Dovezile din spatele eficacității roboților
„În general, chirurgia laparoscopică asistată de roboți este sigură și fezabilă”, spune Christopher Schabowsky, manager de program la ECRI Institute, un ONG american care evaluează noile tehnologii din domeniul sănătății. „În general, dacă chirurgul și echipa chirurgicală sunt instruiți în mod adecvat, este la fel de sigură ca și chirurgia deschisă și chirurgia laparoscopică.”
Dar beneficiile chirurgiei robotice sunt „specifice procedurii”, spune Schabowsky. Pentru multe intervenții chirurgicale, în special pentru cele care sunt efectuate în mod tradițional într-un mod minim invaziv, pare să fie egală. Pentru unele – mai ales cele care sunt dificil sau imposibil de realizat în mod minim invaziv fără robot – chirurgia robotică are ca rezultat o pierdere mai mică de sânge, șederi mai scurte în spital și timpi de recuperare mai rapizi.
Un exemplu este prostatectomia radicală, care este dificil de realizat în mod minim invaziv fără robot. Înainte ca spitalul din Ottawa să primească robotul da Vinci, își făcea majoritatea procedurilor în mod deschis. „Doar aproximativ 5% din prostatectomiile radicale erau efectuate laparoscopic înainte de a avea robotul, iar acum sunt 95%”, spune Breau.
Prostatectomiile radicale sunt una dintre cele mai populare proceduri care se fac robotic – în SUA, aproximativ 80% până la 85% din prostatectomiile radicale sunt asistate de robot. Acesta este motivul pentru care primul studiu controlat randomizat privind această procedură, publicat recent în Lancet, a provocat unele dezbateri. Studiul va urmări pacienții timp de doi ani după procedură, iar această publicație a raportat doar rezultatele până la 12 săptămâni după operație. Dar nu a constatat nicio diferență în ceea ce privește calitatea vieții, inclusiv în ceea ce privește funcția urinară sau funcția sexuală, între persoanele care au fost supuse unei intervenții chirurgicale deschise față de cele supuse unei intervenții robotice minim invazive. S-a constatat că persoanele care au suferit o operație robotică au pierdut de trei ori mai puțin sânge, deși niciun pacient din ambele grupuri nu a avut nevoie de transfuzii. De asemenea, aceștia au avut șederi mai scurte în spital, de la 3,27 zile la 1,55 zile.
O analiză din 2014 de la HQO a analizat rezultatele pentru pacienții din Ontario. Aceasta a constatat că persoanele care au avut prostatectomii radicale asistate de robot au fost semnificativ mai puțin susceptibile de a necesita transfuzii de sânge (mai puțin de 1 % față de 11 %) și au avut șederi mai scurte în spital.
Două revizuiri sistematice publicate în 2012 au analizat rezultatele unor studii pe termen mai lung și au găsit semnificativ mai puține disfuncții sexuale și incontinență după un an la pacienții care au beneficiat de intervenții chirurgicale asistate de robot.
Stagiile de spitalizare mai scurte și mai puține pierderi de sânge reprezintă un beneficiu suficient pentru Breau, care susține că „cumva, costurile sunt prea mult analizate cu echipamentele, în comparație cu medicamentele… Dacă ar fi fost un medicament, ar fi fost fără îndoială. Pentru că este un instrument, există mult mai multe întrebări.”
De fapt, o analiză din 2012 a Institutului Național pentru Cercetare în Sănătate din Marea Britanie a comparat chirurgia laparoscopică pentru îndepărtarea prostatei cu chirurgia asistată de robotică. Aceasta a constatat că au existat îmbunătățiri semnificative cu chirurgia robotică, în special în ceea ce privește îndepărtarea întregului cancer. (S-a constatat că 18% dintre prostatectomiile robotice nu au reușit să îndepărteze tot cancerul, în timp ce 24% dintre procedurile laparoscopice au reușit). De asemenea, a analizat costurile și a constatat că raportul cost-beneficiu al chirurgiei asistate de robot se încadrează în limitele unei tehnologii pe care NHS o finanțează în mod normal (sub 30.000 de lire sterline pe an de viață ajustat la calitate). Revizuirea a evidențiat faptul că, pentru a fi rentabile, roboții trebuiau să fie utilizați frecvent – în jur de 150 până la 200 de proceduri pe an sau mai mult.
Există o tendință de a utiliza mai mult roboții în chirurgia generală în SUA. Dar această utilizare nu este încă justificată de cercetare, spune Schabowsky. „ECRI este cu adevărat cu ochii pe dovezi atunci când vine vorba de repararea herniei, chirurgia colorectală și îndepărtarea vezicii biliare”, spune el. „În acest moment, operația la vezica biliară este cea mai controversată, pentru că, dacă nu se întâlnește o anatomie anormală, este o operație foarte simplă și poate fi efectuată în mod tradițional foarte rapid și ușor. Așadar, se pune întrebarea de ce ai introduce robotul – de fapt, nu ai face decât să adaugi timp operator și cheltuieli.”
Agenția canadiană pentru medicamente și tehnologii în domeniul sănătății a analizat costul operațiilor cu robot într-o analiză din 2012 a studiilor observaționale (nu au fost disponibile studii clinice randomizate). Aceasta a constatat că prostatectomia a fost cea mai scumpă operație asistată de robot. Chirurgia cardiacă a fost cea mai ieftină în general – de fapt, creșterea costurilor chirurgicale legate de utilizarea robotului a fost compensată de șederi mai scurte în spital și de mai puțin timp petrecut de pacienți la terapie intensivă. De asemenea, studiul a estimat că, în 75% din cazuri, chirurgia robotică a fost mai scumpă decât chirurgia deschisă și chirurgia minim invazivă, chiar și după luarea în considerare a costurilor de spitalizare mai mici.
În plus față de costurile de achiziție și întreținere, spitalele cheltuiesc aproximativ 3.500 de dolari pe caz pentru procedurile asistate de robot. „Pentru cancerul de prostată, pierdem aproximativ 3.000-4.000 de dolari, pe caz”, spune Alan Forster, vicepreședinte pentru calitate, performanță și sănătatea populației la The Ottawa Hospital. „Suntem într-o situație, ca furnizor, în care avem, să spunem, dovezi echivoce și suntem blocați în a decide dacă ar trebui să oferim acest lucru sau nu.”
Provocarea, spune Clifford, este echilibrarea între susținerea inovației și solicitarea de dovezi. O modalitate de a face acest lucru ar fi ca spitalele academice care folosesc acești roboți să urmărească rezultatele lor și să contribuie la cercetarea în acest sens – ceea ce, în general, nu au reușit să facă.
Forster este de acord. „Aș susține că ar trebui să lucrăm cu Ministerul Sănătății în acest sens și să alocăm sume mici de bani pentru a face studii randomizate. Dacă le-am face în întreaga provincie și am avea rezultate standard , în doi sau trei ani, am avea răspunsul.”
Pe măsură ce roboții continuă să se îmbunătățească și dovezile continuă să se acumuleze, răspunsurile la aceste întrebări vor deveni, sperăm, mai clare. „La fel ca orice tehnologie de îngrijire a sănătății, chirurgia robotică va continua să se îmbunătățească pe măsură ce dispozitivele devin mai mici și mai agile”, spune Schabowsky. „Povestea va continua să evolueze”.