Going „Off-Label”: Totul despre utilizarea medicamentelor pentru diabet zaharat de tip 2 pentru T1D

Dacă ar exista un medicament pentru diabet zaharat care ar putea ajuta la atenuarea vârfurilor de zahăr din sânge și, în același timp, ar determina pierderea în greutate și ar proteja sănătatea inimii și a rinichilor, ați dori să îl luați? Acum întrebați-vă: ce s-ar întâmpla dacă acel medicament nu ar fi aprobat în mod oficial pentru diabetul de tip 1 și nici dacă medicul dumneavoastră nu ar avea încredere în a scrie o rețetă „off-label”?

Nu este un secret faptul că mulți membri ai comunității diabetului folosesc medicamente în moduri care nu sunt aprobate de FDA și care se abat de la ceea ce scrie pe eticheta produsului, cunoscută și sub numele de „utilizare off-label”.”

În special, a fost destul de comun pentru o lungă perioadă de timp ca persoanele cu diabet de tip 1 să ia medicamente care sunt aprobate și etichetate doar pentru diabetul de tip 2. Acest lucru este valabil în special pentru Metformin, pilula obișnuită pentru T2D care ajută la reglarea glicemiei în timpul meselor. Acum, în rândul comunității T1D apare o tendință tot mai mare de utilizare a unor clase mai noi de medicamente pentru T2D, cum ar fi GLP-1 și SGLT2.

Dar nu uitați, pacienții încă au nevoie de o rețetă pentru a pune mâna pe aceste medicamente. Iar medicii sunt, pe bună dreptate, precauți în ceea ce privește prescrierea medicamentelor pentru T2D off-label, din cauza temerilor legate de riscurile potențiale, cum ar fi cetoacidoza diabetică (DKA), care poate apărea brusc, fără avertismentul unor niveluri mai ridicate de zahăr din sânge.

„Faptul de a fi on-label și off-label nu înseamnă cu adevărat prea mult pentru oameni, atâta timp cât medicamentul este sigur și eficient, fără un risc dramatic de efecte secundare grave”, spune Dr. Steve Edelman, un cunoscut endocrinolog pentru adulți de la UC San Diego, care trăiește și el cu T1D. „Bolnavii de tip 1 caută doar ceva care să îi ajute dincolo de insulină, dar FDA nu ne-a oferit încă acest lucru, iar în ultima vreme există mai multă ezitare în domeniul medical în ceea ce privește prescrierea acestor (medicamente pentru T2D).”

Ce medicamente pentru diabetul de tip 2 sunt folosite off-Label?

În primul rând, haideți să defalcăm despre ce medicamente vorbim aici.

Metformină

Unul dintre cele mai cunoscute medicamente orale pentru diabet T2 pe cale orală, există de peste două decenii și este adesea numit „prima linie de apărare” în tratarea diabetului de tip 2. Metforminul a fost, de asemenea, utilizat de persoanele cu T1D de ceva vreme. Face parte dintr-o clasă de medicamente numite biguanide, care ajută la menținerea constantă a glicemiei în timpul meselor prin scăderea cantității de glucoză absorbită din alimente și limitarea glucozei produse de ficat.

Receptorii GLP-1s (Glucagon-Like Peptide)

Aceste medicamente injectabile sunt similare hormonului natural numit incretină, care este produs în intestinul subțire. Acesta stimulează secreția de insulină și oprește eliberarea glucagonului în organism – reducând nivelul glicemiei (BG). Versiunile cu acțiune mai scurtă ale receptorilor de GLP-1 pot fi eficiente în ceea ce privește reducerea vârfurilor de glicemie după masă, în timp ce versiunile cu acțiune mai lungă au un efect mai echilibrat în timp, atât pentru valorile glicemiei post-prandiale (după masă), cât și pentru cele ale glicemiei la post.

Medicamentele din această categorie sunt:

• Byetta/Bydureon (denumit științific Exenatide)
• Victoza (Liraglutide)
• Lyxumia/Adlyxin (Lixisenatide)
• Tanzeum (sau Albiglutide)
• Trulicity (Dulaglutide)
• Ozempic (Semaglutide)

SGLT2s (alias „Medicamentele de pipi” pentru diabet)

În ultimii ani, această nouă clasă de medicamente orale pentru diabet numită inhibitori ai transportorului de sodiu-glucoză (SGLT-2) a fost un subiect fierbinte în îngrijirea diabetului. Practic, aceștia acționează prin revărsarea glucozei în urină, ceea ce duce la mai puțin zahăr în fluxul sanguin. Efectul este scăderea glicemiei și a nivelului A1C. Cu toate acestea, există o anumită îngrijorare cu privire la creșterea ITU (infecții ale tractului urinar).

Medicamentele aprobate de FDA din această categorie includ:

• Invokana (denumirea științifică Canagliflozin)
• Farxiga (alias Dapagliflozin); în afara SUA se numește Forxiga cu un „O”
• Jardiance (cunoscut și ca Empagliflozin)
• Steglato (cunoscut și ca Ertigliflozin), aprobat de FDA în 2018 împreună cu două combinații cu Metformină și medicamentul pentru diabet Januvia (pentru a ajuta la încetinirea metabolismului alimentar și la creșterea producției de insulină)

SGLT1-2 Combo (nu este încă autorizat în SUA)

• Zynquista (denumirea științifică „Sotagliflozin”), un nou inhibitor dublu SGLT-1 și SGLT-2 de la Sanofi și Lexicon Pharmaceuticals. Acest medicament pentru T2D nu a trecut de un comitet consultativ al FDA la începutul anului 2019 și a fost refuzat din nou de FDA chiar recent din cauza preocupărilor legate de riscurile potențiale de DKA crescută și bruscă pentru cei cu T1D. În mod remarcabil (și nebunesc), la o săptămână după votul grupului de experți al FDA, autoritățile de reglementare din Europa au aprobat medicamentul pentru T1D acolo.

Dacă va fi aprobat pentru utilizarea T1D în curând, Zynquista ar deveni prima pastilă sau tabletă etichetată oficial pentru T1D alături de insulină în Statele Unite. De fapt, acesta ar deveni doar al doilea medicament de scădere a glucozei, în afară de insulină, disponibil pentru diabetul de tip 1, după ce injecțiile Symlin au fost aprobate în 2005.

Pentru mai multe informații despre administrarea oricăruia dintre aceste medicamente de tip 2 atunci când aveți diabet de tip 1, consultați resursele excelente create de prietenii noștri de la DiaTribe și Beyond Type 1.

De ce să folosiți medicamente T2D pentru diabetul de tip 1?

„Când puneți un tip 1 pe aceste lucruri, ei observă imediat”, spune Dr. Edelman despre prescrierea acestor medicamente T2D, și în special a SGLT2-urilor. „Nu poți răscumpăra acest efect… ei simt pur și simplu că este mai ușor să rămână în zonă, dozarea insulinei este mai îngăduitoare, există mai puține maxime și mai puține minime, iar pentru cei de tip 1 care sunt supraponderali, este un bonus suplimentar faptul că pot pierde în greutate. Impactul asupra tensiunii arteriale este un alt bonus, dar care nu este la fel de vizibil. Oamenii simt pur și simplu că timpul în interval se îmbunătățește și, într-adevăr, cei de la FDA nu au înțeles acest lucru.”

Să luăm un alt exemplu: pastila Invokana, care se administrează o dată pe zi. Înainte ca Janssen Pharmaceuticals să opteze pentru oprirea studierii impactului pentru T1D în mod specific, cercetători bine-cunoscuți aprofundau ideea și spuneau că sunt multe de așteptat. Dr. Richard Jackson, pe atunci la Joslin Diabetes Center, a fost unul dintre cercetătorii cheie care au explorat această clasă de medicamente SGLT2 pentru utilizarea în cazul T1. El s-a făcut ecoul a ceea ce au spus și alții despre potențialul de a netezi glicemia post-prandială și de a oferi beneficii în ceea ce privește pierderea în greutate.

Între timp, în Toronto, Dr. Bruce Perkins de la Sanai Health System, și el însuși un coleg de tip 1, a aprofundat, de asemenea, acest subiect de cercetare. El a publicat rezultatele studiului clinic privind Invokana, care a urmărit 40 de pacienți timp de opt săptămâni, alături de dozele zilnice de insulină, ceea ce a dus la o scădere medie a A1C de la 8,0% la 7,6% și la o scădere a nivelului de glucoză la jeun pentru toată lumea.

„Testam efectele asupra rinichilor și i-am pus (pe pacienți) pe CGM pentru a evalua glicemia și a avut un efect frumos asupra rinichilor și asupra A1C, cu glicemii mai stabile și pierdere în greutate”, a declarat Perkins pentru DiabetesMine. „Pacienții au avut mai puține hipos, cel mai probabil pentru că foloseau mai puțină insulină, așa că această „terapie adițională” pare că ar putea ajuta toate acestea. Sentimentul meu în urma acestui studiu de validare a conceptului este că ar trebui să facem presiuni pentru ca aceste cercetări să fie făcute în mod corespunzător și în cadrul unor studii clinice randomizate mai mari.”

De fapt, participanții la studiu au spus că s-au simțit „mai slabi și mai răi” folosind inhibitorul SGLT2 și au avut mai puține griji cu privire la pericolele legate de dozarea insulinei pe timp de noapte, a declarat dr. Perkins a raportat.

Cu toate aceste beneficii (și altele raportate de D-Community despre utilizarea în viața reală a acestor medicamente cu etichetă T2D), de ce ar trebui să existe rezistență pentru ca acestea să ajungă în mâinile mai multor pacienți cu tip 1?

Bună întrebare, mai ales că experții medicali – precum și asigurătorii – devin mai ezitanți în a prescrie aceste medicamente pentru cei de tip 1, mai degrabă decât mai puțini.

Medicii sunt mai precauți cu privire la prescrierea off-Label

În mai 2015, FDA a emis un avertisment cu privire la riscul de a dezvolta DKA folosind inhibitori SGLT2. Iar în luna decembrie a aceluiași an, agenția a actualizat etichetarea pentru această clasă de medicamente pentru a include avertismente privind DKA chiar și în cazul unor niveluri aproape normale ale glicemiei. Chiar dacă este definiția cunoscută a DKA, expresia „acid în sânge” sună cu siguranță înfricoșător.

FDA a avertizat, de asemenea, cu privire la mai multe infecții ale tractului urinar, la riscul crescut de amputații ale picioarelor și gambelor pentru anumite medicamente T2 și la efectul rar al organelor genitale mâncătoare de carne la care pot duce unele medicamente specifice T2. (Serios, yikes!)

Nu e de mirare că unii medici (și pacienți) au făcut un pas înapoi de la utilizarea off-label a medicamentelor T2, chiar și cei care sunt cei mai în ton cu Comunitatea D și care trăiesc ei înșiși cu diabet.

„Cred că a pus o oarecare prudență în rândul medicilor – chiar și în cazul meu”, spune Edelman. „Sunt mai atent în ceea ce privește cui îl prescriu. Dacă am un pacient cu un A1C mai mare de 9% și nu sunt 100% convins că este aderent la doza de insulină sau ar putea fi subinsulinat, acesta ar fi un risc mai mare pentru DKA. Iar acest lucru poate fi grav. Cel puțin, este un efect secundar costisitor în cazul în care poți ajunge la terapie intensivă pentru câteva zile. Așadar, cred că riscul de DKA a încetinit puțin prescrierea.”

Dar există încă mulți HCP care nu se tem să prescrie medicamente T2 off-label pentru pacienții T1, bineînțeles exercitând prudență și asigurându-se că pacienții sunt bine informați cu privire la riscuri.

„Multe medicamente care sunt indicate pentru pacienții cu T2 pot fi benefice și pentru pacienții cu T1, dar pot exista unele riscuri inerente implicate”, spune Gary Scheiner din Pennsylvania, educator certificat în diabet și cu o vechime în T1, Gary Scheiner. „Cred că persoanele cu T2 au dreptul de a utiliza și de a beneficia de aceste medicamente, dar trebuie să se informeze cu privire la utilizarea corectă și să urmeze cu atenție recomandările medicului care le prescrie. Din punctul de vedere al unui furnizor de servicii medicale, mă deranjează foarte tare când un profesionist refuză accesul unui pacient la ceva care l-ar putea ajuta din „motive legale”… Pentru mine, asta înseamnă doar că își pun propriile interese înaintea celor ale pacienților lor.”

Scheiner spune că, dacă un furnizor își ia câteva minute pentru a-i explica pacientului său riscurile/beneficiile, iar acea persoană este dispusă să își asume responsabilitatea, atunci nu există niciun motiv pentru a refuza accesul acelui pacient. Desigur, el notează că acest lucru merge mult dincolo de medicamentele pentru T2D pentru cei de tip 1 și se extinde la formulele de insulină în pompe, utilizarea CGM la copiii mici și chiar la sistemele de buclă închisă de tip Do-It-Yourself.

„Personal, sunt norocos că am un endocrinolog care are o minte deschisă și îmi respectă interesele”, spune el. „Am șansa de a încerca aproape orice – ceea ce fac în parte pentru propriul meu beneficiu și în parte pentru a putea împărtăși perspectiva personală cu pacienții mei. Așa cum le spun pacienților mei, dacă furnizorul dumneavoastră de servicii medicale nu vă satisface nevoile, găsiți altul. Sănătatea dumneavoastră este prea importantă pentru a fi lăsată pe mâna cuiva care își pune propriile interese înaintea intereselor dumneavoastră.”

În New Mexico, Virginia Valentine, CDE de lungă durată de la Clinica Esperanza, spune că vede, de asemenea, mulți pacienți – în special cei din comunitățile mai rurale și subreprezentate – care folosesc medicamente T2 off label pentru T1D. Protecțiile suplimentare ale sănătății renale și cardiovasculare sunt pur și simplu prea pozitive pentru a fi ignorate, atunci când sunt combinate cu o glicemie mai bună în timpul mesei. „Pentru micul risc care ar putea exista în ceea ce privește potențialul sporit de DKA, persoanele cu diabet zaharat pot gestiona acest lucru”, spune ea.

Edelman este de acord, spunând că are mulți pacienți T1 care iubesc cu adevărat aceste GLP1 sau inhibitori SGLT.

„Dacă medicii văd o mulțime de pacienți de tip 1 și că o mulțime de oameni le folosesc, le vor prescrie, fără probleme. Aș spune că, chiar dacă există mai multă prudență în aceste zile din cauza întregii probleme DKA, atenuarea riscurilor există… totul se reduce la educație.”

În mod specific, Edelman spune să se țină cont de următoarele:

• Băieții care urmează o dietă cetogenică strictă poate că nu ar trebui să ia aceste medicamente, deoarece poate duce la DKA într-un mod diferit de cel al glicemiei ridicate și nu este la fel de vizibil.

• În cazul DKA, trebuie să luați și carbohidrați, precum și insulină și lichide. Atunci când un PWD intră în DKA, creierul descompune acum grăsimile pentru energie, deoarece nu există suficientă insulină în organism. În momentul în care se administrează insulină și carbohidrați, se oprește impulsul creierului de a folosi cetonele și cetoacidoza se oprește în câteva minute, sau cel mult câteva ore. Asta înseamnă să poți evita vizitele costisitoare la Urgențe care pot rezulta din DKA.

• Nu este de acord cu avertismentele care spun că persoanele cu handicap care fac multă mișcare sau consumă alcool nu ar trebui să ia aceste medicamente pentru T2D.

El reiterează că totul se reduce la un nivel de conștientizare. „Este nevoie de educație pentru toată lumea, indiferent dacă luați sau nu inhibitori SGLT. DKA poate fi gravă, iar pompele de insulină se pot stinge sau persoanele care iau MDI pot rămâne în urmă cu injecțiile și se pot îndrepta spre acest lucru. Este nevoie de multă educație”.

Asigurătorii restricționează acoperirea medicamentelor pentru diabet care nu sunt indicate pe etichetă

Chiar dacă un profesionist din domeniul sănătății este deschis la minte și dispus să prescrie medicamente off-label, asta nu înseamnă neapărat că un asigurător (aka plătitor) este dispus să acopere acel articol.

În timp ce Medicare și-a schimbat regulile pentru a permite o acoperire mai largă a utilizărilor de medicamente off-label pentru cancer în special, aceasta nu este norma pentru asigurătorii comerciali privați. Aceștia refuză adesea în mod categoric acoperirea acestor utilizări off-label care nu sunt aprobate de FDA – deoarece nu au în spate aceleași studii clinice pe care agenția federală să le citeze în procesul de aprobare a medicamentelor. FDA consideră că acestea sunt utilizări nedovedite – și, prin urmare, nesigure – ale unui anumit produs, iar asigurătorii nu sunt de acord cu acest lucru atunci când au produse aprobate deja în formularele lor.

„Cu toate aceste combinații acum pentru medicamentele de tip 2, companiile nu pot face studii mari și nu pot obține acea indicație formală de la FDA la fel de ușor”, spune Edelman. Iar acest lucru îi determină pe plătitori să nu aibă date reale de studii clinice pe care să se bazeze în planurile lor de acoperire. Acest lucru este regretabil, în condițiile în care există beneficii clare despre care mulți cred că depășesc riscurile.

Dar, se pare că lipsa directă a datelor de studiu nu este singura barieră în calea aprobării FDA; autoritățile de reglementare nu înțeleg uneori cu adevărat dificultățile zilnice ale îngrijirii diabetului. Edelman spune că a văzut acest lucru la începutul anului 2019, când comisia consultativă a FDA a luat în considerare Zynquista ca fiind primul medicament combinat SGLT1-2 pentru T1D.

„Ei continuau să spună: „Oh, wow, un risc mai mare pentru DKA și nu prea multă scădere a A1C”, și pur și simplu nu au înțeles că este totuși semnificativ să vezi o scădere de 0,4 atunci când începi la 7.7%, de exemplu, mai ales dacă vedeți mai puține maxime și minime. Timpul în intervalul de timp este lucrul pe care oamenii îl simt zi de zi”, spune el.

Cu toate acestea, chiar dacă asigurătorii sau medicii spun NU, asta nu îi împiedică pe PWD să folosească ceea ce funcționează cel mai bine pentru viața și sănătatea lor.

Diabetes Peeps Share Off-Label Drug Success

Noi am întrebat, voi ați răspuns. Iată un eșantion de răspunsuri de la persoane cu diabet de tip 1 la întrebările noastre online despre utilizarea medicamentelor off-label:

„Victoza a ajutat la scăderea mt A1C și la gestionarea rezistenței mele la insulină. Nu este acoperit de asigurarea mea pentru că sunt T1, așa că îl cumpăr peste graniță.” – @theamazingcandie

„Metformin a fost un schimbător de joc pentru mine. Nu știu de ce nu o prescriu și altor diabetici. Mă duc la Joslin, așa că, din fericire, medicul meu este în avangarda cercetării. El a fost cel care mi-a sugerat-o și mi-a prescris-o. Compania mea de asigurări nu mi-a pus probleme (iar rețeta a fost foarte ieftină fără asigurare, la aproximativ 20 $/lună, ceea ce este mai puțin decât majoritatea coplăților mele). Îl iau doar de câteva luni și am fost avertizată că eficiența se estompează în timp. Cred că ar trebui să mi-l prescrie pentru perioade de timp cu pauze atunci când eficiența dispare.” – Jonathan Macedo, T1 în Boston, MA

„Am folosit Victoza timp de 4 luni și tocmai am trecut la Ozempic din cauza unei schimbări de asigurare. Da, am avut probleme pentru ca Ozempic să fie acoperit de noua asigurare, deoarece A1C-ul meu este sub 7% și acesta a fost singurul factor pentru care au decis să mă refuze – ceea ce mi s-a părut o nebunie. Pentru că luasem deja Victoza și A1C-ul meu scăzuse din cauza lui. Medicul meu a fost 100% de acord cu dorința mea de a le încerca, iar eu i-am adus în discuție această posibilitate, nu invers. Dar ea m-a ajutat să mă lupt cu compania de asigurări și a obținut acoperirea lor! Sunt FOARTE mulțumită de modul în care medicamentele GLP-1 m-au ajutat cu problemele mele de control al glicemiei și de rezistență la insulină.” – @jenhasdiabetes

„Folosesc Metformin pentru că am dezvoltat o rezistență tot mai mare la insulină pe măsură ce am îmbătrânit. Mi-a readus dozele de insulină la normal pentru greutatea mea, iar medicul meu mi-a sugerat, de asemenea, să încerc un inhibitor SGLT2… dar unul dintre efectele secundare poate fi DKA normo-glicemică și am decis să nu risc. Se pare că nici Medicare nu se opune utilizării off-label a Metforminului. Este logic că un T1 poate dezvolta rezistență la insulină, semnul distinctiv al T2D, deoarece sunt boli diferite și una nu te protejează împotriva celeilalte. Știu că cei mai mulți T1 rezistenți la insulină se opun ideii că ar putea avea și T2, dar efectul net asupra rezistenței la insulină este același și ar trebui să fie tratat în mod corespunzător.” – @natalie_ducks

Ce trebuie știut: Potențialele riscuri pentru utilizarea medicamentelor pentru T2D în afara etichetei

Ca întotdeauna, mesajele cheie pentru orice nouă rutină de gestionare a diabetului sunt să fiți pregătiți, să vă luați măsuri de precauție și să țineți cont de faptul că nu toată lumea reacționează în același mod la aceleași medicamente (i.e. Your Diabetes May Vary). Dintre endoscopii și educatorii pe care i-am întrebat despre utilizarea medicamentelor pentru T2D pentru T1D, acesta este consensul general privind sfaturile pe care le oferă:

• Desigur, înțelegeți riscurile înainte de a începe un nou medicament și realizați că pot exista efecte secundare. Opriți medicația dacă sunteți cât de cât îngrijorat.

• Atenție la riscul de DKA: Pentru cei care iau inhibitori SGLT2, cum ar fi Invokana, Farxiga sau Jardiance, fiți atenți când utilizați aceste medicamente dacă sunteți răcit sau aveți o altă boală. Sau chiar și în general dacă vă simțiți rău de stomac. Acesta este un semn revelator al unui nivel ridicat de cetone care poate duce la DKA, chiar dacă aveți în continuare valori normale ale glicemiei. Țineți la îndemână benzile cetonice (și acestea nu necesită prescripție medicală, așa că sunt destul de accesibile la farmaciile locale).

• Dacă vă confruntați cu vreo boală: febră, răceală, nas care curge, greață, etc., întrerupeți medicația și măsurați cetonele din urină la fiecare 6-8 ore.

• Dacă aveți cetonele din urină care sunt mai mult decât urme pozitive, contactați imediat furnizorul de servicii medicale.

• Nu reluați medicația T2 până când nu vă simțiți bine, cetonele au dispărut și ați avut ocazia să luați legătura cu HCP-ul dumneavoastră. Va trebui să administrați insulină suplimentară, ceea ce în general așa se întâmplă atunci când sunteți bolnav cu diabet insulino-dependent.

• Dacă aveți îndoieli sau întrebări, contactați imediat medicul dumneavoastră. Este posibil să fiți sfătuit să întrerupeți medicația, să beți multe lichide și să vă administrați insulină în mod regulat.

Cu orice lucru în diabet, există un risc implicat – așa trăim cu toții, zi de zi. Dar, în mod clar, a merge off-label pentru a lua medicamente pentru T2D a oferit beneficii semnificative pentru sănătate pentru multe persoane cu diabet de tip 1. Dacă sunteți interesat să încercați acest lucru, găsiți-vă un furnizor de servicii medicale dispus să vă fie partener în procesul de încercare și eroare.

.