„Lacune” infraputaminale

În clasificarea sa detaliată a lacunelor și a altor stări cavitare diferite, Marie1 a ilustrat aspectul grosier al unui anumit tip de „lacună”, pe care a descris-o ca fiind o cavitate solitară, variind de la dimensiunea unei linte la cea a unei fasole mici, situată în partea inferioară a nucleului lenticular. Marie a considerat că aceste leziuni se datorau unei dilatări a spațiului perivascular care înconjoară o arteră lenticulostriată la intrarea acesteia în nucleul lentiform, dar nu a oferit detalii despre histologie. Mai recent, Poirier2 a raportat constatările microscopice la o „lacună” asimptomatică, cu un diametru de 12 mm, situată în regiunea subputaminală laterală. Leziunea era căptușită cu epiteliu și traversată de artere normale, în concordanță cu un spațiu perivascular mărit (EPVS). Cazul lui Poirier tindea să confirme existența acestor lacune infraputaminale (IPL) și, de asemenea, ipoteza lui Marie conform căreia acestea sunt EPVS-uri. Cu ajutorul RMN, Jungreis et al3 au observat hiperintensități cu diametrul mai mare de 5 mm în regiunea infraputaminală pe imaginile ponderate în T2, compatibile cu IPL-urile, dar nu au furnizat nicio corelație patologică pentru a-și susține concluzia că aceste hiperintensități sunt cauzate de EPVS-uri.

Mai recent, totuși, Braffman et al4 au raportat că o singură leziune ovală, clar definită, situată în regiunea putamenului lateral, într-o locație identică cu LPI-ul lui Poirier, a fost histologic un infarct. În plus, am găsit un raport de caz al unei leziuni CT cu dimensiunea, forma și localizarea caracteristice unui LPI, care a fost identificat ca fiind un infarct.5 Am observat, de asemenea, că IPL-urile sunt frecvent raportate ca infarcte lacunare în studiile de rutină RM și CT.

Studiul de față a fost întreprins (1) pentru a determina patomorfologia IPL-urilor și pentru a decide dacă IPL-urile sunt infarcte sau EPVS-uri, (2) pentru a determina caracteristicile radiologice ale IPL-urilor și pentru a stabili frecvența IPL-urilor pe scanările RM seriale și (3) pentru a determina modul în care IPL-urile sunt raportate în rapoartele imagistice de rutină și în literatura de specialitate.

Subiecți și metode

Doi observatori independenți au evaluat scanările RM seriale ale unor pacienți consecutivi supuși unui RMN cerebral într-un cadru ambulatoriu. Am remarcat prezența (1) LPI și caracteristicile lor RMN, (2) multiple EPVS subcorticale localizate în apropierea vertexului (mici hiperintensități focale care au fost observate doar pe secvențe T2 puternic ponderate) și (3) hiperintensități confluente ale substanței albe compatibile cu encefalopatia arteriosclerotică subcorticală. S-a măsurat indicele ventricular6.

Prezența unui accident vascular cerebral anterior, a hipertensiunii și a diabetului a fost determinată printr-un chestionar dat pacienților în momentul efectuării RMN sau prin analiza fișei. Factorii de risc vascular și rezultatele RM au fost comparate între pacienții cu și fără IPL. La pacienții cu LPI, simptomele și semnele neurologice au fost determinate în continuare prin examinarea fișei sau prin contactul telefonic cu medicul primar.

În creierele cu LPI examinate la autopsie, am notat localizarea anatomică a LPI. Am examinat microscopic regiunea infraputaminală cu secțiuni colorate cu hematoxilină și eozină, albastru rapid Luxol/ acid periodic-Schiff pentru mielină, colorație tricromă Gomori pentru țesut conjunctiv și colorație elastică Verhoeff. Imunohistochimia a fost efectuată pe secțiuni de parafină, după cum a fost necesar, cu anticorp pentru actină musculară netedă (Biogenex) pentru a identifica componenta musculară netedă a pereților arteriali, precum și proliferarea pericitului în adventice. Relația arterelor lenticulostriate cu localizarea tipică a LPI a fost studiată prin angiografie postmortem.

Am analizat rapoartele tuturor scanărilor cu LPI pe scanări in vivo. Pentru a determina dacă în literatura de specialitate se atribuiau caracteristici clinice LPI-urilor, am efectuat o căutare MEDLINE pentru infarcte putaminale și am analizat ilustrațiile CT și RMN publicate pentru leziuni asemănătoare cu LPI-urile. De asemenea, am analizat criteriile de includere în studiile recente privind accidentele vasculare cerebrale asimptomatice.

Rezultate

Constatări radiologice

Au fost analizate în total 100 de scanări RM seriale și au fost găsiți trei pacienți cu IPL-uri (3%). Au fost disponibile alte nouă scanări cu IPL-uri: 7 cu scanări RM in vivo și 2 cu scanări RM postmortem. IPL-urile au fost leziuni ovale clar delimitate care au fost izointense cu lichidul cefalorahidian pe toate secvențele imagistice, ceea ce le-a făcut hipointense pe secvențele ponderate T1 (Fig. 1), izointense pe densitatea de protoni și hiperintense pe secvențele T2 puternic ponderate în raport cu creierul (Fig. 2, panoul din mijloc). Cel mai lung diametru al IPL-urilor a fost de 10 mm. IPL-urile au avut ocazional un aspect lobulat sau au fost alcătuite din două sau trei hiperintensități focale mai mici (Fig 2, panoul din mijloc).

Nu au existat diferențe în EPVS corticală sau în boala confluentă a substanței albe între scanările cu și fără IPL-uri, dar indicele ventricular a fost mai mic la pacienții cu IPL-uri (39,1) decât la pacienții fără IPL-uri (46,4). Suprapunerea imaginilor micoangiografice postmortem coronale și axiale și a imaginilor RMN a arătat că IPL-urile au fost localizate într-un punct în care mai multe artere lenticulostriate laterale curg împreună și se întorc brusc dorsal. IPL-urile au fost fie raportate ca infarcte lacunare (6/10), fie nu au fost menționate în raportul de scanare (4/10).

Clinical Findings

La cei 12 pacienți cu IPL-uri, niciun simptom neurologic nu a putut fi legat de IPL-uri. La un pacient, o hemipareză motorie pură cu o tulburare tranzitorie a limbajului a fost atribuită la ceea ce s-a crezut a fi un mic infarct profund al putamenului observat la CT (Fig. 2, panoul de sus). Cu toate acestea, RMN a arătat că leziunea observată la CT era un LPI și a dezvăluit un infarct în corona radiata ipsilaterală care nu fusese observat la CT și care era cauza probabilă a simptomelor (Fig. 2, panourile din mijloc și de jos). Nu au existat diferențe în ceea ce privește hipertensiunea sau diabetul între pacienții cu și fără LPI. Vârsta a avut tendința de a fi mai mică la pacienții cu LPI (64,8 ani) decât la pacienții fără LPI (71,6 ani). Cel mai tânăr pacient cu LPI a avut 36 de ani.

Patologie

Histologia a fost disponibilă în cinci creiere cu LPI, iar corelația cu RM a fost disponibilă în trei dintre acestea. Într-unul dintre acestea, IPL a fost văzut pe o scanare in vivo (Fig. 1), iar în două creiere IPL au fost găsite IPL-uri pe RM postmortem. Nu s-a efectuat niciun RMN sau CT în alte două creiere cu IPL-uri găsite la autopsie. IPL-urile au fost fie un singur EPVS mare, fie un grup de multiple EPVS-uri mai mici. Pe secțiunea coronală, EPVS-urile erau întotdeauna situate lateral față de comisura anterioară. Caracteristicile grosiere care au fost diagnostice pentru EPVS au fost următoarele: (1) leziunile conțineau vase de sânge patente, normale din punct de vedere histologic; (2) pereții cavității erau regulate și clar delimitate; (3) nu au fost observate artere ocluzate în vecinătatea EPL; și (4) țesutul înconjurător nu era infartat.

Pe secțiuni histologice, arterele în profil longitudinal și transversal erau prezente în cadrul EPL-urilor. Unele profiluri vasculare care ocupau IPL-urile erau tortuoase, sugerând o alungire. Adesea, au fost necesare secțiuni histologice în serie pentru a dezvălui elementele vasculare care străbat LPI. Colorațiile elastice și imunomarcajele pentru actină musculară netedă au demonstrat că populația vasculară din cadrul unui IPL este compusă fie numai din artere, fie atât din structuri arteriale, cât și venoase. În secțiunile seriale ale spațiilor dilatate care nu conțineau profile vasculare, erau prezente fascicule de colagen îngroșate tangențial la adventice sau leptomeningi detașate. Advenția era adesea mai groasă decât cea observată în vasele din aceeași locație în creierele fără spații perivasculare lărgite. În parenchimul cerebral care înconjoară LPI au fost prezente multiple corpora amylacea în două dintre creiere. Acestea aveau tendința de a contura parenchimul subpial imediat. Materia albă care înconjoară LPI în aceste două creiere a prezentat, de asemenea, vacuolizare și o diminuare a colorației mielinei, cu o glioză minimă. Nu am observat modificările histologice tipice ale infarctului în niciunul dintre IPL-urile noastre.

Revizuirea literaturii

În urma revizuirii literaturii am găsit șase publicații în reviste de specialitate57891011 care au inclus imagini de leziuni RM sau CT identice ca dimensiune, formă și localizare cu IPL-urile. Toate leziunile au fost descrise ca fiind infarcte, dar sindroamele clinice care au fost raportate în asociere cu acestea au fost toate diferite: spasme tonice dureroase7 , parkinsonism5 , hemiballism8 , distonie cervicală9 (cazul 1), slăbiciune a brațelor10 și asimptomatice în asociere cu hemoragia subarahnoidă11 (cazul 1). Mai mult, nu am putut găsi nicio mențiune că LPI ar fi fost căutate sau excluse în studiile privind infarctul asimptomatic pe care le-am analizat. De exemplu, un raport recent al Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study nu reușește să ofere o descriere clară a ceea ce ar trebui să fie considerat un infarct cerebral asimptomatic la CT sau RMN.12

Discuție

Am constatat că IPL-urile sunt EPVS asimptomatice și o constatare relativ frecventă la scanările RMN seriale. Nu am găsit nicio dovadă a unei asocieri a IPL-urilor cu ischemia cerebrală, simptome de accident vascular cerebral sau tulburări de mișcare. Ca și alte EPVS, IPL-urile par să nu se datoreze în mod direct ischemiei cerebrale focale,13 iar EPVS-urile sunt doar rareori simptomatice.1415 Raportul nostru are relevanță clinică deoarece interpretarea greșită a constatărilor radiologice este frecventă57891011 și ar putea duce la un management necorespunzător.

Histologia care stă la baza IPL-urilor a fost diagnostică pentru EPVS în toate cele cinci cazuri pe care le-am examinat. Leziunea pe care Braffman et al4 au raportat-o ca fiind un infarct pe histologie a fost izodensă cu lichid cefalorahidian pe imaginile RM cu densitate de protoni, ca un EPVS. Noi interpretăm fotografiile din acel raport ca fiind, de asemenea, compatibile cu un EPVS. Histologia descrisă în acel raport pare, de asemenea, compatibilă cu un EPVS dacă, la fel ca în multe dintre secțiunile noastre seriale, secțiunea de spațiu dilatat examinată nu s-a întâmplat să conțină profile vasculare. Ocluzia arterelor lenticulostriate unice sau multiple în apropierea originii lor produce o zonă de necroză care se extinde distal de-a lungul întregului traseu al arterei ocluzate16 , deoarece arterele penetrante sunt artere terminale și nu există colaterale care să restabilească fluxul distal față de ocluzie. Arterele lenticulostriate laterale sunt lungi și se extind în cea mai mare parte până la ventriculul lateral, iar ocluzia uneia sau a mai multora dintre acestea la nivelul putamenului inferior ar fi foarte puțin probabil să producă un infarct lacunar de dimensiunea și forma unui LPI.

Lipsa simptomelor și semnelor neurologice relatabile în LPI este împotriva faptului că aceste leziuni cauzează leziuni structurale locale. Infarctul putamenului poate fi simptomatic,17 și este probabil că cel puțin unele dintre LPI-urile raportate de noi ar fi produs simptome dacă putamenul ar fi fost afectat. Cu toate acestea, am arătat că LPI-urile sunt infraputaminale și par a fi în putamen doar pe imagistică din cauza efectului de volum parțial. EPVSs sunt de obicei asimptomatice14 , dar Poirier et al15 au emis ipoteza că, ocazional, acestea se pot mări spontan, producând deficite neurologice prin efecte de presiune locală. Nu a existat nicio dovadă de efect de masă local în niciunul dintre cazurile noastre, nici pe imagistică, nici la autopsie.

Atât seria noastră, cât și cazurile pe care le-am revizuit arată că EPL-urile sunt diagnosticate ca infarcte și că mai multe deficite neurologice diferite le-au fost atribuite,57891011 probabil în mod eronat. Cele șase rapoarte de caz pe care le-am găsit în literatura de specialitate au inclus rapoarte de tulburări de mișcare foarte diferite. Acest lucru reflectă probabil o tendință în rândul neurologilor de a lega tulburările clinice de mișcare de anomalii imagistice în ganglionii bazali. Dacă LPI-urile ar fi simptomatice, ar fi puțin probabil să producă cinci sindroame clinice distincte.

Faptul că LPI-urile nu sunt în general recunoscute ca fiind distincte de infarcte are implicații pentru studiile privind accidentul vascular cerebral asimptomatic. IPL-urile sunt probabil mai susceptibile de a fi confundate cu infarctele la CT decât la IRM, deoarece pot fi diferențiate de infarctele lacunare la CT doar prin localizarea și forma lor. Frecvența raportată a infarctului asimptomatic de 15%12 ar fi probabil redusă dacă IPL-urile ar fi excluse. Eroarea potențială poate fi cea mai mare în cazul interpretării leziunilor subcorticale din putamen sau din apropierea acestuia.

Deși EPVS cu diametrul mai mic de 5 mm pot fi găsite în localizarea infraputaminală tipică a IPL-urilor (Fig. 1, panoul din dreapta sus, partea dreaptă a creierului), acestea nu au fost numărate ca IPL-uri în studiul nostru pentru a distinge IPL-urile de EPVS-urile mici care sunt frecvent observate în regiunea comisurii anterioare. Spațiile perivasculare cu diametrul mai mic de 2 mm într-o locație similară cu cea a LPI-urilor sunt o constatare frecventă la IRM și, ca și LPI-urile, nu sunt asociate cu factori de risc. IPL-urile diferă de alte EPVS-uri cu diametrul mai mare de 2 mm, care sunt asociate cu vârsta și hipertensiunea arterială.14 Deși numărul de pacienți comparați a fost prea mic pentru a trage concluzii definitive, lipsa asocierii LPI cu factorii majori de risc vascular și cu simptomele de AVC în studiul de față și tendința spre o vârstă mai mică sugerează că LPI pot face parte dintr-un continuum al dimensiunii spațiului peri vascular legat de dezvoltarea și localizarea arterelor lenticulostriate.

În studiul nostru, angiografia postmortem a demonstrat că traseul tortuos urmat de lenticulostriate poate fi cel mai pronunțat la nivelul putamenului inferior, unde acestea își schimbă direcția de la un traseu lateral la unul dorsomedial și sunt grupate strâns împreună. În acel loc, un spațiu perivascular proximal ar putea fi „în mod normal” mare, deoarece conține mai multe vase. Acest lucru ar fi analog cu o mică mărire cisternală a spațiului subarahnoidian contiguuă cu spațiul perivascular de-a lungul cursului acestor artere. În unele cazuri, traumatismul perivascular datorat pulsațiilor mai multor artere mici poate lărgi spațiul și poate fi un factor de apariție a LPI.18 Prezența dovezilor histologice de contracție perivasculară sub formă de astrocitoză reactivă, paloare mielinică și corpora amylacea în două dintre cazurile noastre sugerează că poate exista, de asemenea, o componentă ex vacuo în patogeneza LPI.

În concluzie, am constatat că LPI sunt EPVS relativ frecvente și recognoscibile prin caracteristicile lor imagistice. IPL-urile nu ar trebui confundate cu infarctele lacunare, iar IPL-urile ar trebui să fie excluse în mod specific în studiile privind infarctul cerebral silențios. Deficitele neurologice, în special tulburările de mișcare, nu ar trebui să fie atribuite IPL-urilor.

Note de subsol

.