Discuție
Hipertensiunea arterială renovasculară este cel mai adesea datorată aterosclerozei și displaziei fibromusculare.12 Printre cauzele mai puțin frecvente se numără tromboza arterelor renale.3 Una dintre cauzele trombozei arteriale este prezența aPLs, inclusiv a anticorpilor anticardiolipină.4-7 aPLs apar cel mai adesea în bolile autoimune sistemice, cum ar fi lupusul eritematos sistemic,4-6 și în sindromul antifosfolipidic „primar”.68
Ocluzia aortei în prezența aPLs este rară.6910 S-a sugerat că atât aPLs, cât și depunerea complexului imun endotelial joacă un rol în ateroscleroza la pacienții cu lupus.11-14 Cu toate acestea, procesul acestei aterogenități rămâne obscur. A fost raportată ateroscleroza prematură a membrelor inferioare ca prim simptom al sindromului antifosfolipidic. Acest lucru indică posibila implicare a aPL în patogeneza aterosclerozei progresive la acești pacienți.14 Prezența concomitentă a anticorpilor împotriva lipoproteinelor de joasă densitate (anti-LDL) și depunerea complexelor imune LDL/anti-LDL cu leziuni endoteliale ulterioare poate juca, de asemenea, un rol.1213 Un alt posibil cofactor patogenic este dislipidemia – adică prezența aPL cu niveluri crescute de trigliceride, așa cum s-a constatat la unul dintre pacienții noștri – care s-a dovedit a crește riscul de tromboză prematură.15 Ținta antigenică probabilă a anticorpilor anticardiolipină este β2glicoproteina 1 (β2GP1), o proteină plasmatică de 50 kDa care are efecte anticoagulante in vitro.16 Anticorpii anti-β2GP1 pot crește absorbția de LDL oxidate de către macrofage, formând astfel celule spumoase și contribuind la ateroscleroză.17 În plus, Georgeet al18 au arătat un efect proaterogen al imunizării cu β2GP1 într-un model de șoarece.
La pacienții noștri, nu s-a constatat niciuna dintre celelalte caracteristici ale sindromului antifosfolipidic „primar” sau ale lupusului eritematos sistemic, în timp ce mai mulți factori de risc pentru ateroscleroză erau prezenți. S-a sugerat că aPLs ar putea fi nu numai o cauză, ci și o consecință a aterosclerozei severe. Producția de aPLs poate fi declanșată de leziuni endoteliale și de expunerea antigenelor la sistemul imunitar.19-21 Instabilitatea și ruptura plăcii aterosclerotice concurează cu apoptoza locală a celulelor endoteliale și a celulelor inflamatorii, cum ar fi macrofagele și limfocitele T. În timpul procesului apoptotic tardiv, apar modificări caracteristice, numite blebbing, în faza fosfolipidică a membranei celulare. Aceste blebs de suprafață pe celulele apoptotice prezintă o activitate procoagulantă ridicată și au fost asociate cu producția de aPLs.2223
În plus față de factorii menționați mai sus care contribuie la ateroscleroză, la pacienții noștri au fost prezente niveluri scăzute de colesterol HDL, fumat intens și hiperhomocisteinemie. Acest din urmă sindrom a fost recunoscut recent ca o importantă tulburare ereditară autosomal recesivă care crește riscul de evenimente aterosclerotice (revizuit de Boers24). Hiperhomocisteinemia este caracteristică homocisteinuriei, din cauza homozigozității pentru deficitul de cistationină-sintetază sau a altor anomalii enzimatice mai rare în calea metabolică metionină-homocisteină. Hiperhomocisteinemia ușoară, fie în timpul postului, fie după o încărcătură orală standardizată de metionină (de obicei 100 mg/kg), poate fi rezultatul unei deficiențe intermediare a uneia dintre enzimele menționate mai sus. Hiperhomocisteinemia severă duce la o probabilitate de 50% de a avea probleme vasculare înainte de vârsta de 30 de ani. Prin urmare, chiar și o hiperhomocisteinemie ușoară este considerată un factor de risc important în aterogeneză. Nivelurile crescute de homocisteină pot fi reduse de vitamine, inclusiv B12, B6 și folat.24 La doi dintre pacienții noștri, nivelurile de folat au fost ușor scăzute (tabelul 1), probabil din cauza unei diete inadecvate. După tratamentul cu vitamine, nivelurile de homocisteină au scăzut considerabil. Durata hiperhomocisteinemiei nu este cunoscută la pacienții noștri. Date recente subliniază importanța nivelurilor ridicate de homocisteină ca factor de risc pentru mortalitate la pacienții cu boală coronariană.25 În mod notabil, această asociere a fost găsită indiferent de o eventuală deficiență coexistentă de folat. Datele acumulate sugerează că homocisteina poate afecta rezistența endotelială la tromboză. Hiperhomocisteinemia poate fi astfel un cofactor important în patogeneza anomaliilor vasculare la pacienții noștri.
Posibila asociere dintre hiperhomocisteinemie și prezența aPLs a fost studiată anterior.2627Deși nivelurile de homocisteină au fost mai ridicate la pacienții cu lupus cu insuficiență renală, nu a fost găsită nicio asociere cu prezența aPLs.26 Într-un alt studiu, aPLs nu au fost găsite la pacienții cu insuficiență renală și hiperhomocisteinemie ușoară.27
Aceste cazuri ilustrează faptul că ateroscleroza severă (prematură) rezultă adesea dintr-un spectru de cauze. Factorii de risc stabiliți includ hipertensiunea arterială, fumatul și un istoric familial de probleme cardiovasculare. Hiperhomocisteinemia și prezența aPLs trebuie, de asemenea, luate în considerare, deoarece acestea pot fi tratate cu medicamente. Dacă aPLs sunt prezente în mod persistent (teste repetate), trebuie începute cumarinele. O reducere a problemelor cardiovasculare după tratamentul hiperhomocisteinemiei rămâne să fie dovedită (studiile sunt în curs de desfășurare). Între timp, pare înțelept să se prescrie folat și piridoxină pentru toți pacienții cu ateroscleroză manifestă. Concomitența dintre hiperhomocisteinemie și aPLs la pacienții noștri este o constatare interesantă care merită cercetări suplimentare. Rămâne de elucidat dacă aPLs în ateroscleroza severă reprezintă o cauză a bolii și/sau o sechelă a acesteia.
.