OBIECTIVELE DE TRATAMENT PENTRU TERAPIA CU LIPOPROTEINE
Niciun studiu clinic finalizat nu a examinat efectul implementării diferitelor obiective de tratament al lipidelor, inclusiv întrebarea ce obiectiv de colesterol LDL ar trebui utilizat și dacă utilizarea terapiei cu mai multe medicamente este mai eficientă decât monoterapia pentru pacienții cu anomalii lipidice complexe. Studiile actuale examinează aceste întrebări.
Din cauza modificărilor frecvente ale controlului glicemic la pacienții cu diabet și a efectelor asupra nivelurilor de LDL, HDL, colesterol total și trigliceride, nivelurile trebuie măsurate în fiecare an la pacienții adulți. Dacă valorile se situează la niveluri de risc scăzut (LDL <100 mg/dl, trigliceride <150 mg/dl și HDL >50 mg/dl), evaluarea poate fi repetată la fiecare 2 ani.
Riscul asociat lipidelor pentru evenimente CVD este gradat și continuu. Nivelul țintă al colesterolului LDL pentru adulții cu diabet zaharat este <100 mg/dl (2,60 mmol/l); nivelul colesterolului HDL este >40 mg/dl (1,02 mmol/l); iar nivelul trigliceridelor este <150 mg/dl (1,7 mmol/l). La femei, care tind să aibă niveluri mai ridicate de colesterol HDL decât bărbații, un obiectiv HDL cu 10 mg/dl mai mare poate fi adecvat.
Recomandările pentru tratamentul colesterolului LDL ridicat urmează, în general, liniile directoare atât ale NCEP (8), cât și ale unei conferințe de dezvoltare a consensului ADA (9), cu următoarele avertismente. Terapia farmacologică trebuie inițiată după ce a fost implementată o intervenție asupra stilului de viață. Cu toate acestea, la pacienții cu boală cardiovasculară clinică și LDL >100 mg/dl, terapia farmacologică trebuie inițiată în același timp cu începerea intervenției asupra stilului de viață.
Pentru pacienții cu diabet zaharat fără boli cardiovasculare preexistente, recomandările actuale ale ADA pentru începerea terapiei farmacologice sunt: 1) un nivel al colesterolului LDL de ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) și 2) un obiectiv de <100 mg/dl (2,60 mmol/l) pentru colesterolul LDL. Aceste recomandări se bazează nu numai pe incidența ridicată a bolilor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat (10), ci și pe rata mai mare de letalitate a acestor pacienți odată ce prezintă o boală cardiovasculară. Deoarece o mare parte dintre pacienții diabetici mor înainte de a ajunge la spital, o strategie preventivă bazată exclusiv pe prevenția secundară nu ar putea „salva” un număr mare dintre acești pacienți diabetici. În cazul pacienților cu LDL între 100 mg/dl (2,60 mmol/l) și 129 mg/dl (3,30 mmol/l), sunt disponibile o varietate de strategii de tratament, inclusiv o MNT mai agresivă și un tratament farmacologic cu o statină.
Constatările recente ale studiului Heart Protection Study (3), la persoanele cu diabet zaharat de peste 40 de ani cu un colesterol total ≥135 mg/dl, sugerează că tratamentul cu statine pentru a obține o reducere a LDL de ∼30%, indiferent de nivelurile inițiale ale LDL, poate fi adecvat.
Tabelul 1 prezintă ordinea priorităților pentru tratamentul dislipidemiei. Tratamentul colesterolului LDL este considerat prima prioritate pentru tratamentul farmacologic al dislipidemiei din mai multe motive (1).
Hipertrigliceridemia poate fi un factor de risc pentru MCV la persoanele cu diabet zaharat. Terapia inițială pentru hipertrigliceridemie este intervenția asupra stilului de viață cu pierderea în greutate, creșterea activității fizice, restricționarea aportului de grăsimi saturate, încorporarea grăsimilor mononesaturate, reducerea aportului de carbohidrați și reducerea consumului de alcool. În cazul hipertrigliceridemiei severe (≥1.000 mg/dl ), este necesară o restricție severă a grăsimilor din alimentație (<10% din calorii), pe lângă terapia farmacologică, pentru a reduce riscul de pancreatită.
Controlul glicemic îmbunătățit poate fi foarte eficient pentru reducerea nivelului trigliceridelor și trebuie urmărit în mod agresiv. Terapia cu insulină (singură sau cu sensibilizatori de insulină) poate fi, de asemenea, deosebit de eficientă în reducerea nivelului trigliceridelor. După obținerea unui control glicemic optim (sau cel puțin după obținerea unei îmbunătățiri cât mai probabile), medicul trebuie să ia în considerare adăugarea unui acid fibric și/sau a niacinei.
Decizia de a începe un tratament farmacologic depinde de aprecierea clinicianului între niveluri de trigliceride de 200 mg/dl (2,30 mmol/l) și 400 mg/dl (4,50 mmol/l). Peste 400 mg/dl (4,50 mmol/l), trebuie să se ia în considerare cu fermitate tratamentul farmacologic al trigliceridemiei pentru a minimiza riscul de pancreatită. În unele studii, statinele în doze mai mari sunt moderat eficiente în reducerea nivelului trigliceridelor la subiecții cu hipertrigliceridemie marcată (trigliceride ≥300 mg/dl ). Gemfibrozil nu trebuie inițiat singur la pacienții diabetici care au niveluri nedorite atât ale trigliceridelor, cât și ale colesterolului LDL. Fenofibratul are efecte mai mari de scădere a LDL, este fără îndoială mai sigur în asociere cu tratamentul cu statine și poate fi util la acei pacienți cu diabet zaharat cu hiperlipidemie combinată.
Deși colesterolul HDL este un predictor puternic al bolilor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat, este dificil de crescut nivelul colesterolului HDL fără intervenție farmacologică. Acidul nicotinic, care trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu diabet, și fibrații pot crește în mod eficient nivelul colesterolului HDL. Dozele mici de acid nicotinic (≤2 g de acid nicotinic/zi) pot să nu aibă un efect prea mult în detrimentul controlului glicemic, iar orice deteriorare poate fi ușor remediabilă prin ajustarea medicamentelor hipoglicemiante. Intervențiile comportamentale (scăderea în greutate, renunțarea la fumat, creșterea activității fizice) pot crește colesterolul HDL.
În unele cazuri, poate fi inițiată terapia lipidică combinată. Mai multe opțiuni sunt prezentate în tabelul 1. Asocierea statinelor cu acidul nicotinic, fenofibratul și, în special, gemfibrozilul a fost asociată cu un risc crescut de miozită, deși riscul de miozită clinică (spre deosebire de niveluri crescute ale creatininfosfokinazei) pare să fie scăzut. Cu toate acestea, riscul de miozită poate fi crescut în cazul asocierii gemfibrozilului cu o statină sau la pacienții cu afecțiuni renale. Combinațiile de statine cu acid nicotinic și fibrați sunt extrem de eficiente în modificarea dislipidemiei diabetice.
.