Modul de procedură: Cistoscopie flexibilă

Indicații1-5

• Supravegherea afecțiunilor maligne ale vezicii urinare și uretrei

• Evaluarea hematuriei macroscopice/microscopice, a simptomelor de golire, a fistulelor uretrale/vezicale, anomalii congenitale

• Diagnosticarea stenozei uretrei/colului vezicii urinare

• Evaluarea uretrei pentru boala diverticulară (femei)

• Diagnosticarea stentului ureteral îndepărtare

• Evaluare intraoperatorie pentru a facilita ureteroscopia și în urma procedurilor de incontinență sau prolaps

Pregătire preoperatorie

• Echipamente:

  • Cistoscop flexibil, tubulatură de irigare, sursă de lumină și sistem video/cameră (pentru endoscoapele cu fibră optică, medicul își poate plasa ochiul pe ocular și renunța la sistemul video/cameră – aceasta nu este o opțiune în cazul cistoscopului flexibil digital) (Fig. 1-2)

  • Mediu de dizolvare/irrigație: 1 L soluție salină normală (Fig. 3)

  • Jeleu de lidocaină 2 % într-o seringă de unică folosință preumplută pentru instilarea uretrală

  • Lubrifiant chirurgical (Fig. 4)

  • Soluție de povidonă iodată și bureți pentru pregătirea chirurgicală a meatului uretral și, la bărbați, a falusului, iar la femei, a vulvei (Fig. 4)

  • Mănuși sterile (Fig. 4)

  • Prosoape O.R. pentru acoperirea câmpului (Fig. 4)

  • Forne de prindere (dacă se efectuează îndepărtarea stentului)

• Alte considerații:

  • Opțiune: Profilaxie antibiotică (doză unică de TMP-SMX sau fluorochinolonă) la pacienții cu mecanisme naturale de apărare alterate (vârstă înaintată, imunodeficiență etc.) sau la cei cu concentrații bacteriene locale crescute (catetere externalizate, spitalizare recentă etc.).)

  • Pacientul trebuie să își golească vezica urinară înainte de procedură; trebuie recoltată o probă de urină pentru analiză – dacă există bacteriurie, procedura trebuie amânată

• Pacientul este poziționat pe masa de examinare (Fig. 5)

  • Curățați penisul/vulva și în jurul meatului uretral, într-o manieră sterilă

    • Se toarnă soluția de povidonă iodată pe bureți

    • Utilizând câte un burete individual o dată, se curăță zona de trei ori

  • Utilizând O.R. prosoape, acoperiți coapsele, și partea inferioară a abdomenului pacientului

  • În continuare, introduceți jeleu de lidocaină 2% în uretră timp de 5 până la 10 minute înainte de procedura cistoscopică

  • Copriți penisul/vulva pacientului cu un alt O.R. prosop până la începerea procedurii cistoscopice pentru a asigura intimitatea

Posturarea pacientului

• Supin (bărbați și femei) sau în decubit dorsal cu picior de broască (femei)

Etapele chirurgicale3,5

Specifice bărbaților (Fig. 6)

• Lubrifiați porțiunea de îndoire a cistoscopului cu lubrifiant chirurgical

• Inserați vârful distal al cistoscopului în meatul uretral și avansați în timp ce vizualizați uretra pe monitorul video

• După ce treceți de fossa navicularis, lăsați mediul de irigare să curgă

• Cu mâna stângă, țineți penisul și îndreptați-l pentru a crea un unghi de aproape 90° cu peretele abdominal

  • Aceasta va îndrepta uretra și va permite o trecere mai ușoară a cistoscopului până la nivelul sfincterului extern

• Identificați sfincterul uretral extern și rugați pacientul să relaxeze sfincterul (i.e., să încerce să urineze) înainte de a avansa cistoscopul

  • Asistentul poate stoarce punga de irigant în acest moment pentru a asigura un jet mai puternic de irigant pentru a ajuta la trecerea endoscopului prin sfincter

• Identificați verontanul, lobii prostatei, și apoi gâtul vezicii urinare

  • Nu evaluați prostata pentru gradul de obstrucție posibilă în acest moment

• După ce vârful distal a trecut de gâtul vezicii urinare, opriți debitul lichidului de irigare dacă vezica pare a fi distinsă în mod adecvat.

  • Evitați o supradistensiune a vezicii urinare, deoarece aceasta poate provoca disconfort pacientului

• Începeți inspecția vezicii urinare în poziția de la ora 12, care corespunde cu bolta vezicii

  • O bulă de aer care plutește de-a lungul peretelui anterior al vezicii poate ajuta la identificarea poziției de la ora 12

• Îndepărtați cistoscopul suficient pentru a vedea gâtul vezicii, apoi avansați din nou în timp ce începeți inspecția la poziția de la ora 1, luând în considerare întregul arc al vezicii, de la peretele posterior până la gâtul vezicii.

• La nivelul colului vezicii urinare, examinatorul își poate roti încheietura mâinii cu 30 de grade, în sensul acelor de ceasornic, până în poziția de la ora 1 și poate vizualiza cu atenție suprafața anterioară laterală stângă a vezicii urinare până când ajunge la peretele posterior al vezicii urinare. Endoscopul este apoi rotit cu încă 30 de grade și se examinează arcul de la ora 2, în timp ce endoscopul este tras spre gâtul vezicii urinare, iar apoi, prin rotirea încheieturii mâinii cu încă 30 de grade, în sensul acelor de ceasornic, până în poziția de la ora 3, endoscopul avansează de la gâtul vezicii urinare până la peretele posterior al vezicii urinare, în timp ce se examinează acea zonă a peretelui lateral al vezicii urinare.

• Se revine la poziția de la ora 12

• Încheietura mâinii examinatorului este apoi rotită cu 30 de grade în sens invers acelor de ceasornic și se examinează arcul vezicii urinare în poziția de la ora 11, în timp ce endoscopul este retras până la gâtul vezicii urinare. Endoscopul este apoi rotit cu încă 30 de grade în sens invers acelor de ceasornic și se examinează arcul de la ora 10, în timp ce endoscopul este avansat spre peretele posterior al vezicii urinare, iar apoi, prin rotirea încheieturii mâinii cu încă 30 de grade în sens invers acelor de ceasornic până în poziția de la ora 9, endoscopul este avansat de la gâtul vezicii urinare până la retras spre gâtul vezicii urinare, în timp ce se examinează acea zonă a peretelui lateral al vezicii urinare.

• Se revine la poziția de la ora 12

• Se retrage cistoscopul spre gâtul vezicii urinare și se deviază endoscopul în jos, spre ora 6 (de ex, podeaua vezicii urinare)

  • Identificați creasta interureterală la ora 6, urmăriți creasta spre dreapta pentru a vizualiza orificiul ureteral drept, și apoi urmați creasta spre stânga pentru a vizualiza orificiul ureteral stâng, precum și întinderea vezicii urinare între orele 4 și 8

• Întoarceți în poziția de la ora 12

• Avansați cistoscopul și retroflexați complet cistoscopul din această poziție pentru a inspecta gâtul vezicii urinare

  • Încheietura mâinii examinatorului este apoi rotită atât în sensul acelor de ceasornic, cât și în sens invers acelor de ceasornic, cu endoscopul retroflexat pentru a inspecta complet gâtul vezicii urinare și a evalua prezența unui lob median prostatic

• Pentru a finaliza examinarea, îndreptați și retrageți încet cistoscopul cu irigantul care curge

  • Inspectați lobii laterali ai prostatei și evaluați lungimea uretrei prostatice; notați dacă prostata este obstructivă

Specifice femeilor (Fig. 7)

• Lubrifiați porțiunea de îndoire a cistoscopului cu lubrifiant chirurgical

• Puneți asistentul sau asistenta să țină corpul cistoscopului.

• Cu mâna nondominantă depărtați labiile, iar cu cealaltă mână introduceți ușor vârful distal luminat al cistoscopului în meatul uretral și avansați endoscopul în vezica urinară.

• Puneți în funcțiune lichidul de irigare

• Lăsați lichidul de irigare să umple vezica urinară și apoi opriți-l pentru a nu provoca disconfort pacientei

• Repetă procesul de examinare a vezicii urinare așa cum a fost descris pentru pacientul de sex masculin.

• Pentru a finaliza examinarea, îndreptați și retrageți cistoscopul în timp ce inspectați uretra. Dacă există îngrijorare cu privire la un diverticul uretral, se poate introduce un deget în bolta vaginală pentru a masa peretele uretral posterior în timp ce se retrage cistoscopul, atrăgând astfel atenția asupra expulzării oricărui lichid conținut în diverticul și direcționând examinatorul spre deschiderea diverticulului.

N.B.: La un pacient cu antecedente de cancer de vezică urinară, se poate atașa o seringă de 30 cc la endoscop și urina pentru citologie poate fi colectată prin barbotaj, prin instilarea ușoară a lichidului îndreptat spre peretele vezicii urinare și apoi retragerea lichidului irigant; acest lucru se poate face de mai multe ori, după care lichidul din seringă este trimis împreună cu urina eliminată pentru evaluare citologică.

Îngrijiri postoperatorii6

Cistoscopia în cabinet este o procedură bine tolerată și nu necesită îngrijiri speciale postprocedurale. Vezica urinară va fi plină cu lichidul irigant și, prin urmare, pacientul trebuie să urineze după procedură, înainte de a părăsi cabinetul. Pacienții pot prezenta unele simptome urinare iritative tranzitorii; acestea se rezolvă adesea în decurs de 24 până la 48 de ore. În cabinetul nostru, administrăm în mod obișnuit o tabletă de antibiotic la sfârșitul procedurii, de obicei ciprofloxacină 500 mg.

Soluționarea problemelor5

Cistoscopia la un pacient cu o stenoză uretrală nou descoperită este cel mai bine să fie terminată, astfel încât să se poată face o uretrografie formală pentru a delimita clar stenoza în starea sa incipientă. În rare ocazii, dacă îngustarea este minimă, atunci se poate lua în considerare dilatarea uretrei; cu toate acestea, acest lucru poate să nu fie ușor de realizat în cabinet și ar putea necesita o cistoscopie ambulatorie sub sedare intravenoasă. În mod similar, pacienții cu o toleranță scăzută la durere vor avea nevoie de sedare intravenoasă și, prin urmare, vor necesita o cistoscopie într-un centru chirurgical ambulatoriu. În cazul în care analiza preliminară a urinei relevă bacteriurie, cistoscopia trebuie amânată până când pacientului i s-a administrat terapia antibiotică adecvată, iar analiza de urină/urinocultura este în limite normale/sterile. În cele din urmă, dacă pacientul are hematurie macroscopică, se poate lua în considerare plasarea unui cateter Foley cu trei căi și irigarea vezicii urinare până când întoarcerea efluentului este clară, după care se poate efectua cistoscopia flexibilă. Acest lucru va oferi examinatorului o șansă mai bună de a identifica sursa sângerării.

Gânduri suplimentare: Cistoscopia flexibilă oferă urologului posibilitatea de a efectua cistoscopia într-o varietate de condiții și medii. Ca atare, poate fi efectuată într-un pat de spital sau, în cazul pacienților de sex masculin, cu aceștia într-un scaun cu rotile.7

VIDEOURI SUPLIMENTARE

Click aici pentru videoclipuri suplimentare: Examinarea vezicii urinare_Female.mp4; Examinarea vezicii urinare_Male.mp4; Retragerea cistoscopului & Inspecția uretrală_Female.mp4; Învelișul & Prep_Female.mp4; Învelișul & Prep_Male.mp4; Echipament & Pregătirea camerei.mp4; Full Video_Female.mp4; Full Video_Male.mp4; Retragere & Urethral Inspection_Male.mp4

Declarație de dezvăluire a autorului

Nu există interese financiare concurente.

.