În acest studiu, am demonstrat o creștere a mortalității în decurs de un an de la diagnosticarea unei infecții cu MRSA în comunitate. Această mortalitate crescută nu poate fi explicată în totalitate prin condițiile comorbide subiacente, deoarece am ajustat pentru principalii factori de risc de deces. Creșterea de patru ori a mortalității a persistat în mai multe analize de sensibilitate. În plus, am constatat o creștere a riscului de magnitudine similară cu rezultatul combinat al decesului și spitalizării.
Pacienții cu bacteriemie nosocomială cu MRSA au fost raportați ca având un risc de deces de până la zece ori mai mare . Cu toate acestea, aceste infecții extrem de severe nu sunt reprezentative pentru toate infecțiile nosocomiale cu MRSA și, probabil, nu sunt reprezentative pentru infecțiile cu MRSA dobândite în comunitate, dintre care multe nu necesită spitalizare . După cum era de așteptat, rata de deces observată de noi este mult mai mică decât în aceste studii.
În acest studiu observăm o medie de 360 de infecții cu MRSA diagnosticate în comunitate pe an în rândul populației adulte GPRD în timpul perioadei de studiu. Aceasta reprezintă aproximativ 13 cazuri la 100.000 de adulți din populația GPRD, ceea ce este similar cu incidența constatată în alte studii, cum ar fi cel al lui Fridkin et al . Acest lucru este valabil mai ales dacă presupunem că unele infecții cu MRSA sunt diagnosticate în camerele de urgență ale spitalelor și, prin urmare, nu sunt contabilizate în studiul nostru. Fridkin et al au constatat, de asemenea, o proporție semnificativă de infecții cu MRSA asociate în comunitate care apar la pacienții cu vârsta de peste 65 de ani .
În acest studiu am luat în considerare o cohortă mare de pacienți diagnosticați cu infecții cu MRSA în comunitate și un grup mare de pacienți corespondenți fără boală, toți selectați dintr-o bază de date reprezentativă pentru populația din Marea Britanie . Rata de deces în rândul pacienților neafectați de boală este în mare măsură în concordanță pentru această distribuție pe vârste și sexe cu cea observată în statisticile vitale din Marea Britanie . Utilizarea GPRD ne permite să studiem pacienți cu toate nivelurile de gravitate a bolii întâlnite de către medicii de familie, inclusiv pe cei care nu sunt tratați în spitale și, prin urmare, nu fac parte din nicio investigație spitalicească. Modelul studiului (studiu de cohortă cu potrivire de frecvență) a asigurat că distribuția covariatelor cheie (medicină generală, vârstă și timp calendaristic) a fost echilibrată între pacienții cu și fără MRSA la momentul inițial. Prin potrivirea în funcție de practica generală, am potrivit indirect factorii nemăsurați, cum ar fi statutul socio-economic, zona de reședință și îngrijirea la domiciliu, care sunt de obicei comuni pentru populația de pacienți a unei anumite practici generale. Acești factori demografici s-au dovedit a fi importanți în epidemiologia MRSA . Prin potrivirea în funcție de practică, controlăm natura potențial confuză a acestor variabile.
Există totuși unele limitări ale studiului nostru. În special, nu am putut distinge locul sau gravitatea infecțiilor individuale cu MRSA. Deoarece nu am putut examina antibioticele administrate în spital, nu a fost fezabil să folosim tratamentul post-diagnostic fie pentru a separa locul infecției, fie sursa infecției, deoarece se recomandă un tratament diferit pentru MRSA dobândit în comunitate . Cu toate acestea, mortalitatea observată de noi în cazul infecțiilor cu MRSA diagnosticate de medicii generaliști în comunitate exclude faptul că acestea sunt infecțiile extrem de severe întâlnite în spitale . Pe de altă parte, aceste rezultate implică faptul că persoanele diagnosticate cu MRSA în GPRD nu sunt în cea mai mare parte purtători asimptomatici, ci includ infecții semnificative din punct de vedere clinic: o concluzie susținută de alte lucrări din GPRD privind infecțiile cu MRSA . Mai mult decât atât, credem cu tărie că, în prezent, medicii generaliști din Marea Britanie nu fac un screening de rutină și, prin urmare, nu diagnostichează MRSA la indivizii asimptomatici din comunitate.
Nu am putut exclude posibilitatea ca unele infecții cu MRSA să fi fost dobândite în spitale și nu în comunitate, deoarece nu am avut informații privind transmiterea potențială în urma vizitelor sau a muncii în spitale. Nu am putut să analizăm răspândirea MRSA din contacte apropiate sau grupuri la locul de muncă sau în școli . Prin urmare, descriem aici prognosticul infecțiilor cu MRSA depistate de către medicii generaliști, dar nu putem demonstra că aceste infecții au apărut în mod independent în comunitate. Cu toate acestea, rata ridicată a mortalității subliniază importanța controlului acestora. Pentru a contribui la realizarea acestui obiectiv, am propus recent utilizarea adecvată a antibioticelor .
Mortalitatea crescută observată pentru infecțiile cu MRSA poate fi rezultatul unei stări de sănătate care predispune la infecțiile cu MRSA sau al unei confuzii reziduale cauzate de această stare de sănătate. Fragilitatea și reședința într-un azil de bătrâni sunt exemple de potențiali factori de confuzie pe care nu am putut să îi ajustăm în acest studiu. În cazul în care mortalitatea asociată cu MRSA este o manifestare a susceptibilității subiacente la infecții, atunci utilizarea anterioară a antibioticelor ar putea servi ca o estimare a gradului de distorsiune în studiul nostru. Utilizarea anterioară a antibioticelor nu ar trebui să fie asociată cu rezultate îndepărtate, dar va arăta pacienții care au un istoric de infecții. Deși am constatat o mică creștere a mortalității prezisă de prescripțiile de antibiotice administrate în anul anterior intrării în cohortă, aceasta a fost mult prea mică pentru a fi un factor de confuzie major al creșterii observate a mortalității. Prin urmare, un anumit grad de susceptibilitate la infecții poate explica o mică parte din rata crescută a mortalității. Cu toate acestea, din cauza dimensiunii mici a acestui efect, putem deduce că riscul de deces în acest studiu nu este în principal un marker al unei susceptibilități subiacente la infecții.
Nu am raportat efectul terapiei cu antibiotice asupra mortalității după diagnosticarea MRSA din trei motive. Unu, GPRD nu raportează expunerile la medicamente în timpul spitalizării. Acest lucru ar duce la clasificarea eronată a celor mai grave cazuri de infecție cu MRSA ca neexpuse. Acest lucru ar putea duce la un efect fals protector al utilizării antibioticelor dacă ar fi înregistrat doar în rândul celor mai sănătoși pacienți. Doi, utilizarea antibioticelor ar fi un regim de tratament dinamic și ar fi necesare metode statistice mai avansate pentru a obține o estimare validă . Trei, sistemul de înregistrare GPRD nu ne permite să determinăm dacă o prescripție de antibiotice este dată pentru infecția inițială sau pentru o a doua infecție care s-a dezvoltat independent.
În timp ce lucrările anterioare în această bază de date au arătat diferențe între clasele de antibiotice și dezvoltarea MRSA diagnosticat în comunitate , noi nu am observat nicio legătură puternică între clasa de antibiotice și prognostic. Prin urmare, am luat în considerare antibioticele doar ca o singură clasă de medicamente pentru această analiză, deoarece principalul motiv pentru includerea antibioticelor ca și covariantă a fost acela de a controla posibilele diferențe de susceptibilitate la infecții între pacienții cu și fără MRSA.
Utilizarea largă a analizei de sensibilitate este un punct forte cheie al studiului nostru. Rezultatele acestor analize indică faptul că creșterea mortalității după un diagnostic de MRSA este robustă la modificări ale ipotezelor. Utilizarea codului READ 4JP..00 pentru infecția cu MRSA a fost discutată anterior, iar pacienții cu acest cod au fost mai asemănători din punct de vedere al caracteristicilor cu infecțiile postoperatorii ale plăgilor cu MRSA decât cu cele ale purtătorilor. Rata foarte ridicată a mortalității observată la pacienții cu MRSA în studiul de față, independent de starea de sănătate de bază, este, de asemenea, foarte sugestivă pentru infecții și nu pentru statutul de purtător. Cu toate acestea, statutul de purtător poate fi asociat cu o rată mai mică de mortalitate și de spitalizare în comparație cu infecțiile relevante din punct de vedere clinic. Astfel, includerea acestui cod ar fi putut duce la o subestimare a impactului unui diagnostic de MRSA în comunitate asupra spitalizării și mortalității.
Cea mai mare sursă rămasă de posibilă părtinire în acest studiu este posibilitatea de confuzie nemăsurată sau, mai probabil, de confuzie reziduală. În timp ce abordările non-parametrice ar putea fi utilizate pentru a reduce confuzia reziduală în acest studiu, este puțin probabil ca acestea să explice efectele de dimensiunea pe care o observăm . Nu este probabil ca efecte atât de mari să poată fi explicate prin altceva decât prin mulți factori de confuzie extrem de puternici, pe baza estimărilor efectului de confuzie. Am evitat, de asemenea, să introducem distorsiuni cauzate fie de alocarea greșită a timpului persoanei, fie de ajustarea pentru variabilele aflate potențial în calea cauzală dintre infecția cu MRSA și mortalitate, prin definirea factorilor de confuzie folosind doar caracteristicile de bază ale subiecților. Ajustarea pentru factori (cum ar fi infecțiile secundare) care apar după diagnosticarea infecției cu MRSA ar putea duce la o supraajustare și ar putea denatura estimările spre valoarea nulă.
.