DISCUȚII
Polipoamele colorectale sunt frecvente, fiind detectate în până la 33% din colonoscopii9. Două treimi din toți polipii colonului sunt adenoame, care, prin definiție, sunt displastice și au potențial de transformare malignă. Aproape toate CCR apar din adenoame, dar doar o mică minoritate de adenoame vor evolua efectiv spre cancer6.
Incidența polipilor adenomatoși a fost descrisă ca fiind de 21-28% la pacienții cu vârste cuprinse între 50-59 de ani, 41-45% în grupa de vârstă 60-69 de ani și 53-58% la pacienții cu vârste de peste 7 ani014. Prevalența polipilor adenomatoși la autopsie a fost raportată la 20-30%, iar incidența acestor leziuni pare să crească odată cu vârsta19. Conform recomandărilor actuale ale ASGE/ACG, adenoamele vor fi detectate în timpul primei colonoscopii la peste 25% dintre bărbații asimptomatici și la 15% dintre femeile asimptomatice cu vârsta de peste 50 de ani20.
Incidența mai mică a polipilor în acest studiu ar putea fi explicată prin faptul că nu s-a ținut cont de indicația colonoscopiei și că unele dintre colonoscopiile incluse au fost efectuate în condiții suboptime de pregătire intestinală. Rata de detectare a polipilor depinde de o serie de variabile, inclusiv de datele demografice ale populației examinate (vârstă, sex, antecedente familiale de SRC), de calitatea pregătirii intestinului, de tehnica și expertiza endoscopistului și de timpul de retragere a endoscopului9.
Peste jumătate din toți polipii din această serie (51%) au fost solitari. Conform lui Lowenfels et al.12, aproximativ două treimi dintre pacienți au polipi solitari, iar frecvența polipilor mai mari crește odată cu înaintarea în vârstă.
În acest studiu, 91,9% dintre polipii cu dimensiuni <0,5 cm au fost sesili. În schimb, cei mai mari de 1 cm au fost în majoritate pedunculați (67,7%). Este bine cunoscut faptul că polipii<5 mm, cunoscuți și ca polipi minusculi, sunt rareori pedunculați6.
Examinarea histopatologică este acceptată ca fiind standardul de aur pentru definirea dimensiunii polipilor și a fost recomandată atât pentru practica clinică, cât și în scopuri de cercetare5. În studiul de față, dimensiunea polipului estimată de endoscopist în momentul rezecției a coincis cu dimensiunea determinată ulterior de anatomopatolog în 80,1% din cazuri. Potrivit lui Schoen et al.24, dimensiunea polipilor este estimată în mod inexact de către endoscopist în 20% din cazuri, cu o tendință de supraestimare. În schimb, alți autori au concluzionat că endoscopiștii tind să subestimeze dimensiunea leziunii15. În acest studiu, dimensiunea polipilor a fost definită ca fiind cea estimată de endoscopist și notată în raportul de colonoscopie, astfel încât rezultatele histopatologice să poată fi interpretate din punctul de vedere al medicului examinator, care se va ocupa de îngrijirea și urmărirea pacientului.
Caracteristicile histologice și dimensiunea adenoamelor sunt cei mai importanți factori determinanți ai potențialului malign6. Adenoamele pot fi clasificate ca tubulare, viloase sau tubulovilloase, în funcție de arhitectura lor glandulară. Peste 80% dintre adenoamele colonice sunt tubulare16.
Majoritatea polipilor rezecați de la pacienții din acest eșantion aveau o dimensiune ≤1 cm, erau orientați spre stânga și aveau ca tip histopatologic predominant adenomul tubular, ceea ce coroborează constatările anterioare26. Cu toate acestea, la pacienții cu vârsta de peste 50 de ani, polipii au fost cel mai frecvent localizați în colonul proximal. Studii anterioare au raportat vârsta ca fiind un factor de risc major pentru leziunile proximale11. Cu toate acestea, alți autori nu au constatat diferențe legate de vârstă în distribuția polipilor17.
A existat o incidență mai mare de adenom și displazie la pacienții cu vârsta de peste 50 de ani, dar diferența nu a atins semnificația statistică. Alte studii au raportat o incidență mai mare a adenoamelor în general și a adenoamelor avansate în special după al cincilea deceniu de viață23 , 18. Nu au existat diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește prezența componentei viloase. Polipii viloși pot deveni maligni în 29-70% din cazuri13. Prezența unei componente viloase în adenoamele rezecate endoscopic este un factor predictiv al leziunilor avansate la colonoscopia de urmărire28.
Winawer et al.29, într-o analiză limitată la polipi cu diametrul ≥1 cm, au constatat că 86% dintre adenoame prezentau o ușoară atipie, 8% erau moderat atipice, iar 6% prezentau o atipie marcată, cunoscută și sub denumirea de carcinom in situ. În studiul de față, 54,7% dintre polipii ≥1 cm au fost ușor displastici, 22,6% au fost moderat displastici, iar 3,3% au prezentat displazie de grad înalt.
O constatare importantă a acestui studiu a fost absența oricărei diferențe semnificative în ceea ce privește caracteristicile histopatologice atunci când pragul de tăiere a dimensiunii polipilor a fost stabilit la 0,5 cm sau 1,0 cm. În ambele cazuri, creșterea dimensiunii polipilor a fost asociată cu șanse crescute de adenom, componentă viloasă și displazie. Prin urmare, se poate concluziona că polipii mici (6-9 mm) nu trebuie neglijați.
Puține studii au evaluat rata de histologie avansată pe baza dimensiunii polipilor10. Un astfel de studiu a concluzionat că îndepărtarea unui număr mai mare de polipi (inclusiv a polipilor mai mici) cu o rată mai mică de rezecție a adenomului este preferabilă îndepărtării unui număr mai mic de polipi pentru o rată mai mare de rezecție a adenomului3.
Kim et al.7 au raportat histologie avansată în doar 3% din polipii cu diametrul de 6-9 mm. Alte studii30 au găsit dovezi ale unei componente viloase în 4-15% și displazie de grad înalt în 4,3-5,8% din polipii din acest interval de dimensiuni. Lieberman et al.10 au constatat o proporție ridicată de histologie avansată (prevalență de până la 30,6%) la pacienții cu polipi mai mari de 1 cm, în timp ce cei cu polipi mici (6-9 mm) au prezentat un risc intermediar (6,6%), inclusiv de displazie de grad înalt (0,92%).
Într-un alt studiu27, care a inclus pacienți cu vârste cuprinse între 40 și 89 de ani, 18,7% dintre subiecți prezentau adenoame, dintre care 5% erau avansate. Prevalența histologiei avansate a fost de 85% în cazul polipilor ≥1 cm, 27% în cazul polipilor de 6-9 mm și 10% în cazul polipilor cu dimensiuni ≤5 mm. Autorii au concluzionat că eșecul de a îndepărta polipii mici poate expune pacienții la riscul de progresie către leziuni avansate și cancer.
Rex et al.21, într-un studiu retrospectiv cu 5079 de pacienți, au găsit histologie avansată în 0,87% din polipii minusculi (≤5 mm) și 5,3% din polipii mici (6-9 mm). Chaput et al.2 au găsit histologie avansată în 4,7% dintre polipii minusculi și 35,2% dintre polipii mici, în principal din cauza prezenței unei componente viloase. Autorii au observat că dimensiunea polipilor <1 cm a fost asociată cu o incidență mai mare de adenom avansat.
Într-un studiu retrospectiv al pacienților supuși pentru prima dată unei colonoscopii, Shapiro et al.25 au constatat că 1,6% dintre polipii ≤5 mm prezentau displazie de grad înalt sau transformare malignă, iar 4,1% conțineau o componentă viloasă. Rata de histologie avansată pentru polipii de 6-9 mm a fost de peste 15%. Autorii au concluzionat că managementul expectativ al polipilor mici expune mai mult de 5% dintre pacienți la riscul de progresie a displaziei.
Într-o revizuire sistematică realizată de Hassan et al.4, adenoamele avansate au fost identificate în 5,6% din polipii minusculi, 7,9% din polipii mici și 87,5% din polipii mari (≥1 cm). Autorii au concluzionat că polipectomia leziunilor mai mari de 6 mm identifică 95% din adenoamele avansate. Atunci când rezecția se limitează la polipi mai mari de 10 mm, sunt identificate doar 88% din leziunile avansate.