cataract Refract Surg. 1991;17(3):281-291. doi:10.1016/S0886-3350(13)80824-3.
Setări
Dezvăluiri
Autorul nu are relații financiare cu niciunul dintre produsele sau echipamentele menționate în acest articol.
Declarație de consimțământ
Pacientul la care se face referire în acest articol video și-a dat consimțământul în cunoștință de cauză pentru a fi filmat și este conștient de faptul că informațiile și imaginile vor fi publicate online.
Citate
.