Titlu articol: Gândind în afara pătratului: luarea în considerare a genului în sindromul Klinefelter și 47, XXY
Autori: A.S. Herlihy, L. Gillam
Data publicării: 1.01.2015: Martie 2011
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
International Journal of Andrology ｪ 2011 European Academy of Andrology, 1-2
O afecțiune genetică comună care afectează bărbații, sindromul Klinefelter (KS), este deseori descrisă ca fiind „Sindromul uitat”.Deși prevalența KS a fost estimată ca fiind de până la 1 la 450 (Herlihy et al., în presă), între 50 și 70% dintre bărbați nu sunt niciodată diagnosticați (Bojesen et al.,2003). Klinefelter și colab., 1942 au descris pentru prima dată KS ca fiind un sindrom la bărbați, caracterizat prin statură înaltă cu proporții corporale eunuchoide, ginecomastie, testicule mici, hipogonadism, azoospermie și niveluri crescute de FSH (Klinefelter și colab., 1942). Cauza acestui sindrom a fost identificată 17 ani mai târziu ca fiind un cromozom X suplimentar la bărbați, rezultând un cariotip 47, XXY (Jacobs & Strong,1959). De atunci, au existat multe progrese în cercetarea privind aspectele biomedicale ale KS, în plus față de caracteristicile cognitive și neuropsihologice,oferind o mai bună înțelegere a varietății de dificultăți comportamentale, de învățare și psihologice care pot fi prezente (Bojesen & Gravholt, 2007).
Am finalizat recent un studiu care a examinat impactul psihosocial al KS (Herlihy et al., date nepublicate).Materialul de recrutare a solicitat bărbați adulți diagnosticați cu KS la orice vârstă, dar acum cu vârsta de 18 ani și mai mult.Criteriul nostru de includere a fost orice individ care avea un cariotip format din mai mult de un cromozom X și un singur cromozom Y (de exemplu, XXY, XXXY), inclusiv variațiile mozaice (de exemplu, XY⁄ XXY) și cei cu tulburări de dezvoltare sexuală testiculară XX, dar excluzându-i pe cei cu o linie celulară feminină (de exemplu, XX⁄ XXY). Aceasta părea la momentul respectiv a fi o subpopulație clar definită; cu toate acestea, în curând a devenit evident că lucrurile nu erau atât de simple.
În cursul perioadei noastre de recrutare, din noiembrie 2008 până în decembrie 2009, au sosit o serie de solicitări de informații, unele de la clinicieni, dar în cea mai mare parte de la grupul de sprijin Organisation Intersex International Australia Ltd. Căutam doar participanți de sex masculin XXY? Sau eram, de asemenea, interesați și de participanții XXY care erau de sex feminin, intersexuali sau, cel puțin, nu se identificau ca bărbați? Acest lucru a provocat inițial o oarecare îngrijorare în rândul echipei de cercetare – cu siguranță nu am intenționat să excludem pe nimeni cu cromozomi XXY, indiferent de identitatea lor de gen, și nu am conștientizat posibilitatea ca acest lucru să se întâmple, presupunând că toți indivizii XXY sunt de sex masculin.
Cu toate acestea, niciunul dintre profesioniștii din domeniul sănătății implicați în planificarea acestui studiu nu s-a mai confruntat cu acest lucru înainte și, prin urmare, nu a fost ridicat ca o posibilitate. În plus, în literatura de specialitate existau, și încă există, dovezi foarte limitate cu privire la prevalența persoanelor care nu sunt de sex masculin în rândul celor cu cariotip XXY. Informațiile care sunt disponibile se referă, de obicei, la un cariotip XXY găsit împreună cu o variație genetică suplimentară, cum ar fi o mutație în gena receptorului de androgeni (Girardinet al., 2009). Studiile de urmărire a indivizilor XXY diagnosticați prin intermediul anchetelor de screening pentru nou-născuți ar sugera că aproape toți acești copii vor fi, din punct de vedere fenotipic, de sex masculin și se vor identifica ca fiind de sex masculin. Cu toate acestea, deși probabil doar o mică minoritate, există într-adevăr indivizi cu XXY care nu se identifică ca fiind de sex masculin, iar o serie de organizații intersexuale raportează mai mult de o mână de persoane care se identifică ca fiind de sex feminin sau non-masculin și care au un cariotip XXY. în cele din urmă, rămâne necunoscută proporția de indivizi născuți cu XXY care se vor identifica ca fiind de sex feminin, intersexuali sau de altă natură. Acest lucru ne-a determinat să analizăm cu atenție definiția KS și a XXY, nu numai în cadrul propriei noastre cercetări, ci și în ceea ce privește furnizarea de asistență medicală pentru aceste persoane.
Din experiența noastră, atât în cercetare, cât și în practica clinică, cei doi termeni – KS și XXY – sunt aproape întotdeauna utilizați interschimbabil. Cu toate acestea, solicitările de studiu pe care le-am primit au evidențiat o problemă interesantă: Ar trebui să existe o distincție între XXY și KS? Bărbații diagnosticați cu KS vor avea, în general, un cariotip XXY, sau o variație a acestuia. Cu toate acestea, poate că nu toate persoanele cu un cariotip XXY ar trebui să fie diagnosticate cu KS. KS definește caracteristici care sunt neobișnuite doar dacă sunt întâlnite la un bărbat. Simptomele comune, cum ar fi testosteronul scăzut și dezvoltarea sânilor, nu sunt caracteristici (sau simptome)neașteptate dacă sunt identificate la o femeie. Prin urmare, pentru un individ cu un cariotip XXY care nu se identifică ca bărbat, KS poate să nu fie un diagnostic adecvat.
Această linie de gândire poate fi extinsă chiar și la indivizii care se identifică ca fiind de sex masculin, dar al căror concept de masculinitate poate să nu se alinieze cu cel al profesionistului din domeniul sănătății sau cu normele societății. De exemplu, să luăm doi indivizi cu un cariotip XXY, unul care se identifică în mod clar ca bărbat, iar celălalt care nu se identifică ca femeie, dar care vede dezvoltarea sânilor ca pe o parte a ceea ce sunt, nu ca pe un simptom. În aceste exemple, KS este un diagnostic adecvat pentru primul individ, dar s-ar putea să nu fie pentru cel de-al doilea.
Pentru a oferi pacienților cea mai adecvată îngrijire și tratament, este important să înțelegem aceste potențiale diferențe între cei diagnosticați cu un cariotip XXY.Rolul terapiei de substituție cu testosteron în KS internațional are numeroase beneficii, atât medicale, cât și psihosociale (Simpson et al., 2003). Pentru unii bărbați, în special pentru cei care nu s-au virilizat complet în pubertate, poate fi un tratament care să le schimbe viața. Cu toate acestea, realitatea este că s-ar putea să nu funcționeze pentru toată lumea și mai ales pentru acei indivizi care nu se consideră femei, dar nici nu doresc să fie mai „bărbați”. În timp ce se poate argumenta că alegerea de a nu urma un tratament cu testosteron ar putea avea o serie de consecințe medicale negative pe termen lung (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), este posibil ca acest lucru să nu fie cel mai important considerent pentru cei care simt că sunt tratați cu medicamente pentru a-i transforma într-o persoană care nu se simt ei înșiși ca fiind.
Este puțin probabil ca această situație să prezinte probleme majore pentru specialiștii în fertilitate, care, de obicei, văd bărbați în relații heterosexuale care caută sfaturi privind reproducerea. Cu toate acestea, este posibil ca nu toți indivizii, în special cei care sunt diagnosticați în afara acestui context, să se identifice cu noțiunile tipice de gen, de identitate sexuală și, prin urmare, de masculinitate(Noble, 2003). Pe măsură ce crește gradul de conștientizare a KS și a altor variații ale cromozomilor sexuali, ar putea deveni mai important ca aceste distincții să fie clare și ca spectrul de variații umane posibile să fie reflectat în informațiile medicale disponibile pentru familii și pentru publicul larg. Există două motive pentru aceasta: primul este pentru ca persoanele cu XXY care nu se identifică ca fiind de sex masculin să nu fie considerate „ciudate” și pentru a încuraja luarea deciziilor în cunoștință de cauză cu privire la cel mai adecvat regim de tratament pentru acestea. Al doilea motiv este că bărbații cu KS nu se luptă în mod constant să conteste convingerile că sunt intersexuali sau pe jumătate femei, care este un mesaj comun printre rapoartele mass-media și poate fi o sursă de incertitudine, stres și rușine pentru acești bărbați (Herlihy et al., date nepublicate).
În cele din urmă, am decis că scopul cercetării noastre a fost să analizăm KS ca o afecțiune genetică care afectează bărbații, și nu doar cariotipul XXY, care se poate manifesta în moduri diferite pentru un număr mic de persoane. Având puține dovezi în literatura de specialitate care să ghideze clinicienii în ceea ce privește profilul de gen al persoanelor cu XXY, cea mai bună practică este de a aborda fiecare pacient cu o minte deschisă (Gillam et al.,2010). Cu toate acestea, această problemă necesită o explorare suplimentară: Ar trebui ca persoanele cu un cariotip XXY care nu se identifică ca fiind de sex masculin să fie considerate ca având KS? În plus, cum ar trebui ca persoanele cu cariotip XXY care se identifică ca fiind de sex masculin, dar nu doresc să devină mai masculine, să fie informate cu privire la posibilele consecințe ale deficitului de testosteron pe tot parcursul vieții, menținând în același timp respectul pentru alegerea pacientului? Acesta este un domeniu al endocrinologiei care ar beneficia de o discuție mai aprofundată și de colectarea experienței clinice. Cercetările privind gama de cariotipuri și posibilele fenotipuri corespunzătoare acestora, pe lângă dificultățile actuale cu care se confruntă aceste persoane, ar fi benefice.
Sursa de finanțare și declarația de divulgare A. S. Herlihy este susținută prin finanțare din partea National Health and Medical Research Council of Australia. L. Gillameste susținută prin finanțare din partea Royal Children’s Hospital Foundation. Autorii nu au nimic de dezvăluit.A. S. Herlihy* și L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic.,Australia,Department of Obstetrics & Gynaecology,Monash University, Clayton, Vic., Australia,Andrology Australia, Clayton, Vic, Australia, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Australia, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville,Vic., Australia și **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Australia
Bojesen A & Gravholt CH. (2007) Sindromul Klinefelter în practica clinică. Nat Clin Pract Urol 4, 192-204.
Bojesen A, Juul S & Gravholt CH. (2003) Prevalența prenatală și postnatală a sindromului Klinefelter: un studiu de registru național. J Clin Endocrinol Metab 88, 622-626.
Gillam L, Hewitt J & Warne G. (2010) Ethical principles for the management of infants with disorders of sex development.
Horm Res Paediatr 2010; doi: 10.1159/000316940.Girardin CM, Deal C, Lemyre E, Paquette J, Lumbroso R, Beitel LK,Trifiro MA & & Van Vliet G. (2009) Studii moleculare ale unui pacient cu insensibilitate androgenică completă și un cariotip 47, XXY.
J Pediatr 155, 439-443.
Herlihy AS, McLachlan R, Cock M & Halliday J. (2010) Prevalența și ratele de diagnosticare a sindromului Klinefelter: o comparație australiană. în curs de publicare.
Jacobs PA & Strong JA. (1959) Un caz de intersexualitate umană avândun posibil mecanism de determinare a sexului XXY. Nature 183, 302-303.
Klinefelter H, Reifenstein E & Albright F. (1942) Sindrom caracterizat prin ginecomastie, aspermatogeneză fără a-leydigsm și secreție crescută de hormon de stimulare a foliculului. J Clin EndocrinolMetab 2, 8
Maggi M, Schulman C, Quinton R, Langham S & Uhl-Hochgraeber K.(2007) Povara sindromului de deficit de testosteron la bărbații adulți: impactul economic și al calității vieții. J Sex Med 4, 1056-1069.
Noble M (2003) Reprezentări ale sindromului Klinefelter (revizuit2010). Accesibilă din http://oiiaustralia.com/media/articles/representations-klinefelter-syndrome/.
Simpson JL, De La Cruz F, Swerdloff RS, Samango-Sprouse C, SkakkebaekNE, Graham JM Jr et al. (2003) Sindromul Klinefelter: extinderea fenotipului și identificarea de noi direcții de cercetare. GenetMed 5, 460-468.
.