Istoric
O femeie de 50 de ani se prezintă cu o plângere principală de durere la nivelul gâtului. Durerea este la baza gâtului cu iradiere către umerii posteriori bilaterali. Se agravează la mișcare.
Ea neagă amorțeală, furnicături, slăbiciune la nivelul extremităților sau dificultăți la mers sau la controlul intestinului/ vezicii urinare.
Ea are un istoric medical anterior de artrită reumatoidă. Ea a fost tratată timp de 15 ani cu steroizi pe cale orală și în prezent încă îi folosește.
Examinare
Un examen fizic relevă următoarele:
- Este treaz, alert, orientat x3
- Mers/stație normală de mers
- Mersul pe călcâi/picior/marș în tandem pozitiv
- Examenul motor 5/5 în toate membrele superioare și inferioare bilaterale
- Reflexe tendinoase profunde egale și simetrice în membrele superioare și inferioare bilaterale extremitățile inferioare și inferioare bilaterale
- Semnul Hoffman negativ bilateral
- Extremitățile sunt calde și bine perfuzate
Tratament anterior
Pacientul a luat și continuă să ia steroizi pe cale orală pentru poliartrita reumatoidă.
A încercat kinetoterapie, modificarea activității și medicamente pentru durere pentru durerea de gât, dar nu a găsit ameliorare.
Imagini pre-tratament
Figură 1: Radiografie AP preoperatorie. Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Figura 2: Radiografie laterală preoperatorie. Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Figură 3A și 3B: Radiografii preoperatorii de flexie-extensie. Măsurătorile intervalului atlanto-dens posterior: flexia este de 12 mm, iar extensia este de 18 mm. Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Figura 4: RMN sagitală preoperatorie. Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Figura 5A și 5B: Scanări IRM axiale preoperatorii prin C1. Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Figura 6A și 6B: Scanări IRM axiale preoperatorii prin C2. Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Figurile 7-10 sunt scanări CT sagitale preoperatorii.
Figura 7: CT sagitală preoperatorie.Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Figură 8.Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Figură 9. Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Figură 10. Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Diagnostic
Pacientul are os odontoideum cu instabilitate C1-C2, în plus față de artrita reumatoidă.
Sugerați un tratament
Indicați cum ați trata acest pacient, completând următorul sondaj scurt. Răspunsul dvs. va fi adăugat la rezultatele sondajului nostru de mai jos.
Tratament ales
Pacientul a fost supus unei fuziuni posterioare C1-C2 cu instrumentație (masă laterală C1, pars C2) cu cablaj Gallie-Brooks modificat cu alogrefă.
Diapozitivul următor rezumă cercetările efectuate cu privire la AR la nivelul coloanei cervicale și recomandările de tratament.
Imagine intraoperatorie
Figură 11: Fotografie intraoperatorie care arată instrumentarea. Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Imagini postoperatorii
Figură 12: Radiografie postoperatorie care arată instrumentația. Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Figurile 13A și 13B: Radiografii sagitale postoperatorii.Pentru imagine, mulțumim Howard S. An, MD, și SpineUniverse.com.
Rezultat
Pacientul are acum 6 luni după operație. Ea are o ameliorare completă a durerii din regiunea gâtului și nu are probleme noi de slăbiciune, amorțeală, echilibru sau probleme intestinale/vezicale. Ea este intactă din punct de vedere neurologic. Incizia ei este bine vindecată.
Discuție de caz
Diagnosticurile acestui pacient sunt poliartrită reumatoidă (RA) și os odontoideum cu instabilitate C1-2.
Indicațiile pentru intervenția chirurgicală pentru instabilitatea C1-C2, cauzată fie de AR, fie de os odontoideum, sunt deficitul neurologic, durerea de gât refractară și dovada radiografică a unei instabilități semnificative. Ea nu a avut nici un compromis neurologic, dar a avut dureri de gât și instabilitate.
Articolul clasic al lui Boden din 1993 privind RA a coloanei cervicale ne-a învățat că ar trebui să ne concentrăm pe intervalul atlanto-dentar posterior (PADI) mai degrabă decât pe intervalul atlanto-dentar anterior (AADI), parametrul pe care majoritatea chirurgilor îl foloseau înainte de acel studiu. PADI este același lucru cu spațiul disponibil pentru cordon (SAC) și s-a constatat că această măsurătoare este un predictor mai bun al paraliziei decât AADI. PADI poate fi mai mic atunci când este măsurat pe un RMN decât pe o radiografie simplă, deoarece țesuturile moi (pannus) pot îngusta SAC și acest lucru se va vedea doar pe RMN.
Boden și colegii au recomandat verificarea unui RMN la pacienții cu simptome neurologice sau atunci când PADI măsoară 14 mm pe radiografia simplă. Se consideră că intervenția chirurgicală este indicată în cazul instabilității radiografice C1-C2 atunci când PADI pe RMN este de 13 mm sau mai puțin.
Pacienta nu a avut prea mult, sau chiar deloc, formare de panus de la RA și nu a avut invaginație bazilară sau instabilitate subaxială. Invaginarea bazilară (aka, așezarea craniană) trebuie întotdeauna luată în considerare, deoarece are un prognostic chiar mai rău pentru paralizie și moarte subită decât instabilitatea atlanto-axială și poate necesita extinderea fuziunii până la occiput. Instabilitatea subaxială este mai puțin frecventă, dar, atunci când este prezentă, necesită extinderea fuziunii mai jos, adesea în partea superioară a coloanei toracice.
Acest caz este neobișnuit deoarece pacientul avea atât RA, cât și os odontoideum. Os odontoideum face ca măsurarea PADI să fie problematică deoarece odontoidul este un osul liber. Patologia din acest caz este de fapt mai consistentă cu instabilitatea de la os odontoideum decât cu RA din cauza lipsei de panus și a faptului că C1 este subluxat posterior față de C2 (vezi CT). Subluxația posterioară C1-C2 poate fi observată la pacienții cu PR atunci când odontoidul este erodat de sinovită sau când este fracturat. Bineînțeles, os odontoideum-ul ei poate reprezenta o fractură odontoidă la distanță cu neuniune, dar aspectul pe CT arată ca un os odontoideum clasic.
Chiar dacă instabilitatea provine de la os odontoideum-ul ei sau de la AR, intervenția chirurgicală este rezonabilă și o fuziune C1-C2 este procedura adecvată.
Există diferite moduri de a realiza o fuziune C1-C2. Metodele originale, fuziunile Gallie sau Brooks-Jenkins, implicau cablarea autogrefei osoase la elementele posterioare ale lui C1 și C2. Mai recent, șuruburile transarticulare C1-C2 și șuruburile de masă laterală C1 atașate la șuruburile C2 cu tije au devenit tehnici populare și au fost raportate rezultate excelente. În cazul în care construcțiile cu sârmă sunt utilizate fără șuruburi sau tije suplimentare, este necesară o aureolă în RA pentru a preveni pseudoartroza. Unii chirurgi cablează alogrefă la elementele posterioare, așa cum s-a făcut în acest caz; alți chirurgi preferă autogrefa. Unii chirurgi nu cablează grefa atunci când folosesc construcții cu șuruburi. Cu toate acestea, studiile biomecanice au demonstrat un avantaj al combinației și este preferința acestui autor de a folosi cât mai multă fixare posibilă în acest mediu dificil de vindecare.
Acest pacient a avut un rezultat excelent, ceea ce este de așteptat atunci când intervenția chirurgicală se face devreme. Dacă intervenția chirurgicală ar fi fost amânată până când pacientul ar fi avut un compromis neurologic semnificativ, morbiditatea ar fi fost mult mai mare, iar deficitul neurologic ar fi putut persista.