Rolul radioterapiei
Tehnicile de radioterapie includ instilarea intraperitoneală de fosfat de crom radioactiv și radiații externe la nivelul abdomenului și pelvisului. Pacientele cu carcinom epitelial al ovarului care sunt selectate pentru a primi iradiere postoperatorie trebuie să primească tratament al întregului abdomen plus iradiere suplimentară la nivelul pelvisului. Acest plan amplu de tratament se bazează pe o analiză a recidivelor post-iradiere a bolii în stadiile I și II, care a arătat că majoritatea recidivelor au fost în afara pelvisului. Nu există un capac în pelvis, iar celulele maligne sunt eliminate din tumora ovariană primară și circulă în întreaga cavitate abdominală. Diseminarea limfatică este, de asemenea, posibilă.
Pentru iradierea abdominală au fost utilizate două tehnici diferite de radioterapie. Pot fi utilizate portaluri mari și o doză de 2500-3000 cGy poate fi administrată pe parcursul a 4-5 săptămâni la nivelul întregului abdomen. Rinichii și, eventual, lobul drept al ficatului sunt ecranate pentru a limita doza la 2000-2500 cGy. Greața și vărsăturile pot fi asociate cu această procedură, iar terapia este frecvent întreruptă. Din punct de vedere istoric, în unele centre, iradierea abdominală a fost administrată prin așa-numita tehnică a benzii mobile. Atât tehnica abdomenului întreg, cât și tehnica benzii mobile se termină de obicei cu un boost pelvian de aproximativ 2000-3000 cGy.
Pe măsură ce a fost dobândită o mai bună înțelegere a efectelor agenților chimioterapeutici în cancerul ovarian, rolul radioterapiei în această boală a scăzut semnificativ în proeminență. Modelul de răspândire a cancerului ovarian și patul tisular normal implicat în tratamentul acestui neoplasm fac dificilă o radioterapie eficientă. Unele probleme speciale sunt enumerate în tabelul 11-19. Atunci când boala reziduală după laparotomie este voluminoasă, radioterapia este deosebit de ineficientă. Întregul abdomen trebuie să fie considerat la risc și, prin urmare, volumul care trebuie iradiat este mare, ceea ce duce la multiple limitări pentru radioterapeut. Restricțiile legate de doză sunt enumerate în tabelul 11-20.
GGOG a testat fezabilitatea utilizării radioterapiei împreună cu chimioterapia. Un studiu prospectiv randomizat care a utilizat patru brațe și a evaluat radioterapia singură, radioterapia înainte de chimioterapie (melfalan), chimioterapia singură și chimioterapia înainte de radioterapie nu a observat nicio diferență semnificativă în niciuna dintre cele patru brațe.
Dembo și asociații au raportat un studiu prospectiv randomizat stratificat care a implicat 231 de paciente cu carcinom ovarian în stadiul I, II și asimptomatic în stadiul III care au primit radioterapie cu sau fără clorambucil. Clorambucilul, 6 mg pe zi, a fost administrat timp de 2 ani, iar pacientelor care au primit iradiere abdominală și pelviană li s-au administrat 2250 cGy în 10 fracții la portalul pelvian, urmate imediat de 2250 cGy de cobalt administrat în 10 fracții la o bandă pelviană abdominală cu mișcare descendentă. Pentru pacienții cu boală în stadiul I sau II, s-a utilizat doar iradierea pelviană la un nivel de doză de 4500 cGy. Acești cercetători au concluzionat că, pentru pacienții care aveau boala în stadiul Ib, stadiul II sau stadiul III asimptomatic, o operație pelvină inițială incompletă s-a corelat cu o supraviețuire slabă. Pentru pacienții la care operația a fost finalizată, iradierea abdominală și pelvină a fost superioară iradierii pelvine singure sau iradierii pelvine urmate de clorambucil, în ceea ce privește supraviețuirea pe termen lung și controlul bolii abdominale. Eficacitatea iradierii abdominale și pelviene a fost independentă de stadiu sau de caracteristicile histologice. Valoarea iradierii abdominale și pelviene a fost cel mai bine evidențiată la pacienții fără tumori reziduale vizibile. Acești cercetători au concluzionat, de asemenea, că iradierea pelviană singură constituie un tratament postoperator inadecvat și nepotrivit pentru pacienții cu boală în stadiul Ib sau II. Iradierea abdominală și pelviană, care a cuprins ambele cupole ale diafragmei fără ecranare hepatică, a redus semnificativ eșecul tumoral în afara pelvisului și a îmbunătățit supraviețuirea. Cu toate acestea, chimioterapia adjuvantă cu clorambucil zilnic după iradierea pelviană a fost ineficientă în managementul acestor pacienți. Autorii au concluzionat, de asemenea, că, în selectarea terapiei postoperatorii, prezența unor cantități mici de boală în abdomenul superior nu ar trebui să ducă la selectarea chimioterapiei în detrimentul radioterapiei. Ei păreau convinși că radioterapia este eficientă, chiar și atunci când există cantități mici de boală în abdomenul superior. Aceste studii realizate de Dembo și asociații au raportat rate bune de supraviețuire la 5 ani, cum ar fi 58% pentru pacienții cu stadiul II și 43% pentru pacienții cu stadiul III. În plus, Martinez și colaboratorii au raportat o rată de supraviețuire la 5 ani de 54% la 42 de pacienți cu boală în stadiile II și III. Sunt necesare studii suplimentare pentru a corobora aceste rezultate înainte de a se justifica un entuziasm reînnoit pentru radioterapie în cancerele epiteliale ale ovarului în stadiile III și IV.
Rolul radioterapiei în boala localizată trebuie, de asemenea, discutat. Un studiu prospectiv randomizat al cancerului epitelial al ovarului în stadiul I, efectuat de GOG, a avut următoarele rezultate. Pacientele au fost randomizate între trei brațe: fără terapie suplimentară, melfalan (Alkeran) și iradiere pelviană. Pacientele care au primit melfalan s-au descurcat cel mai bine, nefiind observat niciun beneficiu apreciabil în urma folosirii iradierii pelvine. Pe de altă parte, rolul iradierii pelviene în cancerul ovarian în stadiul II nu a fost încă definit. Din punct de vedere istoric, unele instituții au utilizat iradierea pelviană împreună cu chimioterapia sistemică ca tratament obișnuit al bolii în stadiul II. Studiile retrospective sugerează că iradierea pelviană îmbunătățește supraviețuirea în plus față de utilizarea intervenției chirurgicale singure (tabelul 11-21). Eficacitatea iradierii pelvine, în comparație cu chimioterapia, în cazul bolii în stadiul II nu a fost încă testată într-un studiu prospectiv randomizat. Studiul GOG raportat de Young și colaboratorii a comparat chimioterapia cu 32P coloidal intraperitoneal. Suntem de părere că desemnarea cancerului ovarian epitelial în stadiul II impune ca întregul abdomen să fie considerat la risc. Astfel, dacă este prescrisă radioterapia postoperatorie, pare adecvat să se utilizeze o tehnică în care întregul abdomen și pelvisul să fie tratate în mod optim. Nu există date de fază III care să compare chimioterapia pe bază de platină cu radioterapia la pacientele cu risc scăzut și intermediar cu cancer ovarian epitelial. Limitările comparării rezultatelor radioterapiei și chimioterapiei din studii retrospective sunt numeroase. În multe cazuri, studiile de radioterapie sunt mai vechi, iar procedurile de stadializare nu au fost realizate cu aceeași acuratețe. Studiile prospective au eșuat din cauza ratei scăzute de participare. Cele două metode de tratament sunt atât de diferite încât părtinirea investigatorului împiedică, de obicei, acumularea rezonabilă de pacienți. Tehnicile de radioterapie au avansat, reducând toxicitatea. Acest lucru, combinat cu date mai bune pentru selecția pacientelor, constituie un argument pentru o nouă încercare de studiu de fază III a acestei modalități în carcinomul ovarian.
Radioterapia ca tratament de linia a doua la pacientele cu cancer ovarian persistent sau recurent la chimioterapie are susținătorii săi. După cum s-a menționat anterior, radioterapia ca parte a terapiei inițiale a fost abandonată în favoarea chimioterapiei. Impulsul pentru reînnoirea interesului pentru radioterapia de a doua linie este faptul că chimioterapia de a doua linie, în general, nu a avut succes. Cmelak și Kapp au raportat experiența lor cu 41 de pacienți care nu au răspuns la chimioterapie. Toți au fost tratați cu iradiere a întregului abdomen, de obicei cu un impuls pelvian. Supraviețuirea actuarială la 5 ani specifică bolii a fost de 40% și 50% la pacienții refractari la platină. Dacă tumora reziduală era <1,5 cm, supraviețuirea fără boală la 5 ani a fost de 53%, dar a fost de 0% la pacienții cu >1,5 cm de boală reziduală. Aproape o treime dintre pacienți nu au reușit să finalizeze cursul planificat de iradiere a întregului abdomen din cauza toxicității. Trei pacienți au necesitat o intervenție chirurgicală pentru a corecta problemele tractului gastrointestinal. Sedlacek și colegii au descris 27 de pacienți tratați cu iradiere la nivelul întregului abdomen, toți după o chimioterapie pe bază de platină. Toți pacienții au finalizat cursul planificat. Rata de supraviețuire la 5 ani a fost de 15%. Pacienții cu boală microscopică au supraviețuit în medie 63 de luni, dar dacă boala era >2 cm, supraviețuirea medie a fost de 9 luni. Patru pacienți au necesitat intervenție chirurgicală pentru a corecta problemele gastrointestinale.
Este posibil să existe un rol pentru iradierea întregului abdomen la pacienții după chimioterapie dacă tumora reziduală este mică. Sedlacek, într-o trecere în revistă a literaturii de specialitate, a observat că au existat 47 din 130 (36%) supraviețuitori pe termen lung dacă la momentul iradierii întregului abdomen era prezentă doar boala microscopică, dar numai 15 din 218 (6,8%) dacă era prezentă boala macroscopică.
.