În 1972, Tom Ogg a contactat un grup de 100 de pacienți de o zi și a constatat că 31% dintre aceștia au călătorit acasă fără o escortă responsabilă; 9% dintre pacienții care dețineau o mașină au condus singuri până acasă, în timp ce 39% au condus în decurs de 12 ore și 73% în decurs de 24 de ore de la operație. El a raportat, de asemenea, un pacient devenit celebru care nu numai că a condus până acasă, dar a condus apoi un autobuz plin de pasageri pe o distanță de 95 de mile în aceeași zi cu operația sa. În plus față de aceste încălcări, 6% dintre pacienți au consumat alcool în decurs de 24 de ore. Un sondaj mai mic, realizat în 1978, a arătat că 23% dintre pacienții care conduceau mașini au condus în decurs de 24 de ore de la operația de o zi, în timp ce 20% au consumat alcool într-un interval de timp similar . O altă investigație din Statele Unite a arătat că 19% au condus și 8% au consumat alcool în decurs de 24 h . Această ediție actuală a revistei Anaesthesia raportează prima evaluare amplă a respectării de către pacienți a instrucțiunilor date după o intervenție chirurgicală de o zi.
Correa și colegii de la Spitalul de Vest din Toronto au telefonat la 750 de pacienți de o zi la 24 h după operație. Patru sute șaizeci și unu dintre pacienți au beneficiat de anestezie generală, 254 au fost supuși unei îngrijiri anestezice monitorizate (sau sedare conștientă), în timp ce 35 au beneficiat de anestezie regională. Înainte de externare, toți au fost instruiți să nu consume alcool și să nu conducă vehicule timp de 24 de ore și au fost sfătuiți să fie însoțiți peste noapte de un adult responsabil. Toți pacienții au plecat acasă cu o escortă, dar 4% nu au avut un însoțitor cu ei peste noapte. Dintre consumatorii obișnuiți de alcool, 1,8% și-au permis acest obicei în perioada de 24 h, în timp ce 4% dintre posesorii de mașini au condus.
Deși rezultatele actuale au fost obținute în Canada, este probabil ca un model similar să fie observat în Marea Britanie. Ar trebui să fim îngrijorați de aceste rezultate? Cu siguranță, pare să existe o tendință de îmbunătățire de-a lungul anilor în ceea ce privește respectarea de către pacienți a instrucțiunilor postoperatorii, reflectând poate cantitatea de timp dedicată transmiterii acestor informații. S-a demonstrat anterior că instrucțiunile scrise cresc complianța pacienților în comparație cu sfaturile verbale singure ; toți pacienții din studiul actual au primit atât instrucțiuni verbale, cât și scrise. Pe lângă uitarea sau neînțelegerea greșită a instrucțiunilor, pacienții le pot ignora în mod deliberat și există unele dovezi că unii dintre ei aleg să facă acest lucru . Pacienții pot fi mai înclinați să ignore instrucțiunile dacă nu reușesc să aprecieze riscurile implicate sau dacă consideră că sfatul este inadecvat. De asemenea, ar fi interesant de știut cât de des este anulată intervenția chirurgicală în ziua propusă pentru operație, deoarece un pacient recunoaște că nu este în măsură să respecte cerințele postoperatorii. Majoritatea unităților de zi, inclusiv a mea, nu ar proceda la anestezie dacă pacientul nu ar putea aranja o escortă adecvată sau dacă ar intenționa să conducă acasă. Astfel de anulări au loc uneori, deși frecvența lor este rareori raportată. Trebuie să fim siguri că o astfel de acțiune dramatică este justificată.
Mediul spitalicesc este mai protejat decât lumea exterioară și trimiterea pacienților acasă cu o escortă pare înțeleaptă, dar se știu puține lucruri despre valoarea unui furnizor de îngrijiri dincolo de această perioadă. Un pacient care are nevoie de ajutor este probabil să profite de un asistent care se află în apropiere, dar se poate foarte bine descurca în siguranță în absența acestuia. Un pacient aflat în incapacitate ar putea fi detectat de un partener care doarme în același pat sau în aceeași cameră, dar aproape sigur ar rămâne nedescoperit de un prieten care doarme în altă parte în casă, și totuși ambii ar fi escorte acceptabile! Astfel de evenimente dramatice sunt extrem de rare, iar cercetările ar putea examina în mod util cât de mare este rolul pe care îl joacă de fapt escortele în asigurarea siguranței pacientului, mai degrabă decât a comodității.
Există la fel de puține dovezi în ceea ce privește consumul de alcool după anestezie. Într-un studiu pe voluntari, atât tiopentona cât și alcoolul au afectat în mod independent o varietate de funcții psihomotorii . Cu toate acestea, doar balansarea corpului și senzația de amețeală a pacientului au crescut într-o măsură mai mare la voluntarii care au consumat echivalentul a 2½ halbe de bere la 4 ore după o doză de inducție de tiopentonă, comparativ cu cei care nu au primit un anestezic anterior . În cadrul unui studiu similar, efectele consumului de alcool nu au fost potențate de administrarea anterioară a unor doze sedative de midazolam sau midazolam-fentanil . Există puține dovezi în ceea ce privește alte anestezice. Deși alcoolul poate potența efectele deprimante ale anesteziei reziduale, nu există dovezi că acest lucru se produce într-un grad periculos (în special după sedare). Ar putea fi mai logic să se sfătuiască pacienții să își reducă consumul de alcool decât să îl evite complet. Mulți anesteziști și-au aplicat singuri o astfel de politică, cu bune rezultate.
Conducerea auto este activitatea cu cea mai mare probabilitate de a provoca daune grave pacientului (și altora), astfel încât un sfat semnificativ este, prin urmare, cel mai important. Consilierea „oficială” lipsește în mod remarcabil. Agenția pentru Permisele de Conducere și Permisele de Conducere a Vehiculelor (DVLA) nu oferă nicio îndrumare privind aptitudinea de a conduce după anestezie, deoarece este „doar o condiție temporară” (comunicare personală). Companiile de asigurări sfătuiesc să nu se conducă, dar lasă detaliile în seama medicului responsabil sau a spitalului. Majoritatea unităților de zi le recomandă pacienților să nu conducă timp de 24 de ore, dar unele sugerează 48 de ore. Acest sfat este puțin diferit de cel recomandat cu aproape 30 de ani în urmă , în ciuda îmbunătățirii semnificative a medicamentelor disponibile. Limitele sugerate sunt în mod convenabil numere rotunde, ceea ce implică un element arbitrar al orientărilor originale. Este acest sfat încă adecvat și în ce măsură se bazează pe dovezi?
În 1983, Herbert și colegii au arătat că timpul de reacție de alegere și evaluarea pacientului privind coordonarea erau încă afectate într-o oarecare măsură în a doua zi postoperatorie după repararea electivă a herniei . Anestezia a constat în premedicație cu diazepam, inducție cu tiopentonă și menținere cu halotan – protoxid de azot; cu greu o anestezie modernă „de zi”. Numeroși cercetători au arătat că măsuri similare ale performanței psihomotorii revin la valorile preoperatorii în decurs de 2-5 ore după o anestezie cu propofol, izofluran, sevofluran sau desfluran . Cu toate acestea, este posibil ca aceste teste de bază să nu reflecte cu exactitate capacitatea de conducere.
Câțiva cercetători au folosit simulatoare de conducere sofisticate pentru a evalua recuperarea postoperatorie, dar, în general, au analizat agenții anestezici în mod izolat. Korttila și colegii săi au recomandat să nu se conducă timp de 24 de ore după o singură doză de anestezic fie de metohexitonă, fie de tiopentonă. Acest sfat s-a bazat pe severitatea afectării înregistrate la 8 ore, când s-a încheiat testarea. O performanță ceva mai bună a fost observată cu agenții de inducție cu acțiune scurtă disponibili la acea vreme, propanidid și Althesin, conducerea simulată revenind la normal în 8 ore sau mai puțin . Un motiv de îngrijorare a fost observarea faptului că percepția pacienților cu privire la capacitatea lor de conducere s-a îmbunătățit mai rapid decât performanța lor reală . Utilizând o metodologie similară, s-a concluzionat că nu ar trebui să se încerce să se conducă vehicule timp de cel puțin 7 ore după o perioadă scurtă (< 5 min) de anestezie indusă și menținută fie cu halotan, fie cu enfluran . În mod surprinzător, au fost realizate puține lucrări privind abilitățile de conducere după anestezicele moderne „de zi”. S-a constatat că funcția psihomotorie relevantă pentru conducere a fost afectată în mod minim la o concentrație de propofol în sânge de 0,2 µg.ml-1 . S-a constatat că acest grad de afectare este comparabil cu cel produs de o concentrație de alcool în sânge de 20 mg.100 ml-1, limita maximă legală pentru conducere în Suedia și un sfert din limita actuală de conducere din Regatul Unit. După o anestezie de 1 oră menținută la o țintă constantă de propofol de 6 µg.ml-1, concentrația de propofol în sânge ar fi trebuit să scadă la 0,2 µg.ml-1 în mai puțin de 4 ore (simulare bazată pe actualul Diprifusor®). Se pare că nu au fost efectuate lucrări similare cu anestezicele inhalate moderne.
Ar fi de așteptat o recuperare și mai rapidă după sedare, o tehnică utilizată la 36% dintre pacienții contactați de Correa et al. Dozele sedative de fentanil, midazolam sau propofol, administrate singure sau în combinație, au produs efecte deprimante similare cu cele ale unor cantități moderate de alcool , deși afectarea nu a mai fost evidentă în 2-3 h. Simularea conducerii auto nu a fost afectată în câteva minute de la administrarea Entonox pentru analgezie în timpul sigmoidoscopiei .
Ar trebui să fie modificate sfaturile privind conducerea auto? Datele recente ar sugera că aceasta este o posibilitate, în special după sedare, dar dovezile disponibile sunt extrem de limitate. Există un pas mare între conducerea simulată și cea reală. În plus, majoritatea studiilor nu au reflectat cu exactitate practica anestezică tipică și nici nu au ținut cont de efectele analgezicelor, de privarea de somn datorată anxietății preoperatorii și de disconfortul operației. Sfaturi raționale privind efectele periculoase ale altor medicamente depresive au fost obținute din statisticile privind accidentele . Există puține accidente raportate de pacienți care au condus după anestezie, dar numărul celor care au făcut acest lucru este relativ mic și, prin urmare, nu este fiabil. Cu excepția cazului în care mai mulți pacienți nu țin cont de orientările actuale, nu putem fi siguri că aceasta este o practică sigură, dar nu putem risca să ne modificăm sfaturile decât dacă știm că alternativa este sigură. Poate că ar trebui să fim recunoscători că atât de mulți pacienți respectă orientările oarecum arbitrare care li se dau în prezent.