Human Papilloma Virus Persistența virusului papiloma uman după excizia conică la femeile cu leziuni intraepiteliale scuamoase cervicale de grad înalt: A Prospective Study

Abstract

Background. Infecția persistentă cu papilomavirusul uman (HPV) este un eveniment necesar în tumorigeneza cancerului de col uterin. Obiectivele noastre au fost de a estima rata de persistență a infecției cu HPV după excizia cu ansa mare a zonei de transformare (LEEP) la pacientele cu leziuni intraepiteliale scuamoase de grad înalt (HSIL) și de a investiga dacă persistența HPV este legată de tip. Metode. Am efectuat un studiu prospectiv pe 89 de paciente cu HSIL tratate prin LEEP. ADN HPV a fost efectuat înainte de operație și la 6, 12 și 18 luni după LEEP. Rezultate. Patru paciente au fost excluse din studiu. Persistența HPV la cele 85 de paciente rămase a fost de 32,95% (6 luni), 14,12% (12 luni) și 10,59% (18 luni). Tipul 16 a avut cea mai mare rată de persistență, 23,5% (6 luni), 11,8% (12 luni) și 8,2% (18 luni). S-a constatat că coinfecția a fost de 54,12% înainte de LEEP și de 18,8% (6 luni), 4,7% (12 luni) și 3,5% (18 luni) după LEEP. Rata coinfecțiilor, inclusiv a celor de tip 16, a fost de 46,83% din totalul coinfecțiilor. Coinfecția incluzând tipul 16 nu a fost corelată cu o rată de persistență mai mare în comparație cu infecția doar cu tipul 16. Concluzii. Infecția cu HPV nu este complet eradicată prin LEEP la pacientele cu leziune HSIL pe frotiul PAP. Persistența HPV după LEEP este influențată de tipul HPV. Tipul 16 de HPV are cea mai mare rată de persistență.

1. Introducere

Infecția persistentă cu papilomavirusul uman (HPV) este un eveniment necesar în tumorigeneza cancerului de col uterin. Practic, toate celulele tumorale dintr-un cancer de col uterin conțin secvențe de HPV . HPV este cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală din lume. Majoritatea infecțiilor sunt tranzitorii, până la 70% regresând în primul an și până la 90% în 2 ani; 10-20% dintre infecții persistă, permițând evoluția leziunilor preneoplastice spre cancer . Doar 40 din cele 200 de genotipuri HPV cunoscute prezintă tropism pentru mucoasa anogenitală, iar 18 din aceste 40 de tipuri sunt direct legate de cancerul de col uterin . Cincisprezece tipuri de HPV au fost definite ca tipuri de papilomavirus uman cu risc ridicat (HR-HPV) cu potențial oncogen puternic: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 și 82. Aceste tipuri de HR-HPV reprezintă 95% din toate cancerele de col uterin. Infecțiile simultane cu mai multe tipuri de HPV sunt frecvente .

HPV 16 și 18 sunt cele mai frecvente tipuri de HR-HPV la nivel mondial și sunt responsabile de aproximativ 70% din toate carcinoamele cu celule scuamoase (SCC) și de până la 85% din toate adenocarcinoamele. HPV 16 este genotipul HPV cel mai cancerigen, iar HPV 18 cauzează o proporție mai mare de cancere glandulare în comparație cu carcinomul cu celule scuamoase. După HPV 16 și 18, cele șase tipuri cele mai răspândite, care sunt responsabile pentru încă 20%, sunt tipurile 31, 33, 35, 45, 52 și 58 .

Excizia cu buclă mare a colului uterin, cum ar fi excizia cu buclă mare a zonei de transformare (LEEP), nu este doar o procedură de diagnosticare, ci și un tratament adecvat pentru neoplazia intraepitelială cervicală (CIN) . Cu toate acestea, CIN poate recidiva, iar carcinomul cervical invaziv se poate dezvolta în urma unui astfel de tratament CIN. Există din ce în ce mai multe dovezi că testarea prezenței virusului papiloma uman cu risc ridicat (HR-HPV) după LEEP poate ajuta la prezicerea probabilității de boală persistentă sau recurentă .

Obiectivele studiului nostru au fost de a estima rata de persistență a infecției cu HPV după LEEP la pacientele cu leziuni intraepiteliale scuamoase de grad înalt (HSIL) și de a investiga dacă persistența HPV este legată de tip.

2. Materiale și metode

Selecția pacientelor. Am efectuat un studiu prospectiv. Am inclus în studiu toate pacientele cu citologie HSIL pe frotiul PAP care au fost trimise pentru LEEP la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie al Universității de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara, între ianuarie 2010 și mai 2014. Citologia convențională a fost efectuată și evaluată în conformitate cu criteriile Bethesda 2001. Toate pacientele au fost evaluate prin colposcopie și au fost utilizate criteriile Federației Internaționale pentru Patologie Cervicală și Colposcopie (IFCPC). Toate pacientele au fost supuse LEEP sub vedere colposcopică după aplicarea soluției Lugol. În timpul procedurii, toate constatările anormale din punct de vedere colposcopic au fost extirpate, urmărindu-se o adâncime a țesutului de cel puțin 6 mm. Toate procedurile au fost efectuate de aceeași echipă de chirurgi. Testarea ADN HPV a fost efectuată înainte de LEEP în toate cazurile. Testarea ADN HPV a fost repetată la 6, 12 și 18 luni după LEEP. Pacientele care au fost negative la testul ADN HPV înainte de LEEP au fost excluse din studiu. Toate probele au fost examinate cu ajutorul testului LINEAR ARRAY HPV Genotyping Test (CE-IVD), bazat pe hibridizarea inversă a ampliconilor. ADN-ul a 37 de tipuri de HPV (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39 și CP6108) a fost detectat în probele de col uterin prin PCR multiplex orientată spre regiunea conservată L1 a genomului viral. Gene Amp PCR System 9700 a fost utilizat pentru testul de genotipare în conformitate cu instrucțiunile producătorului. Hibridizarea automatizată și detectarea ADN HPV a fost realizată pe ProfiBlot 48 (Tecan Trading AG, Zurich, Elveția).

Toate probele au fost trimise pentru examen histopatologic. Pacientele cu margini de rezecție pozitive după LEEP au fost excluse din studiu.

Consimțământul în cunoștință de cauză a fost obținut de la toate pacientele înainte de includerea lor în studiu. Toate procedurile au fost efectuate în conformitate cu standardele etice stabilite în Declarația de la Helsinki din 1964 și modificările ulterioare ale acesteia și au fost aprobate de Comitetul de evaluare instituțională și de Comitetul etic al Universității de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara.

Analiza statistică a fost efectuată utilizând SPSS v17 și Epi Info 7. Pentru calcularea valorilor am folosit teste neparametrice (Wilcoxon sign rank și chi pătrat).

3. Rezultate

Un total de 89 de pacienți au fost trimiși la clinica noastră cu HSIL la testul PAP frotiu. După primul test ADN HPV, 2 paciente au fost găsite negative și au fost excluse din studiu. Am exclus aceste paciente deoarece am dorit să investigăm persistența HPV după LEEP. Deoarece nu a existat nicio infecție înainte de LEEP, am exclus pacientele din studiu.

Alte 2 paciente au avut margini pozitive pe proba de LEEP și au fost, de asemenea, excluse din studiu. Celelalte 85 de paciente au fost testate pentru ADN HPV la 6, 12 și 18 luni după LEEP. Toate pacientele rămase au fost pozitive pentru HR-HPV înainte de LEEP. Tipurile de HPV detectate înainte de LEEP au fost: 50,6% tip 16, 24,7% tip 18, 20% tip 31, 24,7% tip 33, 11,8% tip 35, 7,1% tip 45, 27,1% tip 52, 9,4% tip 58, 9,4% tip 6, 5,9% tip 11 și 5,9% alte tipuri. La 6 luni după LEEP, persistența generală a fost de 32,95% (28 de pacienți), la 12 luni 14,12% (12 pacienți), iar la 18 luni 10,59% (9 pacienți). Rata de persistență în grupul nostru la 6, 12 și 18 luni pentru fiecare tip de HPV este prezentată în tabelul 1. Persistența virală la 12 și 18 luni a fost observată numai la pacienții pozitivi la 6 luni. Tipul 16 s-a dovedit a fi cu cea mai mare rată de persistență, 23,5% la 6 luni, 10,6% la 12 luni și 8,2% la 18 luni. Tipul 16 a fost asociat cu un risc semnificativ mai mare de persistență în comparație cu celelalte tipuri cu risc ridicat (tabelul 2).

Coinfecția, definită ca prezența a mai mult de un tip de HPV, s-a constatat a fi de 54,12% înainte de LEEP, 18,8% la 6 luni, 4,7% la 12 luni și 3,5% la 18 luni după LEEP (tabelul 1). Coinfecțiile care includ tipul 16 au reprezentat 46,83% din toate coinfecțiile. S-a constatat că pacienții pozitivi pentru tipul 16 au prezentat un risc semnificativ mai mare de persistență a infecției decât pacienții care prezentau infecții sau coinfecții cu alte tipuri (tabelele 3 și 4). Coinfecția incluzând tipul 16 nu a fost corelată cu o rată de persistență mai mare decât infecția doar cu tipul 16 (tabelul 5).

4. Discuție

Cancerul de col uterin rămâne o cauză principală de morbiditate și mortalitate la femeile din întreaga lume . Este cauzat de dobândirea și persistența tipurilor de infecție cu virusul papiloma uman cu risc ridicat (HR-HPV) și de transformarea malignă ulterioară a celulelor epiteliale cervicale . Infecția persistentă cu HPV este un factor major în dezvoltarea CIN. Istoria naturală a progresiei infecției cu HPV până la leziuni cervicale sau la eliminare a fost investigată de Jaisamrarn et al. 2013. Aceștia au constatat că, în general, 53%, 79%, 87% și 89% din toate infecțiile cu HPV au fost eliminate la 12, 24, 36 și, respectiv, 48 de luni și că HPV 16 și HPV 31 au fost semnificativ mai puțin susceptibile de a fi eliminate decât un HPV nononcogen . Persistența infecției HPV cu risc ridicat este un factor cheie pentru dezvoltarea cancerului de col uterin , iar detectarea persistenței virale poate fi utilizată pentru a identifica femeile cu cel mai mare risc de cancer de col uterin .

Excizia conului de col uterin este considerată o procedură atât diagnostică, cât și terapeutică care poate eradica în mod eficient infecția cu HPV- HR și CIN. În ciuda îndepărtării întregii leziuni prin excizia conică cu margini negative, infecția cu HPV poate persista în unele cazuri. Studiile care au investigat eliminarea/persistența infecției HPV după LEEP au raportat că vârsta, gradul leziunii și starea marginilor sunt factori de risc pentru persistența HPV. Rata noastră de persistență la 6 luni a fost de 32,95%. Alți autori, folosind aceeași procedură, au raportat rate mai mici de persistență a HPV la 6 luni, variind între 14,3% și 21,5% . Considerăm că selecția doar a pacientelor cu HSIL și faptul că toate pacientele din studiul nostru aveau infecții cu HR-HPV sunt responsabile pentru rata noastră mai mare de persistență. Park et al. și Nam et al. au constatat, de asemenea, că leziunile de grad înalt sunt factori de risc pentru persistența HPV după LEEP .

Am exclus din studiul nostru pacientele cu margini pozitive după rezecție, deoarece am dorit să investigăm persistența infecției HPV la pacientele cu margini negative. Prezența unor margini pozitive este considerată un factor major pentru persistența HPV și pentru recurența și progresia bolii. Alonso et al. 2006 au constatat că marjele pozitive ale conului au fost asociate în mod semnificativ cu un risc mai mare de recidivă . Am selectat pacientele cu HSIL deoarece este mai probabil ca acestea să aibă o infecție cu HPV cu tipuri cu risc ridicat, iar leziunile HSIL au o probabilitate mai mare de a evolua spre boala invazivă. Am exclus pacientele cu ADN HPV negativ înainte de LEEP deoarece scopul nostru a fost de a investiga persistența infecției cu HPV după LEEP.

Diferiți autori au investigat și au constatat că încărcătura virală înainte de LEEP este un factor de risc pentru persistența HPV . Încărcăturile virale ridicate, RLU/PC ≥ 100, au fost considerate factori de risc pentru persistența HPV și recidiva bolii . Deoarece măsurarea încărcăturii virale HPV nu este disponibilă pe scară largă, am investigat dacă riscul de persistență a HPV după LEEP este legat de anumite tipuri de HPV. Considerăm că acest lucru este util pentru stratificarea riscului și pentru selectarea grupului de pacienți care ar trebui să fie evaluat mai atent. Ne-am concentrat asupra persistenței legate de tip, deoarece ADN HPV este un test mai utilizat decât evaluarea încărcăturii virale HPV.

Identificarea aceluiași tip de HPV înainte și după LEEP a fost considerată persistență. Nu am descoperit noi tipuri de HPV după LEEP la niciun pacient. Persistența virală la 12 și 18 luni a fost găsită doar la pacientele pozitive la 6 luni după LEEP. Considerăm că probabilitatea de reinfectare în timpul studiului este scăzută, deși este dificil să o excludem complet.

În studiul nostru s-a constatat că HPV tip 16 este un factor care favorizează persistența HPV după LEEP. Rezultatele noastre sunt în concordanță cu cele ale lui Nam et al. 2009, care au investigat factorii asociați cu persistența HPV după conizație într-un grup similar (77 de paciente) și au constatat că infecția preoperatorie cu HPV tip 16 a fost singurul factor independent semnificativ () pentru persistența HPV, în afara vârstei, citologiei, histologiei biopsiei prin puncție, încărcăturii virale HPV și histologiei conizației.

Rezultatele noastre indică, de asemenea, că majoritatea infecțiilor cu HPV sunt eliminate la 12 luni după operație și foarte puține sunt eliminate după acest interval. Sugerăm ca punctul final de urmărire a ADN HPV după LEEP să fie de 12 luni. De asemenea, considerăm că pacienții cu persistență a infecției după 12 luni au o probabilitate mai mare de a dezvolta progresia bolii decât de a elimina infecția, dar sunt necesare mai multe date pentru a dovedi această afirmație. Sugerăm că ADN-ul HPV la 12 luni după LEEP ar putea fi un instrument util, pentru a identifica pacientele care sunt susceptibile de a suferi o progresie a bolii.

Persistența sau eliminarea ADN-ului HPV este considerată un marker de prognostic valid timpuriu al eșecului sau vindecării după tratamentul displaziei cervicale și este mai precisă decât citologia sau starea marginilor de secțiune la momentul LEEP . Conform metaanalizei realizate de Kocken et al. 2012, testul HPV ar trebui să fie inclus în testarea posttratament la 6 luni după tratament, deoarece are o sensibilitate mai mare decât citologia în detectarea bolii de grad înalt posttratament și are o specificitate similară . Recidiva displaziei cervicale după LEEP este, de asemenea, legată de persistența HPV. Mai mulți cercetători au analizat sensibilitatea și specificitatea testului HPV ADN în comparație cu citologia de urmărire pentru a detecta mai precis boala reziduală/recurentă după tratament . S-a constatat că testul HPV este mai sensibil decât citologia de urmărire, cu o specificitate comparabilă . Femeile care sunt HPV pozitive după o intervenție chirurgicală prezintă un risc mai mare de eșec al tratamentului .

Am observat persistența tipurilor 6 și 11 la 12 luni. Acest lucru a fost raportat și de Brismar et al. Acestea nu sunt considerate tipuri cu risc ridicat, dar sunt asociate cu condilomul .

Interesul privind coinfecția cu mai multe tipuri de HPV a crescut în ultimii ani, odată cu posibilitatea vaccinării și, de asemenea, datorită descoperirii faptului că răspunsul imunitar pare să fie specific tipului .

Incidența coinfecției raportată în literatură este variabilă, variind de la 19% până la până la 43,2%. Acest lucru se datorează unor factori precum vârsta, comportamentul sexual și răspunsul imunitar și metoda de detectare a HPV. Rata coinfecției noastre a fost de 54,12%, iar rata coinfecțiilor incluzând tipul 16 a fost de 46,83% din toate coinfecțiile .

Într-un studiu pe 1124 de pacienți, Liaw et al. au constatat că HPV 16 a persistat mai mult timp decât alte tipuri, dar nu a modificat persistența ulterioară a altor infecții HPV concomitente. Acest lucru concordă cu rezultatele noastre, conform cărora tipul 16 are cea mai mare rată de persistență (tabelul 2). Am constatat, de asemenea, că infecția cu tipul 16 are o rată de persistență mai mare decât coinfecția fără tipul 16 (tabelul 3). Coinfecția care include tipul 16 nu a fost corelată cu o rată de persistență mai mare în comparație cu infecția doar cu tipul 16 (tabelul 5). Acest lucru indică faptul că prezența tipului 16 este cel mai important factor pentru persistența infecției .

Cele mai importante puncte forte ale studiului sunt reprezentate de natura prospectivă a studiului și de faptul că au fost selectate doar pacientele cu HSIL. În acest fel am investigat chiar categoria de pacienți care sunt susceptibili de a fi infectați cu HR-HPV și care sunt expuși recidivei după LEEP și evoluției bolii spre cancer.

5. Concluzii

Infecția cu HPV nu este complet eradicată prin LEEP la pacientele cu leziune HSIL pe frotiul PAP. Persistența HPV după LEEP este influențată de tipul HPV. Tipul HPV 16 are cea mai mare rată de persistență.

Rezultatele noastre pledează cu tărie pentru introducerea testului HPV ADN în urmărirea pacientelor care au fost supuse LEEP pentru HSIL, mai ales dacă tipul HPV 16 a fost identificat înainte de LEEP.

Puncte adiționale

Numele registrului este Laurențiu Pirtea.

Interviuri în conflict de interese

Autorii nu declară niciun conflict de interese.

Recunoștințe

Acest articol a fost susținut de Grant PII-C2-TC-2014-06, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara, România.

Materiale suplimentare

.