Hiperglicemia

A.

Diabet este diagnosticat dacă există simptome de diabet (poliurie, polidipsie, pierdere inexplicabilă în greutate) și un nivel aleator al glucozei de >200 mg/dl. O glicemie la post de >126 mg/dl sau o glicemie de >200 mg/dl la 2 ore după o sarcină de 75 g de glucoză sunt, de asemenea, diagnostice. Utilizarea diagnostică a hemoglobinei A1c (HbA1c) nu este recomandată.

B.

Hiperglicemia care nu este suficientă pentru a îndeplini criteriile de diagnostic pentru diabet (prediabet) este clasificată fie ca tulburare a glicemiei la jeun, fie ca tulburare a toleranței la glucoză. Diabetul poate fi prevenit la pacienții cu oricare dintre aceste afecțiuni dacă pacienții pierd în greutate și se angajează într-un program de exerciții fizice. Metforminul poate fi, de asemenea, utilizat pentru a preveni apariția diabetului la acești pacienți cu risc ridicat.

C.

Cauzele secundare ale diabetului trebuie luate în considerare la evaluarea oricărui pacient cu diabet. Medicamentele care provoacă diabet, cum ar fi glucocorticoizii, tiazidele, Dlantin și inhibitorii de protează, trebuie să li se reducă dozele sau să fie înlocuite cu agenți alternativi, dacă este posibil. Cauzele genetice ale diabetului trebuie excluse în cazul în care se observă un istoric familial puternic de diabet sau un fenotip (de exemplu, sindroamele Down, Turner, Klinefelter). Endocrinopatiile, cum ar fi sindromul Cushing, acromegalia, feocromocitomul, hipertiroidismul și altele, trebuie căutate din anamneză și examinare. Pacienții cu boli care afectează pancreasul exocrin, cum ar fi hemocromatoza, pancreatita cronică, pancreasul, tumorile maligne sau fibroza chistică, prezintă un risc ridicat de diabet; tratamentul bolii de bază este adesea esențial pentru a reduce rata de progresie către deficitul de insulină și pentru gestionarea diabetului.

D.

Pacienții cu diabet de tip 1 necesită tratament cu insulină pe toată durata vieții. De obicei, se utilizează insulină bazală cu insuline cu acțiune foarte scurtă administrate înainte de fiecare masă sau gustare. Pacienții cu diabet zaharat de tip 1 trebuie să fie învățați să numere carbohidrații și să calculeze atât doza de insulină de corecție, cât și cea prandială. Acești pacienți ar trebui să colaboreze cu o echipă de diabet și să li se ofere terapie cu pompă de insulină. Orientările privind tensiunea arterială; lipidele; și îngrijirea renală, oculară și a picioarelor sunt similare cu cele pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2.

E.

Pacienții care sunt recent diagnosticați cu diabet zaharat de tip 2 trebuie să primească un glucometru și instrucțiuni de testare și să fie îndrumați pentru educație diabetologică și terapie medicală nutrițională. Trebuie să se insiste asupra renunțării la fumat și asupra beneficiilor exercițiilor fizice și ale pierderii în greutate.

F.

Pentru pacienții care necesită tratament, metforminul rămâne agentul de primă linie de alegere. Pacienții trebuie avertizați că efectele secundare GI timpurii nu sunt neobișnuite și trebuie tolerate dacă este posibil; acestea dispar de obicei în 2 săptămâni. Utilizarea metforminei este asociată cu reducerea riscului cardiovascular, dar nu poate fi utilizată la pacienții cu niveluri de creatinină >1,5 mg sau la cei care au boli cronice severe. Sulfonilureele sunt adăugate ca agenți de linia a doua, deoarece sunt cost-eficiente. Sulfonilureele cu acțiune scurtă, cum ar fi glipizida, sunt preferate pentru timpul lor de înjumătățire mai scurt, în special în rândul pacienților mai în vârstă. Tiazolidinedionele, cum ar fi pioglitazona, sunt utilizate ca terapie de linia a treia sau în rândul pacienților cu contraindicații la medicamentele de prima și a doua linie; cu toate acestea, au o eficacitate mai limitată și au fost asociate cu risc cardiovascular și pierdere osoasă.

Gliptinele au o eficacitate limitată, dar sunt neutre din punct de vedere ponderal și bine tolerate. Exenatida are o incidență ridicată a efectelor secundare gastrointestinale și o eficacitate limitată, dar poate duce la scăderea în greutate.

G.

O doză inițială tipică de insulină este de 0,3 U/kg. Managementul insulinei trebuie să includă o insulină bazală (insulină glargina sau protamina neutră Hagedorn ) cu insuline cu acțiune mai scurtă adăugate înainte de mese într-un mod incremental. Dozele sunt titrate în funcție de glucoza de dinaintea mesei și postprandială. Pacienții care au nevoie de tratament cu insulină trebuie avertizați să își verifice glicemia înainte de a conduce. Abordările actuale ale managementului glicemic includ utilizarea analogilor glucagon-like-peptide (GLP)-1, a inhibitorilor de dipeptidil-peptidază-4 și a analogilor de amilină.

H.

Controlul tensiunii arteriale este la fel de important ca și controlul glicemic. Tratamentul cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) este utilizat de obicei ca primă linie, cu blocante ale canalelor de calciu și diuretice tiazidice adăugate după caz. Majoritatea pacienților au nevoie de două până la patru agenți antihipertensivi pentru a atinge o tensiune arterială recomandată de <130/80 mm Hg.

I.

Nivelurile microalbuminei urinare trebuie evaluate anual. Prezența a >30 mg de microalbumină per gram de creatinină este un factor de risc pentru nefropatie și boli cardiovasculare. Inhibitorii ECA și blocantele receptorilor de angiotensină (BRA) trebuie titrați până când nivelul microalbuminei este suprimat sub 30 mg/g de creatinină.

J.

Hiperlipidemia în diabet prezintă de obicei hipertrigliceridemie și niveluri scăzute de lipoproteine cu densitate mare (HDL). Aceasta din urmă poate fi tratată cu fibrați sau niacină. Nivelurile de lipoproteine cu densitate scăzută (LDL) >100 mg/dl sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut. Statinelor trebuie să li se ofere acestor pacienți.

K.

Diabet gestațional se referă la orice diabet care este diagnosticat în timpul sarcinii. Screeningul se efectuează în mod optim la 24-28 săptămâni de gestație sau mai devreme la femeile cu risc ridicat (antecedente familiale pozitive, obezitate, macrosomie anterioară). Diagnosticul este sugerat de o glicemie la post >126 mg/dl, o glicemie la întâmplare >200 mg/dl sau o glicemie >140 mg/dl la 1 oră după o sarcină de 50 g de glucoză. Diagnosticul în timpul sarcinii este confirmat cu ajutorul unui test oral de toleranță la glucoză (OGTT) de 3 ore, folosind o sarcină de glucoză de 100 g. Criteriile pentru un test de toleranță la glucoză de 3 ore pozitiv includ o glicemie la post >95 mg/dl, o probă de 1 oră >180 mg/dl, o probă de 2 ore >155 mg/dl sau o probă de 3 ore >140 mg/dl. Pacienților cu diabet gestațional trebuie să li se ofere consiliere nutrițională și un glucometru. Măsurătorile de glucoză la jeun trebuie menținute la <90 mg/dl, iar nivelurile postprandiale de 1 oră trebuie să fie <120 mg/dl. O minoritate de femei cu diabet gestațional vor avea nevoie de insulinoterapie; de obicei, se utilizează insulina NPH și insulinele cu acțiune ultra-scurtă (lispro sau aspart). Agenții orali nu sunt utilizați în mod obișnuit pentru a gestiona diabetul gestațional. Sulfonilureele sunt contraindicate în sarcină, iar datele de siguranță pentru utilizarea metforminei sunt foarte limitate.

L.

Hiperglicemia în timpul spitalizării este asociată cu creșteri semnificative ale morbidității și mortalității. S-a demonstrat că normalizarea glicemiei este benefică în rândul pacienților din unitățile de terapie intensivă medicală și chirurgicală. În cadrul unităților de terapie intensivă, insulina trebuie perfuzată intravenos dacă glicemia este >120 mg/dl și titrată ulterior până la un nivel al glicemiei de <140 mg/dl. Pacientul poate fi trecut la insulină SC atunci când este stabil (de exemplu, extubat, fără presori), indiferent dacă pacientul mănâncă sau nu. În cazul în care controlul glicemiei a fost la țintă, mulți clinicieni încep cu o doză de insulină care reprezintă 80% din consumul zilnic total de insulină din ziua precedentă. Trebuie întocmite prescripții pentru doze bazale, prandiale și de corecție.

.