Tratamentul endovascular al anevrismelor neînrupte: Dovezi
Managementul anevrismelor asimptomatice neînrupte rămâne controversat.42-44 Bazat în primul rând pe datele de istorie naturală compilate de către investigatorii International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA),45,46 deciziile clinice iau de obicei în considerare vârsta pacientului, dimensiunea și localizarea anevrismului, preferințele pacientului și abilitățile neurochirurgilor și intervenționiștilor neuroendovasculari locali.47 Un risc crescut de ruptură este, de asemenea, raportat pentru pacienții cu antecedente familiale de anevrisme intracraniene și cu antecedente clinice de fumat și/sau hipertensiune arterială.48 Studiul ISUIA a fost conceput atât cu un braț retrospectiv (1449 de pacienți), cât și cu unul prospectiv (4060 de pacienți). Obiectivul principal pentru brațul retrospectiv a fost acela de a compara istoricul natural al anevrismelor necuprinse la pacienții cu și fără antecedente de SAH, în încercarea de a determina riscul de ruptură și opțiunile de tratament. Brațul prospectiv a urmărit să determine ratele de morbiditate și mortalitate pentru pacienții supuși unui tratament pentru anevrismele nerezolvate. Durata medie de urmărire a fost de 8,3 ani. Autorii au concluzionat că, la pacienții fără antecedente de SAH, anevrismele de dimensiuni ≤7 mm au fost extrem de puțin probabil să se rupă, cu un risc de ruptură de 0,05% pe an (Fig. 66-3). Pacienții cu anevrisme similare ca mărime și localizare, dar cu antecedente de SAH, aveau un risc de ruptură de 11 ori mai mare (0,5% pe an). Dimensiunea anevrismului a fost un predictor important al rupturii la pacienții fără antecedente de SAH, anevrismele mari (risc relativ, 11,6) și gigantice (risc relativ, 59) prezentând un risc mai mare de ruptură. Anevrismele din circulația posterioară (vertebrobasilară) și din apexul bazilar au prezentat, de asemenea, un risc mai mare de ruptură, având un risc relativ de 13,6 și, respectiv, 13,8. În cohorta endovasculară, 2% și 5% dintre pacienți au suferit hemoragie și, respectiv, infarct cerebral, în timpul procedurii. Obliterarea completă a anevrismului a fost obținută în 55% dintre anevrisme, cu ocluzie parțială în 24% și fără ocluzie în 18%. În 3% dintre cazurile endovasculare, statutul obliterării anevrismului nu a fost raportat. Ruptura anevrismului în timpul clipajului chirurgical a fost observată la 6% dintre pacienți, hemoragia intracraniană și infarctul cerebral au fost observate la 4% și, respectiv, 11% dintre pacienți. Morbiditatea și mortalitatea totală în brațul chirurgical la 1 an a fost de 10,1% și 12,6% la pacienții cu și, respectiv, fără antecedente de SAH. În cohorta endovasculară, ratele de morbiditate și mortalitate la 1 an au fost de 7,1% și 9,8% la pacienții cu și, respectiv, fără antecedente de SAH. Ratele globale de afectare cognitivă la 1 an după tratamentul endovascular sau chirurgical au fost de 3,5%, respectiv 5,7%.
La scurt timp după ce studiul ISUIA a fost publicat în 1998, Consiliul Stroke al Asociației Americane a Inimii a adoptat „Recomandările pentru managementul pacienților cu anevrisme intracraniene necrozate.”49 Recomandările au fost criticate deoarece pacienții ISUIA nu reprezentau o bună reprezentare a populației generale,50 urmărirea pacienților a fost limitată în comparație cu alte studii pe scară largă privind anevrismele intracraniene nedecuplate,51,52 iar anevrismele de circulație anterioară au fost subreprezentate. Având în vedere că pacienții cu anevrisme intracraniene nedistruse nu au fost niciodată subiecții unui studiu randomizat, Trial on Endovascular Aneurysm Management (TEAM) a început să înroleze pacienți cu anevrisme intracraniene nedistruse pentru a compara morbiditatea și mortalitatea combinate ale tratamentului endovascular cu cele ale tratamentului conservator pe o perioadă de urmărire proiectată de 10 ani.53 Din păcate, rata scăzută de înrolare în studiul TEAM a dus la anularea anunțată a acestuia la Congresul din 2009 al Federației Mondiale de Neuroradiologie Intervențională și Terapeutică. Mai recent, studiul Unruptured Cerebral Aneurysm Study (UCAS) din Japonia, care a inclus 6697 de anevrisme, a confirmat riscul crescut de ruptură a anevrismului în funcție de dimensiune, cu o creștere semnificativă a riscului de ruptură dincolo de 7 mm.54 În plus, investigatorii UCAS au raportat un risc crescut de ruptură în cazul localizării arterelor comunicante anterioare sau posterioare, precum și în cazul proeminențelor neregulate sau al sângerărilor din sacul anevrismului.
Particular controversat este managementul anevrismelor intracraniene mici nerupte, despre care ISUIA arată că au o istorie naturală relativ benignă care poate să nu fie îmbunătățită prin tratament; cu toate acestea, studii mai recente privind istoria naturală și rezultatele tratamentului endovascular în cazul anevrismelor mici nerupte se dovedesc valoroase.55-57 Este important de remarcat faptul că progresele în tehnologia endovasculară care au devenit disponibile de când a fost efectuat studiul ISUIA permit rate ridicate de ocluzie completă și vindecare a anevrismelor mici nerupte, cu un risc scăzut de morbiditate și mortalitate. Șase sute patruzeci și nouă de pacienți cu un total de 1 100 de anevrisme au fost tratați pe cale endovasculară în 27 de centre neurointervenționale canadiene și franceze (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 Anevrismele au fost tratate doar cu coils în 54,5 % din cazuri, iar în 37,3 % și 7,8 % din cazuri a fost necesară o asistență temporară cu balon sau, respectiv, un stenting. Tratamentul endovascular a eșuat în 4,3% din cazuri. Complicațiile tromboembolice au fost întâlnite în 7,1%, ruptura intraoperatorie a avut loc în 2,6%, iar problemele legate de dispozitiv au fost observate în 2,9% dintre proceduri. Evenimentele adverse asociate cu deficit neurologic tranzitoriu sau permanent sau decese au fost întâlnite în 5,4% din cazuri. Ratele de morbiditate și mortalitate la 30 de zile au fost de 1,7% și, respectiv, 1,4%. Istoria naturală relativ benignă a micilor anevrisme intracraniene neîngrădite, împreună cu evaluările exacte ale raportului risc-beneficiu al tratării acestor leziuni trebuie evaluate de la caz la caz între o echipă multidisciplinară de specialiști cerebrovasculari și pacient. Este important ca factorii de risc modificabili (analizați de Andreasen et al.),58 în special renunțarea la fumat și controlul hipertensiunii arteriale, să fie gestionați în mod agresiv, cu sau fără tratament ulterior. În cazul anevrismelor mici neînsuflețite care se află sub observație, este necesară o imagistică neinvazivă în serie, la intervale regulate, pentru a evalua modificările morfologice sau creșterea care pot indica un tratament.59,60
Dezvoltările cheie în domeniul anevrismelor neînsuflețite implică identificarea riscului de ruptură al acestor leziuni. Inflamația peretelui anevrismului a fost corelată cu anevrismele rupte.61 O înțelegere mai cuprinzătoare a biologiei peretelui anevrismului oferă indicii cu privire la progresia unui anevrism neînsuflețit spre ruptură. La fel ca în cazul plăcii vulnerabile, inflamația este esențială pentru un proces de remodelare vasculară care poate duce la ruptură62 – generând în esență conceptul de „anevrism vulnerabil”. Identificarea mecanismelor celulare și moleculare ale ruperii anevrismelor intracraniene umane (analizate în63) este promițătoare pentru îmbunătățirea procesului decizional în ceea ce privește beneficiul tratamentului pus în balanță cu riscul cuantificat de rupere a anevrismului. Specimenele de anevrism uman au fost analizate recent pentru prezența mieloperoxidazei, o oxidoreductază secretată în principal de neutrofile. S-a constatat că prezența acestui marker inflamator a fost corelată în mod semnificativ cu modelul PHASES (Population, Hypertension, Age, Size of Aneurysm, Earlier Subarachnoid Hemorrhage From Another Aneurysm and Site of Aneurysm) al riscului de ruptură a anevrismului la 5 ani.62 S-a raportat recent că stresul oxidativ poate fi cauza morții celulare programate care predomină în anevrismele umane rupte față de cele nerupte.64,65
Plecând de la lucrările anterioare cu țesut de anevrism uman care au identificat asocierea pierderii celulelor murale cu ruptura, a fost dezvoltat un model de șobolan în care o grefă arterială alogenă a fost decelularizată înainte de anastomoza sa la aorta animalului experimental.66 Aproape jumătate din aceste anevrisme decelularizate au crescut și trei s-au rupt în cele din urmă în timpul perioadei de observație, în timp ce anevrismele de control au rămas stabile. Analiza patologică a demonstrat că formarea trombilor în cadrul anevrismului decelularizat nu s-a putut organiza, ducând astfel la recanalizare, inflamație, degenerare a peretelui și, în cele din urmă, la ruptură. Concluzii similare cu privire la rolul trombozei incomplete și al infiltrării ulterioare a celulelor inflamatorii în peretele anevrismului cu degenerare marcată au fost confirmate într-un model de anevrism de pungă venoasă de porc.67 În cele din urmă, înțelegerea temeinică a fiziopatologiei anevrismului ar putea permite abordări imagistice de diagnosticare pentru a identifica persoanele cu risc de ruptură68,69 sau eligibile pentru tratament farmacologic pentru stabilizarea acestor leziuni.70,71
Datorită progreselor în ceea ce privește resursele computaționale rentabile, analiza fluidodinamică computațională (CFD) a hemodinamicii intra-anevrismale domină o mare parte din cercetările privind tratamentul anevrismului72-80 și mecanismele potențiale de ruptură.81-89 Dezbaterea privind modul de implementare a informațiilor din CFD în fluxul de lucru clinic rămâne activă.90-93 Numeroase ipoteze de modelare au fost investigate pentru a determina acuratețea simulărilor specifice pacientului.94 Studiile privind generarea modelului virtual,95-97 importanța condițiilor la limită de intrare/ieșire,98,99 și relevanța ipotezei fluidului newtonian100 servesc la rafinarea tehnicii pentru o eventuală utilitate clinică. Recent, a fost publicată o analiză CFD de înaltă calitate asupra unor anevrisme mici netratate, care nu s-au rupt.101 Patru dintre anevrismele urmărite au progresat până la ruptură, iar fiecare caz a avut cinci controale potrivite ca localizare și dimensiune. Nu au existat diferențe semnificative în parametrii utilizați în mod obișnuit, cum ar fi raportul de aspect, tensiunea de forfecare a peretelui (medie, maximă sau minimă) și coeficientul de pierdere de presiune între anevrismele care s-au rupt și cele de control. Cercetătorii au descoperit un parametru nou, funcția de distribuție cumulativă a tensiunii de forfecare a peretelui, care a prezis ruptura în așteptare cu o sensibilitate și o specificitate de 0,9 și, respectiv, 0,93. Deși este vorba de o cohortă mică, aceste rezultate sunt destul de promițătoare. În cele din urmă, combinarea analizei biomecanice detaliate cu informații privind biologia peretelui și genetica poate servi la dezvoltarea unor modele de creștere fluid-solid care să prezică evoluția anevrismelor cerebrale.102
.