Noi ghiduri1 privind legătura dintre psoriazis și afecțiunile hepatice evidențiază importanța monitorizării noninvazive și a abordării afecțiunilor hepatice în rândul pacienților dermatologi.2 Emise în comun de către Academia Americană de Dermatologie (AAD) și Fundația Națională de Psoriazis (NPF), aceste ghiduri1 se concentrează asupra impactului potențial asupra sănătății ficatului din cauza medicamentelor prescrise în mod obișnuit pentru psoriazis, o boală de piele care afectează aproximativ 2% din populația lumii.3 În special, metotrexatul, un agent imunosupresor, a fost asociat cu leziuni hepatice cronice (adică inflamație și depunere de grăsime), fibroză progresivă (formarea de cicatrici hepatice) și potențialul de a evolua spre ciroză (leziuni hepatice avansate) și hipertensiune portală, dacă nu este controlat.4
Acest nou ghid este o alertă importantă pentru dermatologi, deoarece aceștia abordează epidemia tot mai mare de boli hepatice. Dermatologii ar trebui să fie conștienți de faptul că (1) boala ficatului gras non-alcoolic (NAFLD), acumularea de grăsime în ficat la persoanele care consumă puțin sau deloc alcool, apare la aproximativ 47% dintre pacienții cu psoriazis; și (2) forma mai progresivă a bolii, steatohepatita non-alcoolică (NASH), este întâlnită la aproximativ unul din cinci pacienți care trăiesc cu psoriazis.5
Lăsată netratată, în timp, boala hepatică poate duce la un stadiu mai grav numit ciroză, o cicatrizare avansată a ficatului care poate duce la insuficiență hepatică (și motivul numărul unu pentru transplantul de ficat), boală hepatică în stadiu terminal sau cancer hepatic din cauza cirozei.
Legitimările suplimentare ale AAD-NPF care se concentrează pe managementul și tratamentul psoriazisului cu luarea în considerare a comorbidităților recomandă ca pacienții cu psoriazis să fie educați cu privire la sindromul metabolic și la complicațiile sale, care includ boala ficatului gras, iar dermatologii ar trebui să fie conștienți de rolul pe care îl pot juca în îmbunătățirea calității vieții pacienților prin depistarea înainte de tratament și monitorizarea în timpul tratamentului pentru boala hepatică.6 Provocarea constă în faptul că boala hepatică este adesea asimptomatică și, având în vedere potențialul impact negativ al metotrexatului, precum și necesitatea de a studia în continuare relația dintre boala hepatică și psoriazis, este necesar să se identifice prezența bolii hepatice subiacente.
Psoriazisul și sănătatea ficatului
Legitimările1,6 se adaugă la dovezile din ce în ce mai numeroase conform cărora evaluările directe ale sănătății ficatului cu un instrument rapid, fiabil și neinvaziv pot servi ca parte esențială a managementului general al sănătății. În timp ce ghidurile anterioare recomandau o biopsie hepatică de bază, metode mai noi devin mai eficiente. Elastografia tranzitorie controlată prin vibrații, de exemplu, este un test neinvaziv efectuat la punctul de îngrijire în cabinetul medicului care ajută la evaluarea sănătății ficatului, determinând în același timp cantitatea de fibroză hepatică. Acest instrument ar putea juca un rol în identificarea și monitorizarea sănătății ficatului la persoanele care urmează un tratament pe termen lung cu metotrexat, precum și la cele care prezintă un risc de boli hepatice din alte motive.
Pentru pacienții cu psoriazis care pot fi expuși riscului de boală hepatică, fie pentru că îndeplinesc profilul de risc discutat mai jos, fie pentru că au luat metotrexat pentru perioade îndelungate, este în interesul lor să își monitorizeze sănătatea ficatului. Ghidurile AAD-NPF recomandă monitorizarea regulată de laborator, inclusiv testele funcției hepatice și hemograma completă, să fie efectuate înainte de inițierea tratamentului cu metotrexat și, ulterior, la fiecare 3 până la 6 luni.1 În plus, ghidurile oferă doi algoritmi detaliați pentru depistarea hepatotoxicității metotrexatului pe baza factorilor de risc ai pacientului; rezultatele anormale trebuie urmărite prin repetarea testelor după 2 până la 4 săptămâni, iar anomaliile persistente trebuie trimise la un gastroenterolog cu luarea în considerare a terapiilor alternative.1
Factori de risc pentru boala hepatică
NAFLD și NASH au fost legate de obezitate și asociate cu sindromul metabolic ca fiind cea mai frecventă cauză.7 Deși copiii și adulții tineri pot face boala ficatului gras, aceasta este mai frecventă la adulții de vârstă mijlocie. Factorii de risc suplimentari includ obezitatea, diabetul sau prediabetul, hiperlipidemia și hipertensiunea arterială. Toți acești factori de risc sunt comorbidități comune ale psoriazisului.6
În mod obișnuit, boala ficatului gras nu are simptome. Primul indiciu poate apărea la analizele de rutină ale sângelui hepatic, iar dacă sunt detectate anomalii, acestea ar trebui să conducă la investigații suplimentare. Studiile imagistice, cum ar fi o ecografie obișnuită, ar putea arăta că ficatul poate avea depozite de grăsime; alte tipuri de imagistică, inclusiv elastografia cu unde de forfecare sau scanările elastografice prin rezonanță magnetică, pot ajuta la diagnosticarea bolii și la identificarea cantității de țesut cicatricial prezent în ficat. Cu toate acestea, singura modalitate de a fi siguri că boala ficatului gras este singura cauză a leziunilor hepatice este de a exclude alte cauze potențiale prin întocmirea atentă a istoricului și efectuarea continuă a analizelor de sânge pentru boli hepatice. O biopsie hepatică ar putea fi justificată în aceste cazuri, deși scanările neinvazive au dus la o scădere a biopsiilor hepatice de-a lungul anilor, deoarece tehnologia s-a îmbunătățit foarte mult. În cazul în care analizele de sânge ale unui pacient sunt ridicate și se suspectează o boală hepatică, un gastroenterolog sau un hepatolog ar trebui să ajute la determinarea următorilor pași în planul de tratament al pacientului, acordând o atenție de specialitate prevenirii deteriorării ulterioare a ficatului.
Abordarea obezității
Psoriazisul este frecvent asociat cu diverse afecțiuni comorbide, în special obezitatea și sindromul metabolic.1,6 Obezitatea este o boală complexă care implică o cantitate excesivă de grăsime corporală care crește riscul de boli de inimă, diabet, hipertensiune arterială și anumite tipuri de cancer, și a fost asociată cu NAFLD. Având în vedere prevalența sa copleșitoare, unul din șase adulți din SUA, obezitatea este acum recunoscută ca o boală cronică de mai multe organizații, inclusiv de Asociația Medicală Americană.
Într-un studiu, 70% dintre pacienții cu psoriazis au fost identificați ca având sindrom metabolic.8 Dintre cei 250 de pacienți incluși, 48% dintre aceștia aveau obezitate abdominală, 96% aveau dislipidemie, 52,8% aveau hiperglicemie, 53,6% aveau hipertensiune arterială și 44% aveau niveluri ridicate de alanin aminotransferază. Aproape jumătate (n=113, 45,2%) aveau NAFLD.
Acest același studiu a constatat că pacienții cu psoriazis și NAFLD aveau tendința de a fi mai tineri, de sex masculin și de a avea un indice de masă corporală (IMC) mai ridicat. Pacienții cu psoriazis și NAFLD aveau, de asemenea, un indice de suprafață și severitate a psoriazisului mai mare decât pacienții fără NAFLD (P<.0001).8 Un alt studiu realizat de Roberts et al5 a constatat că NAFLD era foarte răspândită, apărând la 47% dintre pacienții cu psoriazis, iar NASH a fost confirmată prin biopsie la 22% dintre pacienții studiului.
Tratarea bolilor hepatice
Cele mai multe boli hepatice pot fi prevenite și, dacă sunt depistate suficient de devreme, sunt reversibile. Medicii pot solicita un test de sânge pentru a căuta proteine hepatice eliberate după ce o celulă hepatică moare, ceea ce poate sugera o inflamație. Enzimele hepatice crescute singure nu se corelează cu NASH. Mai mult, limitele superioare ale limitelor de normalitate pentru testarea funcției hepatice de către marile laboratoare pot fi cu 50% mai mari decât cele recomandate de Societatea Americană de Gastroenterologie.9
Cea mai importantă parte a tratamentului pentru NAFLD/NASH este pierderea în greutate. O pierdere de 3% până la 5% din greutatea corporală poate reduce cantitatea de grăsime de pe ficat, iar o pierdere de 7% se crede că reduce inflamația.10 Pacienții ar trebui să fie consiliați cu privire la o pierdere în greutate graduală și durabilă, deoarece postul și pierderea extremă în greutate pot agrava NAFLD.
Un articol din 2018 publicat în Obesity a constatat că din cei 70% dintre pacienții care au vorbit cu furnizorii de asistență medicală despre greutatea lor, doar 55% au primit un diagnostic formal pentru obezitate și doar 24% au fost îndrumați către îngrijire de urmărire a pierderii în greutate.11 Acest lucru subliniază și mai mult necesitatea ca medicii să diagnosticheze obezitatea și să discute soluțiile de pierdere în greutate cu pacienții lor, adoptând o abordare atentă a comunicării dintre pacient și medic care să ia în considerare cunoștințele de sănătate ale pacientului în ceea ce privește dieta și exercițiile fizice.
Este bine cunoscut faptul că activitatea fizică ușoară până la moderată poate îmbunătăți starea generală de sănătate. Cercetări recente notează că acest lucru poate include reducerea grăsimii hepatice prin îmbunătățirea rezistenței periferice la insulină, creșterea oxidării acizilor grași, scăderea sintezei acizilor grași și reducerea leziunilor mitocondriale și hepatocelulare.12
Dieta este, de asemenea, un factor major în reducerea IMC și îmbunătățirea stării generale de sănătate, iar efectele sale asupra bolii ficatului gras au fost studiate pe scară largă. Ford et al13 au recomandat insistent ca pacienții supraponderali sau obezi cu psoriazis să urmeze o dietă hipocalorică pentru reducerea greutății alimentare. Un alt studiu din 2018 a examinat relația dintre dieta mediteraneană antiinflamatoare și severitatea psoriazisului, găsind dovezi că dieta mediteraneană, care a fost asociată cu îmbunătățirea bolii hepatice nervoase14 , poate fi corelată cu o severitate mai ușoară a bolii.15 Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua cele mai bune recomandări dietetice pentru pacienții cu psoriazis și boală hepatică nervoasă nervoasă.
Concluzie
Dermatologii pot juca un rol important în îmbunătățirea sănătății generale a pacienților lor cu psoriazis. Monitorizarea atentă a funcției hepatice, prin teste de rutină și examene hepatice neinvazive, poate ajuta la determinarea unui curs sigur al terapiei pentru pacienți, poate încuraja sănătatea ficatului și poate avea un impact asupra alegerilor stilului de viață.
Dr. Rahimi este hepatolog de transplant la Baylor University Medical Center din Dallas, TX, și profesor asistent în cadrul departamentului de medicină de la Texas A&M Health Science Center, College of Medicine, în Bryan, TX, și practică la Liver Consultants of Texas din Dallas.
Dezvăluiri: Autorul nu raportează nicio relație financiară relevantă.
1. Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Orientări comune ale Academiei Americane de Dermatologie și ale Fundației Naționale de Psoriazis privind îngrijirea pentru managementul psoriazisului cu terapii nonbiologice sistemice. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.044
2. Eskridge W. Psoriazisul și ficatul gras sunt companioni frecvenți – dacă aveți psoriazis luați în considerare dieta NAFLD. Fatty Liver Foundation (Fundația pentru ficat gras). 25 aprilie 2017. Accesat la 24 septembrie 2020. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
3. Statistici privind psoriazisul. Fundația Națională de Psoriazis. Accesat la 24 septembrie 2020. https://www.psoriasis.org/psoriasis-statistics/
4. LiverTox: Informații clinice și de cercetare privind leziunile hepatice induse de medicamente . Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și Renale. 19 februarie 2020. Accesat la 24 septembrie 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548219/
5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. Prevalența NAFLD și NASH în rândul pacienților cu psoriazis într-o clinică de dermatologie și reumatologie de îngrijire terțiară. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
6. Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-1113. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.058
7. Sarwar R, Pierce N, Koppe S. Obezitatea și boala hepatică grasă non-alcoolică: perspective actuale. Diabet Metab Syndr Obes. 2018;11:11:553-542. doi:10.2147/DMSO.S146339
8. Narayanasamy K, Sanmarkan AD, Rajendran K, Annasamy C, Ramalingam S. Relationship between psoriasis and non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterol Rev. 2016;11(4):263-289. doi:10.5114/pg.2015.53376
9. Fracanzai AL, Valenti L, Bugianesi E, et al. Risk of severe liver disease in nonalcoholic fatty liver disease with normal aminotransferase levels: a role for insulin resistance and diabetes. Hepatologie. 2008;48(3):792-798. doi:10.1002/hep.22429
10. Tratamentul NASH. American Liver Foundation. Accesat la 24 septembrie 2020. https://liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/nonalcoholic-steatohepatitis-information-center/nash-treatment/
11. Kaplan LM, Golden A, Jinnett K, et al. Percepția barierelor în calea unei îngrijiri eficiente a obezității: rezultate din Studiul național ACTION. Obezitate. 2018;26(1):61-69. doi:10.1002/oby.22054
12. van der Windt D, Sud V, Zhang H, Tsung A, Huang H. Efectele exercițiilor fizice asupra bolii ficatului gras. Gene Expr. 2018;18(2):89-101.
13. Ford AR, Siegel M, Bagel J, et al. Recomandări dietetice pentru adulții cu psoriazis sau artrită psoriazică din partea consiliului medical al Fundației Naționale de Psoriazis: o revizuire sistematică. JAMA Dermatol. 2018;154(8):934-950. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412
14. Anania C, Perla FM, Olivero F, Pacifico L, Chiesa C. Dieta mediteraneană și boala hepatică grasă non-alcoolică. World J Gastroenterol. 2018;24(19):2083-2094. doi:10.3748/wjg.v24.i19.2083
15. Phan C, Touvier M, Kesse-Guyot E, et al. Asocierea dintre profilul dietetic antiinflamator mediteranean și severitatea psoriazisului. JAMA Dermatol. 2019;154(9):1017-1024. doi:10.1001/jamadermatol.2018.2127